Пациенты часто задают в Интернете вопросы об аутоиммунном гепатите. В Китае медленный гепатит В является наиболее распространенным заболеванием, вызывающим хроническое поражение печени, но в последние годы частота аутоиммунных заболеваний печени растет, и аутоиммунные заболевания печени обычно делятся на три типа: аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ), в дополнение к тем, которые вызваны вышеуказанными заболеваниями. Существуют также синдромы с перекрывающимися вариантами, вызванные наложением и вариациями нескольких из этих заболеваний. Ниже приводится краткое описание распространенного АИЗ, чтобы пациенты с подозрением или подтвержденным АИЗ могли иметь предварительное представление о возникновении, развитии, лечении и прогнозе заболевания и могли лучше сотрудничать с соответствующими исследованиями и лечением для достижения лучших результатов. I. Обзор: Вальденстрем впервые выделил особый тип хронического гепатита в 1950 году, преимущественно у женщин, с желтухой, заметным повышением гаммаглобулина и аменореей, который часто прогрессирует до цирроза на поздних стадиях. Позже Макки назвал это заболевание «люпоидным гепатитом» из-за определенного сходства клинических проявлений и аутоантител с SLE. В 1992 году на Международной конференции по аутоиммунным заболеваниям печени и аутоиммунному хроническому активному гепатиту это заболевание было названо «аутоиммунным гепатитом». В 1992 году на международной конференции аутоиммунный гепатит (АИГ) и аутоиммунный хронический активный гепатит были названы «аутоиммунным гепатитом» и снято ограничение на продолжительность заболевания свыше 6 месяцев. Определение: Заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперглобулинемией, множественными аутоантителами и хроническим некротизирующим воспалением печени. Основными патологическими изменениями являются обломочный некроз вокруг печеночных долек, а также мостовидный некроз с выраженной инфильтрацией лимфоцитами, моноцитами и плазматическими клетками. Эпидемиология: Распространенность АИЗ колеблется от 0,1 до 1,2 на 100 000 населения в Западной Европе и Северной Америке. В Японии распространенность составляет около 0,015-0,08 на 100 000 населения. О заболевании в Китае не сообщалось. Этиология неясна, существует несколько теорий: аутоиммунные нарушения (CTL, ADCC), генетические факторы (HLA-DR3, HLA-DR4), вирусные инфекции (теория молекулярной мимикрии), лекарственные факторы, пищевые добавки Высокое потребление упакованных или обработанных чипсов, картофеля фри, кукурузных и пшеничных закусок, различных безалкогольных напитков и т.д. IV. Типология: обычно не тип III V. Распространенные аутоантитела Антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладким мышцам (SMA), антитела к микросомам печени и почек-1 (LKM-1 антитело), антитела к микросомам печени и почек-1 (LKM-1 антитело), антитела к микросомам печени и почек-1 (LKM-1 антитело), антитела к микросомам печени и почек-1 (LKM-1 антитело), антитела к микросомам печени и почек-1 (LKM-1 антитело). антитела к цитозольному белку печени типа 1 (LC-1 антитело), антинейтрофильные цитоплазматические (anti-neutrophil cytoplasmic), антиавтоантитела к печеночно-панкреатическим Антитела против растворимого антигена печени (SLA) и антитела против человеческого рецептора асиагликопротеина (ASGPR антитела) характерны для хронического заболевания. Патологические изменения: типичны для хронического активного гепатита, с выраженной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками в зоне конфлюэнции (интерфейсный гепатит), с небольшим количеством эозинофилов и нейтрофилов. Он обычно проявляется в виде обломочного некроза (ОН), мостовидного некроза (прилегающий ОН) и панацинарного некроза или в тяжелых случаях слияния прилегающего панацинарного некроза в субмассивный и массивный некроз (субмассивный, массивный некроз). Стеатоз встречается реже. Переход от высокоактивных поражений к циррозу часто происходит через 2 года после начала заболевания. В конечном итоге он переходит в крупноузловой цирроз. Клинические проявления 1. Начало и течение: Заболевание часто имеет хроническое и затяжное течение. У большинства пациентов начало заболевания медленное, и по мере прогрессирования болезни на поздних стадиях могут развиться цирроз и портальная гипертензия. В начале заболевания нет специфических симптомов, и его легко ошибочно диагностировать как другие заболевания. У некоторых пациентов может быть острое начало, причем примерно у 25% пациентов начало похоже на начало острого вирусного гепатита. Заболевание чаще всего встречается у подростков, причем около 50% пациентов — в возрасте от 10 до 20 лет. У некоторых пациентов заболевание развивается у женщин в менопаузе. Основные симптомы и признаки схожи с симптомами и признаками хронического