Аутоиммунный гепатит — это аутоиммунное заболевание, основным проявлением которого является поражение паренхимы печени. Он чаще встречается у женщин и имеет разнообразные клинические проявления, включая стойкое повышение уровня печеночных ферментов, повышение глобулярных яиц и множественные аутоантитела. Патология характеризуется хроническим активным гепатитом с некрозом лимфоцитарных обломков в зоне конфлюэнции. Дифференциальный диагноз часто основывается на сочетании клинических симптомов, аутоантител и патологии при аспирации печени. Аутоиммунный гепатит (АИГ), а также первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ) и аутоиммунный холангит (АИК) в совокупности называют аутоиммунным заболеванием печени, а когда аутоиммунный гепатит сочетается с первичным билиарным циррозом или первичным склерозирующим холангитом, его называют синдромом перекрытия. Аутоиммунный гепатит также часто ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, сухой синдром, язвенный колит, тиреоидит и склеродермия. I Эпидемиология АИЗ встречается во всем мире, но наиболее распространен в кавказских (белых) популяциях, с наибольшей заболеваемостью, особенно у британцев, ирландцев и скандинавских народов и их мигрантов в Северную Европу, с ежегодной заболеваемостью от 0,1 до 1,2 на 100 000 и распространенностью 20 на 100 000. В Азии распространенность АИЗ среди желтого населения низкая: 0,015-0,08 на 100 000 в год в Японии и низкая в Таиланде. Сообщалось, что АИЗ редко встречается в материковом Китае, Тайване, Гонконге и Макао. Нишиока исследовал распространенность АИЗ в 13 странах и регионах, которая ниже, чем распространенность ПБЦ. О распространенности АИЗ в материковом Китае не сообщалось, что, вероятно, связано с неполным пониманием и диагностикой этого заболевания. Обзор количества и качества сообщений и описаний АИЗ в отечественной литературе и учебниках показывает, что существует значительный разрыв по сравнению с передовыми западными странами, что должно привлечь внимание и озабоченность гепатологов, гастроэнтерологов, инфекционистов, педиатров и терапевтов. Клинические проявления Аутоиммунный гепатит поражает более 70% женщин. Он встречается во всех возрастных группах, с пиком заболеваемости в возрасте от 14 до 60 лет, и имеет хроническое и затяжное течение. Наиболее частой жалобой является хроническая усталость, а также симптомы, сходные с вирусным гепатитом, такие как усталость, гипотермия, анорексия и анорексия на жиры, иногда сопровождаемые неясной болью в правой верхней части живота, не сопровождающейся зудом кожи. Физикальное обследование обычно удовлетворительное. Желтуха присутствует в 80% случаев, а печеночные ладони, паукообразные невусы и гепатоспленомегалия встречаются чаще. На поздних стадиях цирроза наблюдаются гигантская селезенка, асцит и поверхностные варикозные узлы брюшной стенки. Лабораторные исследования 1. Ферментные исследования печени Сывороточные трансаминазы АЛТ и АСТ значительно повышены, в то время как сывороточная γ-глутамилтранспептидаза (γ-ГТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) в норме или повышены незначительно. Иммунологическое обследование Высокая гамма-моноглобулинемия наблюдается почти у каждого пациента, с наиболее выраженным повышением уровня lgG. Сыворотка положительна на различные неспецифические аутоантитела, включая антиядерные антитела (ANA), антитела к гладким мышцам (SMA), антипеченочные и почечные микросомальные антитела (LKM-1) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA). Положительные печеночно-специфические аутоантитела, антитела к растворимому антигену печени (SLA), антитела к рецептору гликопротеина десиаловой кислоты и т.