Введение: это нарушение количества, качества, времени или ритма сна. К расстройствам сна относятся бессонница, эпизодическая сонная болезнь, синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног и т.д. В данной статье описано фармакологическое лечение инсомнии. Клинические проявления Она чаще встречается у женщин и пожилых людей. Выделяют четыре типа бессонницы: 1 — трудности с засыпанием; 2 — нарушения поддержания сна, легкость пробуждения; 3 — раннее пробуждение (после пробуждения не удается снова заснуть); 4 — низкое качество сна, на следующее утро после пробуждения все еще хочется спать, нет сил на восстановление самочувствия. У большинства пациентов тревога, связанная с чрезмерной озабоченностью собственными проблемами со сном, сопровождается нервозностью, беспокойством, сниженным настроением, а в тяжелых случаях — симптомами вегетативных нарушений, такими как учащение сердцебиения, повышение температуры тела, периферическая вазоконстрикция. Тревога может усугублять бессонницу, что приводит к порочному кругу симптомов. Лечение 1.Общая цель лечения: максимально возможное выяснение причины заболевания, улучшение качества сна и/или увеличение эффективного времени сна; восстановление социальных функций и улучшение качества жизни пациентов; снижение или устранение риска развития связанных с инсомнией физических заболеваний или сопутствующих физических заболеваний; предотвращение негативных последствий медикаментозного вмешательства. 2.Нелекарственное лечение (1)Обучение гигиене сна (2)Релаксационная терапия (3)Поведенческая терапия (4)Когнитивно-поведенческая терапия 3.Фармакологическое лечение (1)Агонисты бензодиазепина ① К бензодиазепинам относятся диазепам (валиум), клоназепам (либриум), нитразепам (нитрозепин), эзопиклон (ксилазин) и др. BZD используются для лечения бессонницы путем неселективной агонизации рецепторов гамма-аминомасляной кислоты A (ГАМК). БЗД действуют путем неселективной агонизации различных α-субъединиц рецептора γ-аминомасляной кислоты А (ГАМК) и оказывают такие фармакологические эффекты, как гипноз, анксиолитическое, спазмолитическое и мышечное расслабление. Он может сокращать продолжительность сна, уменьшать продолжительность и количество пробуждений, а также увеличивать общее время сна. К побочным эффектам относятся дневная сонливость, головокружение, снижение мышечного тонуса, падения и когнитивные нарушения. (2) Небензодиазепины Препараты включают золпидем, битартан с контролируемым высвобождением, золпидем, дексзопиклон и залеплон по сравнению с БЗД более новые небензодиазепины оказывают только одно гипнотическое действие, без мышечного релаксанта и противосудорожного эффекта. (2) Мелатонин и агонисты мелатониновых рецепторов Мелатонин участвует в регуляции цикла сон-бодрствование и может улучшать симптомы джетлага, синдрома задержки фазы сна и нарушения циркадного ритма сна. Благодаря минимальному количеству побочных эффектов он может применяться у пожилых людей, а также используется при задержке реактивного движения. К агонистам рецепторов мелатонина относятся рамелтеон и агомелатин. В настоящее время римелтеон является клинически используемым агонистом мелатониновых рецепторов МТ1 и МТ2, который позволяет сократить латентность сна, повысить эффективность сна, увеличить общее время сна и может применяться для лечения бессонницы с жалобами на трудности засыпания, а также нарушений сна с нарушением циркадного ритма. Он одобрен для длительного лечения бессонницы благодаря отсутствию лекарственной зависимости и синдрома отмены. Агомелатин является одновременно агонистом мелатониновых рецепторов и антагонистом 5-гидрокситриптаминовых рецепторов, поэтому оказывает как антидепрессивное, так и гипнотическое действие, улучшая бессонницу, связанную с депрессивными расстройствами, и сокращая латентность сна. Повышает непрерывность сна. 3, антидепрессанты Бессонница, сопровождающаяся тревогой, депрессивным состоянием при применении. Для улучшения комплаентности пациентов в комбинации используются малые дозы доксепина, селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина, малые дозы антидепрессантов миртазапина и БЗРА. Например, комбинация золпидема и пароксетина обеспечивает быстрое купирование бессонницы и синергичное улучшение депрессии и тревоги. Рациональное применение препаратов против бессонницы (1) Соблюдение баланса пользы и риска При выборе препаратов для вмешательства необходимо учитывать значимость симптомов, предшествующие лекарственные реакции, общее состояние пациента, текущие лекарственные взаимодействия, побочные лекарственные реакции и другие имеющиеся заболевания. При соблюдении принципов лечения необходимо также учитывать принцип индивидуализации. (2) Обратить внимание на лекарственную зависимость и отмену препарата Поскольку длительное применение препарата приведет к лекарственной зависимости и отмене препарата, принципиальным является использование наименьшей эффективной дозы, прерывистый прием (2-4 раза в неделю), краткосрочный прием (регулярный прием препарата не превышает 3-4 недель), медленное снижение и постепенное прекращение приема препарата (ежедневно снижается 25% от первоначальной дозы препарата). (3) Стратегия медикаментозного лечения бессонницы такова: (1) Если бессонница является вторичной или сопутствующей по отношению к другим заболеваниям, следует одновременно лечить первичное или сопутствующее заболевание; (2) После начала медикаментозного лечения следует контролировать и оценивать реакцию пациента на лечение. Длительная и рефрактерная бессонница должна лечиться под руководством специалистов; ③ При первичной бессоннице предпочтительны БЗРА