Узлы щитовидной железы встречаются очень часто. Распространенность узлов щитовидной железы в общей популяции составляет 3-7% при пальпации, в то время как распространенность узлов щитовидной железы при ультразвуковом исследовании высокой четкости составляет 20-70%. Большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, а злокачественные узлы составляют лишь около 5% узлов щитовидной железы. Ключом к диагностике и лечению узлов щитовидной железы является определение доброкачественных и злокачественных образований. Среди различных злокачественных опухолей организма злокачественные опухоли щитовидной железы составляют большинство. В зависимости от причины возникновения узла его можно классифицировать как: узловой зоб, воспалительный узел, токсический узловой зоб, киста щитовидной железы и опухоль щитовидной железы.
У подавляющего большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов, и часто они обнаруживаются при физическом обследовании или при самостоятельном ощупывании или визуализации. Когда узел сдавливает окружающие ткани, могут возникнуть соответствующие клинические проявления, такие как охриплость, задержка дыхания и затрудненное глотание. Поскольку не существует характерной клинической картины доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать сочетание показателей.
Клинические признаки, указывающие на злокачественный узел щитовидной железы, включают.
1. история лечения с рентгенографией шеи;
2. семейный анамнез медуллярной карциномы щитовидной железы или множественного эндокринного аденоматоза типа 2 (MEN2);
3. возраст менее 20 лет или более 70 лет;
4. Мужчина;
5. быстрорастущие узелки более 2 см в диаметре;
6. постоянная охриплость, дисфония, дисфагия и дисфагия;
7. твердые, неправильной формы и неподвижные узелки;
8. Увеличенные лимфатические узлы на шее.
Дополнительные исследования важны для выявления доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Ультрасонография щитовидной железы высокого разрешения является наиболее чувствительным методом оценки узлов щитовидной железы. Его можно использовать не только для определения природы узла, но и для тонкоигольной аспирации щитовидной железы под контролем УЗИ и цитологии (FNAC).
Признаками, указывающими на злокачественный узел, являются.
Микрокальцификаты; неровные края узла; нарушение кровотока внутри узла. Все три метода имеют высокую специфичность (более 80%), но низкую чувствительность (от 29% до 77,5%) для выявления злокачественных образований. Поэтому одного признака недостаточно для диагностики злокачественного поражения. Однако, если два или более признаков присутствуют одновременно, или если один из этих признаков сочетается в гипоэхогенном узелке, чувствительность диагностики злокачественных образований повышается до 87%-93%. Наличие гипоэхогенного узла, инвазирующего внешнюю оболочку щитовидной железы или мышцы, окружающие щитовидную железу, или увеличенных лимфатических узлов на шее, с потерей внутрилимфатических структур, кистозными изменениями или микрокальцификатами в лимфатических узлах и нарушением сигналов кровотока, позволяет предположить наличие злокачественного узла.
Тонкоигольная аспирация и цитология (FNAC) щитовидной железы является наиболее надежным и ценным диагностическим методом для выявления доброкачественных и злокачественных узлов, с чувствительностью 83%, специфичностью 92% и точностью 95%. Поэтому ФНАК следует проводить во всех случаях, когда есть подозрение на злокачественные узелки.
Нуклидная визуализация щитовидной железы характеризуется возможностью оценки функции узла. Узелки классифицируются как «теплые» или «холодные» в зависимости от их способности поглощать радионуклиды. В целом, 99% «горячих узелков» являются доброкачественными, а злокачественные узелки встречаются крайне редко. Частота злокачественных образований в «холодных узелках» составляет всего 5-8%. Ядерная визуализация опухолей ценна для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы и для визуализации всего тела у пациентов с возможным рецидивом метастазов после хирургического лечения рака щитовидной железы.
У всех пациентов с узлами щитовидной железы следует измерять уровень ТТГ и тиреотропного гормона в сыворотке крови. Большинство пациентов со злокачественной опухолью щитовидной железы имеют нормальную функцию щитовидной железы; уровень антител к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) и тиреоглобулину (TgAb) в сыворотке крови является одним из золотых индикаторов для выявления тиреоидита Хашимото, особенно если уровень TSH в сыворотке крови повышен. Уровень тиреоглобулина (ТГ) не помогает определить природу узла. Уровень кальцитонина в сыворотке крови в базальном или стимулированном состоянии следует измерять у людей с семейной историей медуллярного рака щитовидной железы или множественного эндокринного аденоматоза. Значительно повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови свидетельствует о наличии медуллярного узла щитовидной железы.
Важно отметить, что доброкачественность или злокачественность узла не связана с его размером; не связана с тем, пальпируется ли он; не связана с тем, является ли узел одиночным или множественным; не связана с тем, сочетается ли он с кистозными изменениями.
Для лечения злокачественных узлов щитовидной железы предпочтительным вариантом является хирургическое вмешательство. При доброкачественных поражениях большинство пациентов не нуждаются в лечении, и основным методом является последующее наблюдение, которое проводится каждые 6-12 месяцев и, при необходимости, УЗИ щитовидной железы и повторное ФНК-анализ щитовидной железы.
Небольшое количество доброкачественных образований требует лечения. В настоящее время доступны следующие виды лечения.
1. супрессивная терапия левотироксином (L-T4): цель лечения — уменьшить существующие узлы; однако исследования показали, что у пациентов, получающих L-T4, только 20% узлов щитовидной железы уменьшаются по сравнению с предыдущим размером, и также было обнаружено, что уменьшенные узлы щитовидной железы могут снова увеличиться после прекращения приема препарата. Не рекомендуется широко использовать L-T4, особенно у мужчин старше 60 лет с сывороткой 1 МЕ/л или у женщин в постменопаузе, или у тех, кто имеет сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, так как длительное применение может привести к значительному снижению минеральной плотности костной ткани и фибрилляции предсердий.
2. Трансдермальное введение спирта под контролем ультразвука является минимально инвазивным методом лечения узлов щитовидной железы и в основном используется для лечения кист щитовидной железы или узлов в сочетании с кистозными изменениями. Она не рекомендуется при одиночных солидных узлах из-за высокой частоты рецидивов и отсутствия доказательных долгосрочных результатов.
3. терапия радиоактивным I-131 используется при вегетативных высокофункциональных аденомах, токсическом узловом зобе с объемом щитовидной железы менее 100 мл или для тех, кто не подходит для операции или у кого хирургическое лечение привело к рецидиву. Целью лечения радиоактивным I-131 является удаление функциональных вегетативных узлов и восстановление нормальной функции щитовидной железы, при этом эффективность составляет от 80% до 90%.
4. лечение подозрений на злокачественные и недиагностированные узлы щитовидной железы: если диагноз кистозных или солидных узлов щитовидной железы не ясен при ФНАК, ФНАК следует повторить, чтобы диагноз был ясен у 30%-50% пациентов. Если диагноз не подтверждается при повторной ФНКЦ, особенно если узелок большой и сопровождается симптомами локального давления, требуется хирургическое вмешательство.
Узлы щитовидной железы, обнаруженные во время беременности, лечатся так же, как и узлы щитовидной железы у небеременных. Однако визуализация с помощью нуклидов щитовидной железы и терапия радиоактивным йодом противопоказаны во время беременности. Узлы щитовидной железы у детей встречаются относительно редко, но частота злокачественных образований значительно выше, чем у взрослых. Поэтому ФНАК следует проводить и у детей с узлами щитовидной железы, а другие варианты лечения аналогичны таковым у взрослых.