46-летняя женщина с диагнозом «цирроз печени» была госпитализирована и в конечном итоге умерла от печеночной недостаточности, так как ее состояние прогрессировало. До госпитализации пациентка наблюдалась в нескольких больницах, у нее были отрицательные результаты на различные маркеры вирусного гепатита, не было токсических, генетических или метаболических возможных причин хронического заболевания печени. Диагноз был неясен, применялся ряд китайских и западных препаратов без терапевтического эффекта. Только после этой госпитализации и различных лабораторных исследований был поставлен четкий диагноз аутоиммунного заболевания печени — первичного билиарного цирроза. Аутоиммунное заболевание печени — это заболевание неизвестного происхождения, которое тесно связано с аутоиммунным ответом на паренхиму печени. Аутоиммунное заболевание печени встречается во всем мире, но существует четкая этническая предрасположенность и генетический фон. Распространенность заболевания выше у жителей Западного Кавказа и, как считалось ранее, ниже у восточных народов Азии; в последние годы было установлено, что частота аутоиммунных заболеваний печени растет у азиатов. До 1980 года в Китае сообщалось лишь о единичных случаях, но теперь в одной больнице или регионе регистрируются сотни случаев. Рост заболеваемости может быть результатом увеличения фактического числа случаев, или же он может быть связан с повышением осведомленности и настороженности клиницистов в отношении аутоиммунных заболеваний печени и совершенствованием методов диагностики. Аутоиммунные заболевания печени в основном включают аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и перекрывающиеся синдромы между любыми двумя из этих трех заболеваний. Заболевание чаще встречается у подростков и женщин Аутоиммунный гепатит наблюдается в основном у подростков, подавляющее большинство которых находится в возрасте от 10 до 30 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 10 до 20 лет и еще одним пиком в климактерическом возрасте у женщин. Заболевание чаще встречается у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 1:4-8. Около 70% пациентов имеют коварное начало и постепенно развивают признаки и симптомы аутоиммунного заболевания печени. Эти признаки и симптомы напоминают признаки и симптомы хронического заболевания печени, такие как потеря аппетита, усталость, потеря веса и аменорея. Примерно у 30% пациентов заболевание начинается внезапно с клинических проявлений и лабораторных показателей, схожих с таковыми при остром вирусном гепатите, но отрицательных по различным маркерам вирусного гепатита. После острой фазы симптомы и признаки заболевания могут сохраняться в течение нескольких месяцев, постепенно переходя в аутоиммунный гепатит. Помимо обычных симптомов гепатита, у пациентов наблюдаются такие признаки, как желтуха и увеличение печени. Билирубин в сыворотке крови обычно повышен, но желтуха отсутствует примерно у 20% пациентов. Увеличение печени обычно прогрессирует, сопровождается давящей болью в верхней правой части живота и быстро переходит в цирроз. В это время у пациентов часто появляются паукообразные невусы на лице, шее и ягодицах, видны печеночные ладони. У пациентов часто появляются синяки на коже, кровотечения из носа и кровоточивость десен. Около 30% пациентов к моменту постановки диагноза имеют цирроз печени, а более 40% — как минимум одно сопутствующее иммунное расстройство, например, заболевания щитовидной железы и суставов. Диагностика по специфическим антителам Диагноз аутоиммунного гепатита должен исключать вирусные, лекарственные, алкогольные и наследственные заболевания печени. В сыворотке крови может быть обнаружено нарушение функции печени и одно или несколько аутоантител, таких как антиядерные и антигладкомышечные антитела. Титры антител часто колеблются в течение болезни, и уровень титров антител не отражает достоверно тяжесть заболевания. Большинство этих диагностических антител не являются специфичными для заболевания или органоспецифичными. Антирастворимый антиген печени/гепатопанкреатический антиген — специфическое антитело для аутоиммунного гепатита, не встречающееся при других заболеваниях печени, и является особенно ценным диагностическим маркером аутоиммунного гепатита. Сывороточные антиядерные и антигладкомышечные антитела могут быть отрицательными у 20-30% пациентов, и для правильной диагностики часто требуется гистопатологическое исследование печени. Эффективность глюкокортикоидной терапии Лечение аутоиммунного гепатита: Несколько испытаний продемонстрировали эффективность глюкокортикоидов в лечении аутоиммунного гепатита. Было показано, что преднизон или преднизон в низкой дозе в сочетании с азатиоприном обеспечивает симптоматическое облегчение, улучшает лабораторные отклонения и гистологические изменения, а также увеличивает выживаемость пациентов с тяжелой формой заболевания. 