гепатита: общие симптомы — усталость, потеря аппетита, тошнота, отвращение к жирной пище и вздутие живота. Иногда может наблюдаться низкая температура, боль в верхней части живота или в области печени. Нерегулярные менструации или аменорея чаще встречаются у женщин. Желтуха чаще всего бывает легкой или умеренной, реже встречается глубокая желтуха. Примерно у 20% пациентов желтуха может отсутствовать. Она может сопровождаться увеличением печени и селезенки, паукообразным невусом и печеночными ладонями. При прогрессировании цирроза могут также наблюдаться асцит и отеки нижних конечностей. Внепеченочные проявления: боль в суставах: симметричная, блуждающая, рецидивирующая, без деформации суставов; поражения кожи: сыпь, подкожные геморрагические пятна или петехии, капиллярит; гематологические изменения: легкая анемия, лейкопения и тромбоцитопения, редко гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса, редко с эозинофилией; поражения грудной клетки: плеврит, ателектаз, интерстициальный фиброз или фиброзный альвеолит. легочная артериовенозная фистула, легочная гипертензия; поражения почек: гломерулонефрит, почечный тубулярный ацидоз. Эндокринные нарушения: синдром Кушинга, тиреоидит Хашимото, муцинозный отек, гипертиреоз, сахарный диабет, увеличение молочных желез у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин. У некоторых пациентов может быть язвенный колит. Лабораторные тесты: функциональные тесты печени: сывороточный билирубин часто слабо или умеренно повышен, с повышенными сывороточными трансаминазами преимущественно, γ-глутамил транспептидаза (GGT) и щелочная фосфатаза (ALP) также повышены. γ-глобулин значительно повышен, что является одной из характеристик AIH. Иммунологическая серология: в сыворотке крови пациентов с АИЗ могут определяться различные аутоантитела, что является характерным клиническим проявлением заболевания и главным основанием для постановки диагноза. 5. В целом, можно выделить следующие особенности: большинство пациентов — женщины. Начало заболевания у большинства пациентов медленное и коварное. Уровень гамма-глобулинов в сыворотке крови значительно повышен, причем преобладают IgG. Сывороточные трансаминазы повышены слабо или умеренно. Сывороточные аутоантитела, такие как ANA, SMA, LKM и SLA/LP, могут быть обнаружены в высоких титрах. Маркеры вирусного гепатита отрицательны. Гистопатологическое исследование печени показывает гистологические изменения печени замедленного действия, такие как обломочный некроз в конфлюентной зоне или мостовидный некроз между центральной и конфлюентной зонами долек, с выраженной лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией. Повреждение желчных протоков отсутствует. Исключение других причин заболевания печени, таких как вирусный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, лекарственное поражение печени, гепатомегалия (болезнь Вильсона), алкогольная болезнь печени, другие аутоиммунные заболевания и др. Не злоупотреблять алкоголем и не применять в последнее время гепатотоксичные препараты. Эффективность лечения адренокортикостероидами или иммуносупрессивными препаратами VIII. Лечение Целью лечения является быстрое облегчение состояния пациента и поддержание устойчивой ремиссии. 1. общее лечение: соответствующее ограничение физической активности и отдых. Избегайте алкоголя. Диета с низким содержанием жира, высоким содержанием белка и витаминов. Избегайте применения лекарств, повреждающих печень. 2. Лекарственная терапия: 2.1 Адренокортикотропный гормон: обычно используемый препарат — преднизон или преднизолон. У большинства пациентов, получающих лечение адренокортикостероидами, отмечается различная степень улучшения патологической гистологии печени, в дополнение к уменьшению клинических симптомов и улучшению лабораторных показателей функции печени, хотя последующие наблюдения большинства ученых не показали значительного снижения вероятности развития цирроза. Обычная доза составляет 40-60 мг перорального преднизона или преднизолона в день в течение длительного периода времени. Доза может быть снижена, когда клинические симптомы и биохимические показатели функции печени улучшатся, и болезнь перейдет в стадию ремиссии, но снижение должно быть медленным; преждевременное снижение или прекращение приема препарата может легко привести к повторному обострению или рецидиву. Если лечение только адренокортикостероидами не приводит к ремиссии, можно рассмотреть возможность комбинированной терапии с иммуносупрессивными средствами, такими как азатиоприн. Преднизолон является лучшим выбором адренокортикостероида, поскольку пероральный преднизон должен преобразовываться в преднизолон в печени, прежде чем он сможет оказать терапевтический эффект, и это преобразование может быть нарушено у пациентов с нарушенной функцией печени. Побочные эффекты адренокортикотропных гормонов включают «лицо полной луны», акне, гирсутизм, остеопороз, увеличение веса, повышение артериального давления, развитие диабета и восприимчивость к вторичным инфекциям. 