При проведении блокады нервов у пациентов с болевым синдромом в первую очередь учитываются безопасность и эффективность. Методика паравертебральной блокады (ПВБ) обладает этими характеристиками и особенно подходит для лечения пациентов с корешковой невралгией. С момента открытия Клеландом в 1927 г. метода PVB для обезболивания прошло почти 80 лет, и благодаря постоянному развитию медицины боли применение PVB для лечения боли становится все более широким. Глубокое понимание анатомических особенностей ПВБ перед ее проведением необходимо для улучшения эффекта блокады и предотвращения осложнений. В данной статье представлены концепция, роль, анатомические основы и технические операции PVB: I. Концепция и роль Концепция PVB подразумевает метод блокады, заключающийся в использовании пункционной иглы через латеральный край позвоночной пластинки к наружному отверстию межпозвонкового отверстия и введении местного анестетика в наружное отверстие межпозвонкового отверстия через пункционную иглу, что позволяет местным анестетикам адекватно действовать в блокируемых корешках спинномозговых нервов. В основном PVB используется для хирургической анестезии шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, послеоперационной аналгезии, лечения воспалительных болей в корешках спинномозговых нервов и болей, вызванных опухолями. Анатомические характеристики Спинномозговой нерв образуется в результате слияния переднего корешка (содержащего двигательные волокна) и заднего корешка (содержащего сенсорные волокна), которые соединяются со спинным мозгом до выхода из межпозвоночного отверстия. Передний корешок — это двигательный корешок, который берет начало от переднего рога, бокового рога и крестцового парасимпатического ядра серого вещества спинного мозга и иннервирует соматические двигательные нейроны и висцеральные двигательные нейроны. Задний корешок — это сенсорный корешок, который берет начало от центральной эминации псевдоуниполярных нейронов в дорсальном корешковом ганглии спинномозгового нерва. Спинномозговой ганглий представляет собой эллиптическое расширение заднего корешка у межпозвоночного отверстия и состоит из цитозоля псевдомонополярного нейрона. Периферические ветви этого нейрона распределяются в поперечнополосатых мышцах, гладких мышцах и железах. Перед выходом из межпозвоночного отверстия он сливается с передним корешком, состоящим из передней ветви сенсорных нервных волокон, и образует смешанный нерв, содержащий как афферентные, так и эфферентные нервные волокна, выходящие из межпозвоночного отверстия. Шейных позвонков семь: C1-2 — кривошеий и кардинальный позвонки, C7 — аналогичный грудной позвонок, остальные — обычные шейные позвонки. Обычные шейные позвонки имеют меньшие по размеру тела позвонков и большие треугольные выступы, каждый спинномозговой нерв выходит из межпозвоночных выступов через поперечные отростки. Поперечные отростки шейных позвонков широкие, концы поперечных отростков разделяются на передние и задние узлы, причем задние узлы крупнее и мельче, и более доступны оператору, чем передние узлы. В корне поперечного отростка имеется поперечное отверстие (foramen transversarium), в котором проходят позвоночная артерия и позвоночная вена чуть впереди спинномозговых нервов, выходящих из межпозвоночного отверстия. Суставные поверхности верхних и нижних суставных отростков шейного отдела позвоночника расположены примерно горизонтально. Компрессия различных корешков шейных нервов может вызывать постоянную боль в различных частях тела. Например, при повреждении нервного корешка C2-4 могут возникать боли в затылочной, задней шейной, плечевой, передней шейной областях и в области верхней грудной стенки. при повреждении нервного корешка c5 — в области медиального края лопатки и спинного выступа между ними. при повреждении нервного корешка c6 — в области латеральной стороны верхней части руки и большого пальца, o ослаблены рефлексы сухожилия бицепса. при повреждении нервного корешка c7 — в области дорсальной стороны предплечья, ладони (вес ладони) Boo прямой эллипс малый (6) Бюро женского счастья Fi8 core acetyl. o