65% пациентов достигают клинической, биохимической и гистологической ремиссии в течение 18 месяцев, а 80% — в течение 3 лет. 20-летняя выживаемость составляет 80%. В отличие от этого, 50% пациентов с такой же тяжестью заболевания умирают в течение 3 лет без лечения, а 10-летняя смертность достигает 90%. Аутоиммунный гепатит лечится лучше, чем другие иммуноопосредованные заболевания печени или вирусные заболевания печени. 50-86% случаев, когда наступает ремиссия, рецидивируют после отмены препарата. 3% пациентов испытывают побочные эффекты, связанные с лечением, и вынуждены преждевременно прекращать лечение. 9% пациентов ухудшают состояние, несмотря на стандартное лечение. 13% пациентов улучшают состояние, но не достигают удовлетворительного уровня болезни (частичная ремиссия). Успех лечения зависит от правильного выбора случая, выбора соответствующей схемы лечения, лечения до конечной точки и соответствующего ведения неудовлетворительного прогноза. Диагностика первичного билиарного цирроза Первичный билиарный цирроз чаще встречается у женщин и только в 10% случаев у мужчин. Возраст начала заболевания варьирует от 20 до 90 лет, средний возраст начала заболевания составляет 50 лет; о случаях заболевания у детей не сообщалось. Прогрессирование первичного билиарного цирроза часто происходит бессознательно, и у 48-60% пациентов клинические симптомы могут отсутствовать. У таких бессимптомных пациентов иногда диагностируется первичный билиарный цирроз до появления симптомов, и у таких пациентов часто наблюдается повышенная щелочная фосфатаза в сыворотке крови и положительные антитела против гладких мышц. Наиболее распространенными клиническими признаками у пациентов являются усталость, вялость и кожный зуд без желтухи. Желтуха может отсутствовать на протяжении всего заболевания, но в большинстве случаев она появляется через 6 месяцев — 2 года после начала зуда, а примерно у 1/4 пациентов наблюдается и желтуха, и зуд. Тяжесть зуда не обязательно коррелирует с течением болезни и может возникать как в начале заболевания, так и на любой его стадии. При физическом обследовании можно обнаружить темный цвет лица и почесывание кожи. Печень часто увеличена и твердая, может быть увеличена селезенка. В 80% случаев у пациента может быть сочетание аутоиммунных заболеваний. У пациентов может наблюдаться синдром сухости во рту, сухости глаз, артрит и тиреоидит. Заболевание следует рассматривать у женщин старше среднего возраста с необъяснимой слабостью, зудом, увеличенной печенью и/или селезенкой и повышенным уровнем щелочной фосфатазы и иммуноглобулина М в сыворотке крови. Положительные сывороточные антимитохондриальные антитела являются наиболее ярким иммунологическим показателем нарушений при этом заболевании. Высокие титры антимитохондриальных антител могут предшествовать клиническим, биохимическим и гистологическим нарушениям первичного билиарного цирроза. Существует девять подтипов антимитохондриальных антител, от M1 до M9, из которых M2 специфичен для первичного билиарного цирроза. Урсодезоксихолевая кислота — единственный препарат, одобренный в настоящее время для лечения первичного билиарного цирроза в США. Большинство сторонников назначают 13-15 мг на кг массы тела в день, и применять ее следует длительно или даже пожизненно. Диагностика первичного склерозирующего холангита Первичный склерозирующий холангит чаще встречается у европеоидов и чаще у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. 40% пациентов с первичным склерозирующим холангитом протекают бессимптомно. Симптомы включают недомогание, зуд кожи и желтуху. При физикальном обследовании у половины пациентов выявляются гепатомегалия и спленомегалия, желтуха и гиперпигментация кожи. У пациентов с симптоматическим первичным склерозирующим холангитом наблюдается более быстрое прогрессирующее течение. Исследования показали, что у 41% пациентов с первичным склерозирующим холангитом развивается печеночная недостаточность через 6-25 лет наблюдения, при этом средняя выживаемость составляет 11,9 лет. Лабораторные тесты включают повышенную щелочную фосфатазу сыворотки крови, которая является преобладающим признаком заболевания и обычно повышена примерно в 3 раза, и билирубин сыворотки крови, который изменчив и колеблется в широких пределах, но редко превышает 170 мкмоль/л. Антинейтрофильные плазменные антитела часто бывают положительными, частота положительных результатов составляет от 60% до 80%. Ретроградная холангиопанкреатография и магнитно-резонансная томография желчных протоков являются наиболее диагностичными для этого заболевания. Целью лечения является замедление прогрессирования заболевания и холестатических осложнений, а трансплантация печени является единственным эффективным методом лечения.