2.2 Азатиоприн: Эффективность одного только азатиоприна в лечении АИЗ низкая. Обычно его добавляют к комбинированной терапии азатиоприном после терапии адренокортикотропными гормонами из-за неудовлетворительной эффективности, побочных эффектов адренокортикотропного гормона или потому, что болезнь перешла в стадию ремиссии после терапии адренокортикотропными гормонами. Обычная доза составляет 30-40 мг преднизолона и 75-100 мг азатиоприна в день. Побочные эффекты азатиоприна заключаются в основном в ингибировании пролиферации костного мозга, что необходимо учитывать при высоких дозах и длительных курсах лечения и следить за изменениями в крови. Кроме того, могут возникать такие побочные эффекты, как язвы слизистой оболочки, тошнота, потеря аппетита и выпадение волос. 2.3 Другие препараты, защищающие печень: например, препараты глицирретиновой кислоты, препараты гидрастиса, различные растительные препараты с защитным действием на печень, урсодезоксихолевая кислота и т.д. 3.1 Монотерапия: дети, молодые женщины, беременные или планирующие беременность; пациенты со злокачественными опухолями; пациенты с выраженной лейкопенией; пациенты с непереносимостью азатиоприна (например, дефицит азатиоприн-метилтрансферазы) 3.2 Комбинированная терапия: взрослые с АИЗ и отсутствием противопоказаний к азатиоприну, например, лейкопении, лекарственной желчности; женщины в постменопаузе, с ожирением, эмоционально неустойчивые; диабетики, с нестабильной гиперхолестеринемией и др. Постменопаузальные женщины, ожирение, нестабильность; диабет, нестабильная гипертония, остеопороз, акне и т.д. Монотерапия Комбинированная терапия Неделя 1 Преднизон 60 мг/д Преднизон 30 мг/д, азатиоприн 50 мг/д Неделя 2 Преднизон 40 мг/д Преднизон 20 мг/д, азатиоприн 50 мг/д Неделя 3 Преднизон 30 мг/д Преднизон 15 мг/д, азатиоприн 50 мг/д Неделя 4 Преднизон 30 мг/д Преднизон 15 мг/д, азатиоприн 50 мг/д Поддерживающая терапия Преднизон 20 мг/д Преднизон 10 мг/д, азатиоприн 50 мг/д 3.3 Критерии оценки эффективности иммуносупрессии: Полная ремиссия ① Значительное улучшение или полное исчезновение симптомов. (ii) Улучшение функции печени. (iii) Биопсия печени возвращается к норме или показывает минимальную активность поражения. Частичная ремиссия Лечение не приводит к нормализации функции печени к 12 месяцам, или функция печени возвращается к норме, но гистология печени все еще показывает персистирующее воспаление. Неэффективность Независимо от улучшения симптомов, неэффективным считается одно из следующих состояний: (i) отсутствие дальнейшего улучшения к 6 месяцам лечения. (ii) отсутствие значительного улучшения при биопсии печени до или после лечения. Безуспешность лечения Даже если показатели активности заболевания улучшились, симптомы ухудшились, а состояние ухудшилось. Рецидив После полной ремиссии после лечения уровень АЛТ/АСТ снова повышается до верхней границы нормы более чем в два раза, а биопсия печени показывает возобновление активности заболевания. IX. Трансплантация печени Трансплантация печени может быть рассмотрена для пациентов, которые не смогли ответить на лекарственную терапию и чье заболевание достигло продвинутой стадии. После трансплантации печени АИЗ может рецидивировать, поэтому необходимо продолжать иммуносупрессивную терапию, чтобы снизить частоту рецидивов АИЗ. Не существует четкой связи между сохраняющимися положительными аутоантителами и рецидивами АИЗ. Пациенты с рецидивом после прекращения приема препарата все еще могут возобновить начатую схему индукции, и полная ремиссия обычно может быть вызвана снова. Учитывая высокую частоту побочных реакций на иммуносупрессию у пациентов с множественными рецидивами, после достижения ремиссии после индукционной терапии (исчезновение клинических симптомов и возвращение уровня АЛТ/АСТ к верхнему пределу нормы менее чем в два раза), для поддержания ремиссии необходимо длительное время проводить поддерживающую терапию с низкой дозой иммуносупрессии. Известно, что реакция пациентов с АИЗ на иммуносупрессивную терапию связана с их генетическим фоном: у HLA-DR3-позитивных пациентов реже наблюдаются полные ремиссии, а у негативных — рецидивы. Прогноз Прогноз аутоиммунного гепатита связан с выраженностью воспалительной активности и генетическим качеством хозяина, при этом у пациентов с тяжелой формой заболевания 10-летняя смертность без лечения составляет 90%. При соответствующей иммуносупрессивной терапии примерно у 60% пациентов с высокоактивным аутоиммунным хроническим заболеванием печени болезнь затихает в течение 3 лет, а средняя выживаемость в течение 5 лет составляет 90%.