ослабленные сухожильные рефлексы трицепса. Глубокий слой глубокой фасции шеи (превертебральной фасции), покрывающий поверхность шейного сегмента позвоночника крайне передне- и латерально от превертебральных и косых групп мышц, до основания черепа и вниз до продолжения внутригрудной фасции отдела задней грудной дужки. Она окружает плечевое сплетение и подключичную артерию с обеих сторон, а между ней и шейными позвонками находится рыхлая соединительная ткань, которая называется превертебральным пространством (при туберкулезе шейного отдела позвоночника через превертебральное пространство гной может поступать в заднее средостение грудной полости). Между задней стенкой глотки и более глубокими слоями глубокой шейной фасции (превертебральной фасции) также имеется потенциальная щель из рыхлой соединительной ткани, называемая задним фарингеальным пространством. Снизу заднее пищеводное пространство ведет к заднему средостению. При неравномерных шейных паравертебральных блокадах лекарственные препараты могут вводиться в указанное межпространство. Нерв шейного сплетения, состоящий из передних ветвей С1-4. Эти четыре ветви соединяются между собой, образуя три нервных коллатераля, и отдают множество ветвей. Шейное сплетение расположено перед лопаточно-брюшной и средней трапециевидной мышцами и прикрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Плечевое сплетение, состоящее из передней ветви C5-T1. Пять корешков плечевого сплетения выходят из межлопаточной области косой мышцы, идут позади подключичной артерии в подмышечную впадину и образуют медиальный, латеральный и задний пучки вокруг подмышечной артерии. Шейный симпатический ствол, шейный до основания черепа, вниз к корню шеи, в первом шейном ребре переднезаднего отдела продолжается в глубокий симпатический ствол, симпатический ствол шеи расположен в оболочке сонной артерии после поперечных отростков шейных позвонков, передней позвоночной мышцы и ее поверхности превертебральной фасции глубокой поверхности шейных позвонков (превертебрального пространства), состоит из верхнего, среднего и нижнего симпатических ганглиев и межгранных ветвей. Верхний шейный ганглий — самый крупный, имеет форму щуки и расположен перед поперечным отростком C2-3. Средний шейный ганглий расположен перед поперечным отростком 6-го шейного позвонка. Нижний шейный ганглий часто образует звездчатый ганглий с ганглием Т1, который расположен кпереди от 1-го грудного позвонка. Все три ганглия отдают сердечные ветви, которые входят в грудную полость и участвуют в формировании сердечного сплетения. Не следует проводить шейную ПВБ с одновременными двусторонними блокадами, так как это может вызвать неблагоприятные кардиологические реакции. Распределение шейных спинномозговых нервов. Задняя шейная ветвь нерва С1 более короткая, она отходит от ствола на нижней стороне позвоночной артерии, направляется назад в затылочный треугольник и распределяется в основном в верхней трапеции, задней прямой мышце головы, нижней трапеции головы и т.д. Задняя ветвь нерва С2 располагается между задней атлантоаксиальной дугой и поворотной пластиной, проходит через нижнюю сторону нижней трапеции, а латеральная ветвь иннервирует длинную мышцу головы, мышцу-щипцы и полуперепончатую мышцу головы. а большой палец — пальмарную мышцу. Повреждение вышеуказанных нервов может вызывать болевые симптомы в соответствующей части тела. Распределение грудного спинномозгового нерва относительно проще, чем шейного. Грудной спинномозговой нерв проходит через межпозвоночное отверстие в паравертебральную область и сразу же делится на переднюю и заднюю ветви. Переднюю основную ветвь составляет межреберный нерв, который проходит между задней межреберной мембраной и внутригрудной фасцией и прилежащей плеврой и отдает латеральную кожную ветвь у костального угла. Передние и паравертебральные пространства грудных позвонков состоят из рыхлой соединительной ткани, расположенной между позвоночным столбом и слоями перикарда и плевральной стенки, в которой находятся многие важные структуры. Например, межреберная артерия, берущая начало от аорты грудной