д. В зависимости от позитивности аутоантител АИЗ подразделяют на три типа, из которых наиболее распространенным является I тип с положительными антиядерными (ANA) и/или антигладкомышечными (SMA) антителами; с положительными антипеченочно-почечными микросомальными (LKM-l) антителами в сыворотке крови, но отрицательными как на ANA, так и на SMA — II тип, который чаще встречается у детей; с растворимыми антителами печеночного антигена (SLA) в крови и отрицательными на ANA. SLA) в крови и отрицательные на ANA, SMA и анти-LKM-1 антитела — это тип III. Пациенты с HLA-B8 и HLA-DR3 (+) чаще относятся к младшей возрастной группе, имеют более тяжелую воспалительную реакцию, хуже переносят преднизон и чаще нуждаются в трансплантации печени. HLA-DR4(+) чаще встречается у пожилых женщин с другими аутоиммунными заболеваниями и имеет лучший ответ на лечение преднизоном. Основными патологическими изменениями при аутоиммунном гепатите являются лимфоцитарный некроз с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией, раздувание гепатоцитов и апоптоз в дополнение к воспалительной клеточной инфильтрации в зоне конфлюэнции и парацеллюлярных перегородках, венкообразное расположение выживших гепатоцитов, гиперплазия желчных протоков и соединительные** отложения. По мере прогрессирования повреждения, оно распространяется от области конфлюэнции к септальному отделу. Для диагностики необходима биопсия печени, при этом воспаление зоны конфлюэнции (некроз обломков или интерфейсный некроз) предполагает высокую 5-летнюю выживаемость и 17%-ную вероятность развития цирроза, а мостовидный некроз или мультилобулярный некроз характеризуется 5-летней смертностью в 45% и 82%-ной вероятностью развития цирроза в течение 5 лет. Обратимая трансформация обломочного некроза в сливной гепатит часто наблюдается после гормональной и иммуносупрессивной терапии, но может происходить и спонтанно. Если обломочный некроз развивается в мостовидный некроз и образует фиброзные септы, поражение необратимо, и обломочный некроз может сохраняться после развития цирроза, образуя активный цирроз. Диагностика Диагностические критерии, установленные на заседании Международной группы по АИГ в 1992 году: 1. Отсутствие инфекции вируса гепатита, отсутствие в анамнезе чрезмерного употребления алкоголя или лекарств, повреждающих печень. 2, ANA, SMA положительные или титр антител LKM-1 1:80 положительный. 3. повышенные гамма-глобулины и IgG более чем в 1,5 раза выше нормы, но нормальный IgG может поставить диагноз, кроме АИЗ. 4, АЛТ повышена. 5, Патология может выглядеть как некроз обломков или может быть связана с лобулярным гепатитом. 6. нет других проявлений, таких как поражение желчевыводящих путей, саркоидоз, отложения железа и меди. В 1999 году Международная группа по АИГ пересмотрела систему диагностических баллов для АИГ. 1. Балл >15 до лечения и >17 после лечения может идентифицировать АИГ. 2. Балл 10-15 до лечения и 12-17 после лечения может быть АИГ. 5. Дифференциальный диагноз АИГ следует отличать от других причин хронического гепатита. 3. Важно отметить, что случаи с показателями вирусного гепатита не исключают АИЗ, так как вирусный гепатит может быть причиной АИЗ, и диагноз должен быть поставлен не только на основании истории болезни, но и с учетом анализов на патогенетические маркеры в сыворотке крови и иммунологических показателей. Многие системные аутоиммунные заболевания, такие как СКВ, первичный СС и склеродермия, могут вызывать поражение печени, причем поражение печени может быть первым проявлением, а поражение печени иногда может быть довольно тяжелым. Например, аутоиммунный гепатит когда-то называли «волчаночноподобным гепатитом» и считали вариантом СЛЭ. Однако СКВ часто бывает мультисистемной, вовлекая кожу, почки, нервную систему и т.д., и поражение печени часто параллельно другим системным поражениям и связано с активностью заболевания, тогда как АИГ характеризуется в основном паренхимальным поражением печени с относительно легким внепеченочным поражением. Действительно, аутоиммунное заболевание печени часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как АИЗ с СКВ, СС, ЯК и тиреоидитом, но с постоянным развитием иммунологии, **цитологии и биохимии исследования показали, что клеточный иммунитет является основным иммунным механизмом в патогенезе АИЗ, с инфильтрацией Т-лимфоцитами и обломочным некрозом в печени в качестве основных патологических признаков, что отличается от СКВ с ее активными В-лимфоцитами. В частности, выделение специфических для печени аутоантигенов, таких как кластер антигенных детерминант гликопротеинового рецептора десиаловой кислоты (ASGP-R), сыграло решающую роль в определении маркеров специфической иммунологии АИЗ. Появляется все больше доказательств того, что аутоиммунные заболевания печени представляют собой отдельную группу аутоиммунных заболеваний. В