Изучить эффективность и значение хирургического лечения пациентов с метастатическим раком бедренной кости. Мы ретроспективно проанализировали 39 пациентов с метастатическим раком бедренной кости, получивших хирургическое лечение в период с марта 2005 года по август 2013 года в нашей больнице. Было 18 женщин в возрасте от 39 до 83 лет, средний возраст составил 63 года. Среди них был 21 мужчина в возрасте от 30 до 86 лет, средний возраст составил 63 года. Их ожидаемое время выживания и фактическое время выживания были оценены и сравнены. Оценка по шкале Мирелса проводилась до операции у пациентов, которые находились на грани перелома. Было 25 случаев метастатического рака проксимального отдела бедра, два из которых имели двустороннее метастатическое поражение проксимального отдела бедра. В 8 случаях поражения располагались в шейке бедра, в 12 случаях — в межлопаточной области и в 7 случаях — в субтрохантериальной. Было 12 случаев метастатической карциномы в бедренную ножку, у одного из которых был двусторонний патологический перелом бедренной ножки. Метастатический рак дистального отдела бедра был обнаружен в 2 случаях. Балльная оценка боли проводилась до и после операции.
После операции пациенты оценивали послеоперационную функцию с помощью шкалы Эннекинга через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и в конечный срок наблюдения. [Результаты]: Средняя продолжительность наблюдения составила 14 месяцев (от 1 до 63 месяцев), из которых 28 пациентов умерли и 11 пациентов живы в настоящее время. Медиана выживаемости умерших пациентов составила 8,5 месяцев (от 1 до 63 месяцев). Разница в оценках боли до и после операции была статистически значимой (p<0,05). Фактическое время выживания было больше, чем ожидаемое, и разница была статистически значимой (p<0,05). Показатели функции эннекинга варьировались от 14 до 26 баллов через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и во время окончательного наблюдения после операции соответственно. < a="">[Заключение]: Выбор хирургического лечения основывался на наличии патологического перелома бедренной кости, неизбежности перелома, месте поражения и степени вовлечения. Как одно из средств комплексного лечения, он может эффективно облегчить боль, улучшить функцию конечности и повысить качество выживания.
С улучшением диагностики и качества жизни пациентов лечение метастатических опухолей костей также привлекает все большее внимание клиницистов. Среди метастатических опухолей костей заболеваемость метастатическим раком бедренной кости уступает только заболеваемости раком позвоночника и таза. Поскольку бедренная кость является самой важной несущей костью в организме, боль и функциональные нарушения, вызванные патологическим переломом бедренной кости вследствие метастатического рака, серьезно влияют на качество жизни пациентов. При патологических переломах бедренной кости обычно требуется внутренняя фиксация или протезирование. Для пациентов, находящихся на грани перелома, часто требуется профилактическая внутренняя фиксация, чтобы как можно скорее уменьшить боль, восстановить функцию и улучшить качество жизни. Ретроспективный анализ 39 пациентов с метастатическим раком бедренной кости, получивших хирургическое лечение в нашей больнице. Были проанализированы и обобщены их предоперационная оценка, хирургическое лечение, периоперационные осложнения, послеоперационная функциональная оценка и прогноз.
1. данные и методы
1.1, Клинические данные
С марта 2005 года по август 2013 года в нашей больнице было пролечено в общей сложности 39 случаев метастатического рака бедренной кости. Было зарегистрировано 18 случаев у женщин в возрасте от 39 до 83 лет, средний возраст составил 63 года. Среди них был 21 мужчина в возрасте от 30 до 86 лет, средний возраст составил 63 года. В 19 случаях источником был рак легких, в 4 случаях — рак желудочно-кишечного тракта, в 3 случаях — рак молочной железы, в 3 случаях — рак предстательной железы, в 2 случаях — рак пищевода, в 1 случае — рак щитовидной железы, в 1 случае — рак шейки матки, в 3 случаях — рак почки, в 1 случае — рак носоглотки, и в 2 случаях первичный очаг не был обнаружен. Было 25 случаев метастатического рака проксимального отдела бедра, в двух из которых метастатическое поражение проксимального отдела бедра было двусторонним. Поражения локализовались в шейке бедра в 8 случаях, в межлопаточном пространстве в 12 случаях и в субтрохантериальном пространстве в 7 случаях. Было 12 случаев метастатической карциномы в бедренную ножку, у одного из которых был двусторонний патологический перелом бедренной ножки. Было 2 случая метастатической карциномы в дистальный отдел бедренной кости. Патологические переломы составили 53,5%, а близкие переломы — 46,5%.