короткого действия, такие как золпидем, зопиклон, дексзопиклон и залеплон; ④ Если предпочтительный препарат неэффективен или не может быть принят, его следует заменить другим БЗРА короткого или среднего действия или агонистом мелатонина; ⑤ БЗРА или агонисты мелатонина могут использоваться в комбинации с антидепрессантами; ⑤ БЗРА или агонисты мелатонина могут использоваться в комбинации с антидепрессантами. БЗРА или агонисты рецепторов мелатонина могут применяться в комбинации с антидепрессантами; (6) Для пациентов с хронической бессонницей, длительное время принимающих седативно-гипнотические препараты, не рекомендуется проводить непрерывное медикаментозное лечение, а рекомендуется использовать прерывистый прием или прием препаратов по требованию. (4) Пациенты с инсомнией пожилого возраста предпочитают нефармакологические средства лечения. Пациентам с бессонницей пожилого возраста рекомендуются препараты, не являющиеся БЗД, или агонисты рецепторов мелатонина. При применении BZD следует соблюдать осторожность: при появлении атаксии, помутнения сознания, парадоксальных движений, галлюцинаций, угнетения дыхания следует немедленно прекратить прием препарата и принять соответствующие меры, а также обратить внимание на случайные травмы, например падения. Начиная с наименьшей эффективной дозы, кратковременного применения или использования интермиттирующей терапии, не следует выступать за введение больших доз препаратов, при применении препаратов необходимо внимательно наблюдать за процессом развития побочных лекарственных реакций. (5) Препараты для женщин во время беременности Отсутствует информация о безопасности применения седативно-гипнотических препаратов для женщин во время беременности. Применение седативно-гипнотических препаратов и антидепрессантов в период грудного вскармливания должно быть осторожным во избежание воздействия препаратов на ребенка через грудное молоко. Для лечения бессонницы рекомендуются нефармакологические вмешательства. (6) У женщин перименопаузального и климактерического возраста с бессонницей в первую очередь следует выявить и пролечить такие распространенные заболевания, влияющие на сон в этой возрастной группе, как депрессивные расстройства, тревожные расстройства и синдром апноэ сна, а также назначить необходимую заместительную гормональную терапию в соответствии с симптомами и уровнем гормонов, и лечение бессонницы у этой части пациентов такое же, как и у обычных взрослых. (7) Пациенты с заболеваниями органов дыхания BZD с осторожностью применяются у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и синдромом гиповентиляции при апноэ во сне из-за побочных эффектов, таких как угнетение дыхания. Не-BZD обладают сильной селективностью рецепторов и низкой частотой остаточных эффектов на следующее утро, и у пациентов с бессонницей при ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, получавших золпидем и зопиклон в стабильной стадии, не было обнаружено побочных эффектов со стороны дыхательных путей. Сообщалось, но эффективность залеплона у больных бессонницей с заболеваниями дыхательных путей не установлена. БЗД противопоказаны пациентам с острым обострением ХОБЛ со значительной гиперкапнией и в декомпенсированной фазе рестриктивной вентиляционной дисфункции; при необходимости они могут применяться и тщательно контролироваться в сочетании с механической вентиляционной поддержкой (инвазивной или неинвазивной). (8) Пациенты с сопутствующими психическими расстройствами Симптомы бессонницы часто присутствуют у пациентов с психическими расстройствами, и их лечение и контроль должен осуществлять лицензированный психиатр в соответствии со специализированными принципами, одновременно с лечением симптомов бессонницы. (9) Депрессивные расстройства часто сопутствуют бессоннице, и бессонницу не следует лечить изолированно, чтобы не попасть в порочный круг. Следует отметить, что применение антидепрессантов и гипнотических препаратов может усугубить синдром апноэ сна и периодические движения ногами. При наличии бессонницы у пациентов с тревожными расстройствами основным методом лечения являются противотревожные препараты, а при необходимости на ночь добавляются седативно-гипнотические средства. При наличии бессонницы у пациентов с шизофренией в качестве основного лечения следует выбирать антипсихотические препараты, при необходимости дополняя их седативно-гипнотическими средствами от бессонницы. Лекарственные меры предосторожности и обучение пациентов 1. Перед началом лечения проинформируйте пациентов и членов их семей о характере препарата, его действии, возможных побочных реакциях и мерах противодействия. Во время лечения внимательно наблюдайте за изменениями состояния и побочными реакциями. При длительном применении препарата следует регулярно оценивать необходимость лечения. При начальном и длительном лечении необходим регулярный контроль показателей крови, функций печени и почек. 2, препарат может вызывать сонливость, поэтому во избежание несчастных случаев его следует применять с осторожностью при управлении автомобилем, работе с приборами и других операциях, требующих концентрации внимания. 3, нельзя применять препарат в чрезмерных количествах, следует избегать приема алкоголя или других лекарственных средств, способных вызвать сонливость. 4.Длительное применение бензодиазепинов нельзя прекращать внезапно, так как существует риск развития симптоматического рецидива и синдрома отмены. 5.Пациенты и члены их семей должны быть внимательны к появлению аномального поведения, ухудшению состояния пациента или суицидальных тенденций. При их появлении следует немедленно обратиться за медицинской помощью.