клетки, сопровождается одноименной веной и межреберным нервом. С левой стороны средостения грудная аорта является продолжением дуги аорты, которая начинается слева от нижней границы четвертого грудного позвонка, проходит по позвоночнику влево, затем постепенно продвигается вперед внутрь, проходя по средней линии переднезаднего отдела позвоночника, и возобновляется в виде брюшной аорты, пересекая аортальную щель диафрагмы у нижней границы двенадцатого грудного позвонка. Ниже латерального края грудной аорты расположена гемихордальная вена, выше — парахордальная вена, собирающая венозную кровь из левого межреберного пространства, а сзади и латерально от гемихордальной вены отходит левый грудной симпатический ствол. С правой стороны средостения единственная вена собирает кровь из правой межреберной вены, которая поднимается вдоль правой стороны тела грудного позвонка на высоту четвертого грудного позвонка и вливается в верхнюю полую вену. Между единственной веной и грудной аортой находится нижний грудной проток. Латерально от единственной вены и прилегая к правой стороне позвоночника, проходит правый грудной симпатический ствол. Он состоит из локально расширенного грудного симпатического узла и его межузловых ветвей. Верхний сегмент располагается перед головкой ребра и задними межреберными сосудами, а нижний постепенно переходит внутрь к боковым поверхностям позвонков. С каждой стороны имеется 10-12 симпатических ганглиев, причем волокна, исходящие из 6-9 грудных симпатических ганглиев, образуют большой висцеральный нерв, который проходит через диафрагму и в конечном итоге достигает целиакического ганглия. 10-11-й грудные симпатические ганглии посылают волокна для формирования малого висцерального нерва, который проходит через френиковую ножку и, наконец, аорто-почечный ганглий. Симпатические ганглии ствола связаны с соответствующими спинномозговыми нервами ветвями серого и белого движения. Передние ветви поясничных нервов сверху постепенно утолщаются. Передние ветви 1-4-го поясничных нервов образуют поясничное сплетение. Другая часть 4-го поясничного нерва и 5-й поясничный нерв образуют пояснично-крестцовый ствол, который, в свою очередь, формирует седалищный нерв с крестцовыми сплетениями 1-3. Поясничное сплетение расположено позади забрюшинной большой мышцы psoas major, перед поперечными отростками поясничных позвонков и на медиальной границе квадратной мышцы поясницы. Поясничная паравертебральная анатомия относится к позвоночнику и состоит в основном из него и окружающих его мышц. Сакроспинальная мышца, известная также как erector spinae, расположена по обе стороны продольного гребня позвоночного отростка позвоночника, начинаясь от затылочной кости и доходя до крестца длинной мышцей. Основная мышца psoas major расположена по обе стороны поясничного отдела позвоночника, верхняя часть — на медиальной стороне прямой мышцы psoas, средняя часть — на медиальной стороне подвздошной мышцы, от грудного 12, поясничного 1-4 позвонков и латеральной стороны межпозвоночных дисков, а также всех поперечных протрузий поясничных позвонков. Мышца psoas начинается от подвздошного гребня и заканчивается у 12-го грудного ребра и поперечных отростков 1-4-го поясничных позвонков. В анатомическом отношении мишень для пункции поясничной ПВБ расположена с латеральной стороны межпозвонкового отверстия между двумя позвоночными пластинками, которые спереди и сзади опираются на основную поясничную и крестцово-копчиковую мышцы соответственно, а латерально — на пояснично-крестцовую мышцу [5-6]. Плоскость межпозвонкового пространства, пересекающая латеральный аспект межпозвонкового отверстия шейного, грудного или поясничного сегментов, является целью пункции при ПВБ. В-третьих, при выполнении пункции PVB в качестве точки входа пункционной иглы обычно используется анатомическое соотношение между остистыми отростками и пластинкой позвонка, поэтому сначала следует определить и обозначить остистые отростки. Техника паравертебральной блокады при боковом подходе к шейному отделу. Пациента укладывают в положение лежа с поворотом головы на здоровую