Сообщалось о многих случаях атипичных переломов при остеопорозе (переломы без насилия) в результате длительного применения дифосфонатов.
Часто используемые дифосфонатные препараты: Fosamax, MIGUDA
Как эти препараты, которые сами по себе используются для лечения остеопороза, могут вызывать остеопоротические переломы?
Механизм действия дифосфонатов при остеопорозе заключается в лечении остеопороза путем ингибирования остеокластической резорбции кости и уменьшения потери костной массы. Длительное применение дифосфонатов подавляет остеокластическую резорбцию кости и в то же время тормозит костный метаболизм и остеогенез. Метаболизм костной ткани — это динамический баланс между остеогенезом и остеолизом, и при нарушении этого баланса могут возникнуть проблемы.
Хотя некоторые фармакологические исследования отрицают подобные побочные эффекты дифосфонатов, они не согласны с клинической точкой зрения (длительное применение дифосфонатов приводит к атипичным переломам при остеопорозе),
По крайней мере, не существует универсального препарата, и лечить остеопороз одним препаратом в течение непрерывного периода времени не научно
Клиническая необходимость в приеме таких препаратов должна основываться на регулярном курсе лечения, не превышающем 3 лет, а свыше 5 лет может повыситься риск атипичных переломов.
Атипичные переломы бедренной кости встречаются очень редко, всего около 1% переломов бедренной кости высокой степени тяжести. Тем не менее, связь между этим типом перелома и длительным применением бисфосфонатов должна вызывать беспокойство. Дальнейшие исследования будут направлены на изучение этиологии и механизма действия бисфосфонатов при атипичных переломах с целью улучшения диагностики и мониторинга пациентов с атипичными переломами бедренной кости.
Исследователи также отметили, что бисфосфонаты предотвращают обычные переломы, поэтому пациентам не следует прекращать прием этих препаратов, опасаясь атипичных переломов бедренной кости, и необходимо как можно скорее сообщить врачу о появлении боли в бедре или паху. Несмотря на то, что риск возникновения очень низкий, врачи также должны знать об атипичных переломах костей и всегда спрашивать у пациентов, принимающих эти препараты, есть ли у них боли в бедре или паху, а также рассматривать целесообразность применения препарата для пациента перед его назначением.
Оценка безопасности дифосфонатов
Дифосфонаты (ДФ) эффективно противодействуют резорбции костной ткани, опосредованной остеокластами. Несколько крупных рандомизированных контролируемых исследований среди женщин в менопаузе показали, что АД эффективно повышает минеральную плотность костной ткани (МПК) и снижает риск остеопоротических переломов позвоночника, других отделов позвоночника и бедра. Кроме того, алендронат и ризедронат показали снижение риска переломов позвоночника, вызванных остеопорозом, вызванным глюкокортикоидами.
Существуют также доказательства того, что лечение АД улучшает заболеваемость и смертность пациентов и снижает потребление, связанное со здоровьем. АД, несомненно, является наиболее часто назначаемым препаратом, который в настоящее время применяется для лечения пациентов с риском хрупкого перелома, причем миллионы рецептов, содержащих АД, выписываются врачами во всем мире ежегодно.
Первый БП, алендронат, был выпущен на рынок в 1995 году, когда в инструкции к препарату упоминался только один побочный эффект, а именно реакция со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако в последние годы широко обсуждаются и другие аспекты безопасности этих препаратов, и выявлена взаимосвязь между воздействием АД и остеонекрозом челюсти (ОНЧ), фибрилляцией предсердий (ФП), раком пищевода и атипичным переломом бедра (АПБ).
Вопросы безопасности, которые вызвали широкое обсуждение.
ОНЖ: Необходимо ли оценивать риск ОНЖ, когда пациент получает лечение остеопороза с помощью АД?
(i) Пациентам не нужно проходить обследование у стоматолога или получать дополнительное лечение у стоматолога при первом применении АД для лечения остеопороза.