тех случаях, когда встречаются как диагностические критерии SLE, так и клинико-патологические проявления АИЗ, эти два заболевания следует рассматривать как сосуществующие. Кроме того, клинические проявления ПБЦ, АИК и ПСК также схожи с проявлениями АИЗ, поэтому их необходимо дифференцировать для постановки диагноза. Гормоны и иммунодепрессанты Гормоны и иммунодепрессанты являются предпочтительными методами лечения АИЗ, и хотя ведутся споры о том, следует ли использовать иммунодепрессанты одновременно, мнения сходятся на использовании иммунодепрессантов в дополнение к гормональной терапии. Это новый иммуносупрессивный препарат, полученный из почвенного гриба и обладающий схожим действием с циклофилином А. Он все еще находится на стадии исследования. Кортикостероиды значительно лучше, чем иммунодепрессанты, вызывают быструю ремиссию, но азатиоприн значительно лучше, чем кортикостероиды, стабилизирует ремиссию, а трехфазная схема показана ниже. 1. Индукция ремиссии: 1 мг/кг преднизона до наступления реакции, затем дозу снижают на 10 мг/сут, 5 мг/сут до 15 мг/сут. Когда трансаминазы достигают 2-кратной нормы, добавляют азатиоприн 1-1,5 мг/кг, если диагноз ясен, не добавляют, если диагноз не ясен. Поддерживающая терапия: преднизон 5-10 мг/день плюс азатиоприн 50-100 мг/день. Через 1 год, если воспалительная реакция слабая или нормальная, уменьшите дозу преднизона до 2,5 мг/день. Через 3 месяца после уменьшения дозы повторите биопсию печени и вернитесь к первоначальной дозе, если воспаление сохраняется или реакция ухудшается. Долгосрочное лечение: поддерживающие дозы должны сохраняться не менее 3 лет, а рецидив является показанием для длительного лечения. Более 50% рецидивов происходит после прекращения лечения, особенно в течение 1 года после прекращения. Независимо от метода лечения АИЗ, ранняя диагностика и раннее лечение необходимы для повышения частоты ремиссий. Эффективное лечение с улучшением самоописанных симптомов предшествует улучшению лабораторных параметров и, наконец, **улучшению **ологии, которое отстает от клинических и лабораторных изменений на 3-6 месяцев, поэтому лечение должно быть продлено еще на 3-6 месяцев. **Улучшение в **ологии необходимо для того, чтобы избежать прогрессирования цирроза. 2. Пероральная терапия толерантности Индуцирование организма к потере реактивности к аутоантигенам путем перорального введения антигенов — это новый подход к лечению аутоиммунных заболеваний. Поскольку эффективность пероральной толерантности зависит от портально-печеночной циркуляции и поглощения антигенов иммунными клетками печени, АИЗ является идеальным заболеванием для применения этого метода лечения. Дальнейшее развитие этой терапии в настоящее время ожидает идентификации аутоантигенов и создания животных моделей. 3. Усфлу 10-20 мг/кг/день 4. Трансплантация печени Ранняя трансплантация печени целесообразна в случаях, когда лекарственные препараты неэффективны и прогрессирует цирроз печени, особенно у декомпенсированных пациентов, для которых терапия преднизоном не дала результатов, является единственным методом лечения, хотя все еще встречаются случаи рецидива после трансплантации печени, что является редкостью, предполагая наличие и способность реципиента к экспрессии донорской печени, или наличие специфических антигенов активированных Т-клеток памяти. Конкретные иммунные механизмы нуждаются в дальнейшем изучении. VII. Прогноз Активность заболевания является одним из определяющих факторов прогноза. Прогноз неблагоприятный, если уровень АСТ в сыворотке крови превышает норму в 5-10 раз, если уровень гамма-глобулина превышает норму в 2 раза и продолжает повышаться, если заболевание имеет острое течение и если оно быстро прогрессирует до цирроза. Патологическая стадия является еще одним маркером тяжести заболевания и прогноза. Гистологические изменения в печени, такие как мостовидный некроз, образование фиброзных септ и даже регенеративных узелков, свидетельствуют о плохом прогнозе. Синдром перекрытия Среди аутоиммунных заболеваний печени. Случаи, которые соответствуют диагностическим критериям аутоиммунного гепатита и имеют клинико-патологические проявления ПБЦ или ПСК, известны как синдром перекрытия и составляют примерно 13% аутоиммунных заболеваний печени.