сторону и подкладывают тонкую подушку под верхние грудные и шейные позвонки для акцентирования внимания на шейном отделе позвоночника. Сначала оператор определяет задние узлы поперечных отростков C3-7, однако у пациентов с избыточным весом они плохо пальпируются. Между сосцевидным отростком и узлом Шассаньяка (задний поперечный отросток С6) проводится прямая линия, а на 0,5 см кзади от нее — еще одна прямая линия. Поскольку доступ к поперечному отростку С2 затруднен, вторую линию можно расположить на 1,5 см каудальнее верхушки сосцевидного отростка, а верхушку каждого поперечного отростка сместить каудально примерно на 1,5 см. У пациентов с высоким ростом и длинными поперечными отростками в задней части шеи расстояние между соседними поперечными отростками может достигать 1,7 см или даже 2,0 см. Определите посттрансверсальный узел, через который проходит блокирующий нерв, и отметьте его, стерилизуйте кожу, положите стерильное полотенце и подкожно введите местный анестетик дерматомной инъекцией в передний край выявленного посттрансверсального узла. Кожу фиксируют пальцем левой руки и продвигают 5-сантиметровую иглу 7# медиально и каудально до касания переднего края нерва или посттрансверзального узла с продвижением на 2-2,5 (но иногда и на 3-4 см у пациентов с избыточным ожирением). Вызвав небольшое нарушение чувствительности или используя нервный стимулятор, можно подтвердить наличие нерва, а если проводится анестезия, то можно ввести 5-7 мл местного анестетика. 2 мл местного анестетика также могут блокировать этот сегмент спинномозгового нерва, если кончик иглы находится на поверхности нерва (не в корешковом канале). Если речь идет об обезболивании, то часто требуется одновременная блокада 3-4 соседних спинномозговых нервов. В каждый задний узел поперечного отростка вводится 2-3 мл местного анестетика или с помощью одной пункционной иглы вводится в общей сложности 5-7 мл лечебной жидкости в несколько сегментов. Техника паравертебральной блокады при заднем шейном подходе. Пациента укладывают в боковое положение с подушкой под головой и сгибанием шеи. Определите корешок блокируемого нерва и сделайте отметку на расстоянии 3 см от средней линии позвоночника. Продезинфицируйте и расстелите полотенце для обработки, сделайте дерматометр на метке. Иглу 7# длиной 12 см с маркером глубины вводили вертикально в кожу, продолжали слегка продвигать внутрь до касания костной пластинки позвонка и отводили маркер в теле иглы на расстояние 1 см от кожи. Кончик иглы отводят в подкожную область и слегка отклоняют наружу, после чего снова проводят кончик иглы вдоль латерального края пластинки позвонка до касания маркера иглы с кожей. Иглу продолжают медленно вводить до появления чувства сопротивления, предполагая, что кончик иглы находится в наружном отверстии межпозвонкового отверстия, и эта пункция может не вызывать сенсорных нарушений, но кончик иглы должен быть введен в паравертебральное пространство. Эти межпозвоночные пространства соединяются между собой в шейном отделе, что позволяет препарату распространяться в соседний ганглий. В каждый сегмент вводится 3-4 мл местного анестетика, а если блокируется 3-4 сегмента, то 9-12 мл. Терапевтические блокады лучше всего проводить под контролем визуализирующего монитора. Методика операции PVB грудной клетки. Эту операцию лучше всего выполнять под контролем монитора изображения. После определения места блокады спинномозговой протрузии и рутинной дезинфекции и расстилания лечебного полотенца делают дерматом с местным анестетиком у верхушки грудного остистого отростка рядом с 1,5 см-2,0 см. Местный анестетик может блокировать латеральную верхнюю часть позвоночной пластинки. Пункционная игла 7# длиной 12 см с маркерами глубины вводилась вертикально в кожу до касания кончиком иглы латерального края пластинки позвонка, затем игла отводилась в подкожную область, продвигалась наружу на 0,5 см или под углом 50-100 и снова вводилась вдоль латерального края пластинки позвонка до выхода кончика иглы за латеральный край пластинки, затем пунктировалась связка ребра и поперечные отростки тела позвонка