(ii) Пациенты с симптомами подозрения на ОНЖ, такими как боль или отек во рту, язвы мягких тканей, аномальные ощущения или расшатывание зубов, должны регулярно наблюдаться у стоматолога, соблюдать гигиену полости рта и следовать указаниям стоматолога.
(iii) Прекращение приема АД после первоначального лечения АД не улучшает прогноз инвазивного стоматологического лечения.
Существует ли корреляция между АД и МА?
Имеющиеся данные пока не подтверждают утверждение о том, что АД не следует применять у пациентов с риском развития МА. Абсолютный риск развития МА ничтожно мал по сравнению с выгодой от снижения риска переломов, связанного с применением препарата.
Рак пищевода: повышает ли АД риск его развития?
Корреляция между оральным АД и раком пищевода не ясна из-за противоречивых результатов текущих исследований. Однако перорального приема АД следует избегать у пациентов с симптомами задержки опорожнения пищевода, а пациентов с предраковыми поражениями, такими как пищевод Барретта, следует тщательно оценивать с точки зрения величины пользы от приема АД и потенциальных рисков, связанных с его приемом. (Для таких пациентов может быть более целесообразным внутривенное введение)
BP и AFF: что выявили текущие исследования?
Впервые о AFF было сообщено медицинским сообществом в 2005 году, и его основные характеристики включают: переломы в области ниже меньшего трохантериального бугорка до выше дистального эпифиза (кость в этой области должна оказывать наибольшее сопротивление растяжению); очень легкая травма до перелома или отсутствие травмы в анамнезе; поперечная или слегка наклонная (<30°) линия перелома; некомпрессионные переломы; полные переломы через двустороннюю кору или неполные переломы с вовлечением латеральной коры. Патогенез заболевания может быть связан с длительным торможением обновления костной ткани. У здоровых людей ремоделирование кости способствует восстановлению микротрещин и микроповреждений скелета. Из-за ингибирования остеокластов АД вышеупомянутое восстановление нарушается, и накопление микротрещин скелета в конечном итоге приводит к атипичным переломам. Исследования на животных показали, что кости, обработанные АД, более склонны к микропереломам, но прямой корреляции между АД и образованием микропереломов, а также между образованием микропереломов и атипичными переломами нет. Кроме того, атипичные переломы могут возникать у пациентов, не получающих лечение АД. Поскольку АФС встречается очень редко, существующие доказательства взаимосвязи между АД и АФС в основном получены из обсервационных исследований и сообщений о случаях. Результаты нескольких исследований, проведенных до настоящего времени, свидетельствуют о наличии корреляции между повышенным риском АФС и длительным применением АД. Существуют и противоположные данные, согласно которым частота возникновения АФС при приеме АД по сравнению с плацебо у женщин сходна. Клиницисты должны уделять больше внимания следующим пациентам, получающим лечение АД: пациентам с сохраняющейся болью в области паха после лечения АД; пациентам со стрессовыми переломами бедренной кости. Если у пациента произошел стрессовый перелом одной бедренной кости, необходимо провести рентгенологическое исследование контралатеральной бедренной кости, так как частота одновременных двусторонних переломов выше. Есть ли простой у пациентов, длительно принимающих АД? Три исследования длительного применения АД дали следующие результаты. (i) ИМТ в бедрах и позвоночнике снизился после прекращения лечения АД, но остался выше, чем значения ИМТ, когда лечение было начато 10 годами ранее. (ii) Не было выявлено разницы в частоте переломов без позвоночника у тех, кто продолжал принимать алендронат в течение 10 лет, по сравнению с теми, кто прекратил его прием через 5 лет. (iii) У пациентов, которые продолжали использовать АД, снижался риск перелома позвоночника. (iv) Некоторые другие исследования показали, что риск перелома бедра может быть повышен у пациентов, прекративших лечение АД. (v) Пользователи ризедроната первыми ощущают потерю костной массы после прекращения лечения. Таким образом, период отмены препарата может применяться только для потребителей алендроната и золедроновой кислоты.