между верхним и нижним краями поперечных отростков. Если чувствуется, что кончик иглы проник в эту связку, то к концу иглы присоединяют шприц с 2 мл физраствора и при попытке ввести физраствор ощущают сопротивление. В это время левая рука медленно вводит иглу, правая продолжает продвигать стержень шприца, кончик иглы в связку, испытывая при этом сопротивление при проталкивании физраствора в иглу. Как только кончик иглы проникает через крестцово-поперечную связку и входит в паравертебральную область, правая рука сразу же ощущает исчезновение сопротивления. Аспирационная жидкость не содержит крови или ЦСЖ, и раствор может быть введен. Следует отметить, что остистые отростки, расположенные в пунктируемом паравертебральном пространстве, являются остистыми отростками предыдущего позвонка. Техника поясничной ПВБ. После определения поясничных отростков стерилизуют и расстилают лечебное полотенце. На расстоянии 2-2,5 см от остистых отростков делается дерматома, и пункционной иглой 7# длиной 12 см с маркерами глубины производится вертикальная пункция, касаясь латеральной части позвоночной пластинки на той же стороне. После касания пластинки позвонка маркер глубины на корпусе иглы перемещается на расстояние 1 см-1,5 см от кожи. Иглу отводят и перемещают на 0,5 см кнаружи, после чего снова продвигают иглу вдоль латерального края пластинки позвонка на 1,5 см или до конца пластинки, когда глубинная метка пункционной иглы только коснется кожи, а кончик иглы будет находиться у наружного отверстия foramen magnum. Несмотря на толщину поясничного нерва, при стандартной операции трудно задеть и вызвать радиоизотопную чувствительность нерва, а введение препарата возможно при отсутствии крови и ЦСЖ в аспирате. Некоторые ученые сообщают об использовании метода давления для определения способа локализации грудного паравертебрального пространства. При использовании традиционного исчезновения сопротивления воздуха или физраствора для определения паравертебрального пространства частота неудач составляет не менее 10%. Авторы, обследовав 14 взрослых пациентов, находящихся в сознании и страдающих от боли в грудной клетке, с помощью пункции erector spinae определили у них следующие результаты. Среднее инспираторное давление (29,5 ± 14,2 мм рт. ст.) превышало среднее экспираторное давление (19,4 ± 9,7 мм рт. ст.) до того, как игла пересекла костопоперечную связку. Однако после прохождения пункционной иглы через более широкую костно-поперечную связку сопротивление внезапно исчезло, среднее экспираторное давление (7,6 ± 3,7 мм рт. ст.) превысило инспираторное (3,3 ± 2,9 мм рт. ст.), а отрицательное давление не было зарегистрировано. Результаты этой пункции важны для улучшения показателей успешности торакальной паравертебральной анальгезии. Недавно Klein et al. сообщили, что при блокаде тораколюмбального сустава (T10-L2) в каждое межпозвонковое пространство вводилось по 5 мл местного анестетика, и через 15-30 минут можно было увидеть паховый диапазон плоскостей анестезии, а продолжительность блока у большинства пациентов превышала 10 часов. Полученные результаты показали, что многопространственное паравертебральное введение местных анестетиков не только обеспечивает эффективную анальгезию, но и устойчивую анальгезию в течение длительного времени без побочных эффектов. Авторы также измерили диапазон регрессии сенсорных плоскостей с обеих сторон у 52 пациентов с болями в пояснице и ногах через 10 минут после паравертебральной инъекции L3-4 0,5% лидокаина 15 мл. Результаты подтвердили, что диапазон ипсилатеральной и контралатеральной сенсорных плоскостей после блокады уменьшился до T7,12±1,77~L3,5±0,97 и T11,20±4,94~L2,6±0,96 соответственно, что свидетельствует о том, что поясничная паравертебральная блокада с 15 мл 0,5% лидокаина может вызвать различную степень уменьшения сенсорных плоскостей с обеих сторон. Это может быть связано с тем, что препарат ПВБ может проникать в эпидуральное пространство через межпозвоночное отверстие, поэтому лечение боли при поясничном радикулите с помощью ПВБ может также обеспечить эффективность эпидуральной блокады.