Интрамедуллярная фиксация бедренной кости в 5 случаях, интрамедуллярная фиксация бедренной кости + наполнение костным цементом в 5 случаях, фиксация титановой пластины в 1 случае, фиксация титановой пластины + наполнение костным цементом в 1 случае, интрамедуллярная фиксация проксимального отдела бедренной кости + наполнение костным цементом в 3 случаях, реконструктивная фиксация бедренной кости + наполнение костным цементом в 1 случае, реконструкция проксимального отдела бедренной кости по типу протеза опухоли на заказ в 7 случаях, фиксация длинным гамма-гвоздем в 7 случаях, фиксация длинным гамма-гвоздем + наполнение костным цементом в 5 случаях, тип костного цемента биполярный Искусственная головка бедренной кости была заменена в 7 случаях.
1.2. Хирургическое лечение и оценка
До операции использовалась система оценки по голландской модели. Для оценки выживаемости пациентов использовалась шкала эффективности Камофски (KPS) в зависимости от долгосрочного качества жизни, первичного очага и вовлечения внутренних органов. Послеоперационная функциональная оценка проводилась через 3, 6, 12 месяцев и при окончательном наблюдении с использованием шкалы Эннекинга. Последующее наблюдение проводилось по телефону или амбулаторно, каждые три месяца, с окончательным наблюдением во время последнего амбулаторного наблюдения или во время смерти пациента. До- и послеоперационная боль оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
2. Результаты
Средний период наблюдения составил 14 месяцев (от 1 до 63 месяцев), из которых 28 пациентов умерли и 11 пациентов живы. Медиана выживаемости для всех пациентов составила 8 месяцев (от 1 до 63 месяцев) к моменту последнего наблюдения. Медиана выживаемости пациентов, которые умерли, составила 8,5 месяцев (от 1 до 63 месяцев). Частота патологических переломов составила 53,5%. Было 19 случаев заболевания раком легких, что составило 49% от общего числа пациентов с метастатическим раком бедренной кости, с медианой выживаемости 9 месяцев (от 3 до 24 месяцев) к моменту последнего наблюдения. Фактическая продолжительность выживания составила 13,9±14,2 месяцев по сравнению с ожидаемой продолжительностью выживания 4,4±2,6 месяцев, причем фактическая продолжительность выживания была больше ожидаемой, а разница была статистически значимой (p<0,05). Послеоперационная боль была значительно уменьшена, при этом предоперационная оценка боли составила 6,7±1,7 балла, а послеоперационная - 3,2±1,3 балла, предоперационная оценка боли составила 8,0±0,7 балла, а послеоперационная - 4,0±1,1 балла при патологических переломах, а предоперационная оценка боли составила 5,2±1,2 балла, а послеоперационная - 2,2±0,7 балла при близких переломах, со статистически значимыми различиями в предоперационной и послеоперационной оценках боли. (P<0.05). Функциональные оценки проводились после операции через 3, 6, 12 месяцев и на заключительном контрольном этапе. Функциональные оценки через 3 месяца после операции составили 15,4< span="">±5,4 для патологических переломов, 24,0±3,0 для близких переломов, 18,9±3,2 для нормальной реконструкции протеза головки бедренной кости и 23,0±3,5 для индивидуальной реконструкции протеза проксимальной головки бедренной кости, со статистически значимой разницей в послеоперационных функциональных оценках между этими двумя пациентами. Разница в послеоперационных функциональных баллах между этими двумя пациентами была статистически значимой (p<0,05). Послеоперационные функциональные баллы по шкале Эннекинга варьировались от 14 до 26 на момент последнего наблюдения. Наибольшая продолжительность выживания была у пациентов с костными метастазами рака простаты. Средняя продолжительность выживания составила 51 месяц. < span="">Хирургическими осложнениями были послеоперационные жировые разжижения разреза в трех случаях, которые хорошо зажили после многократных экстирпаций разреза и смены повязок. У одного пациента с подозрением на легочную эмболию не было значительных эмболических поражений на КТ легких, и состояние улучшилось после наблюдения и лечения в отделении интенсивной терапии. В одном случае произошел дистальный перелом протеза, изготовленного по индивидуальному заказу, и была проведена блокирующая титановая пластина и стальной трос внутренней фиксации для сращения костного трансплантата. В этой группе пациентов не было случаев повторного оперативного лечения после неудачной внутренней фиксации.
3. Обсуждение
3.1. Принципы и цели хирургического лечения
Метастатический рак костей является наиболее распространенной причиной разрушения костей у пожилых пациентов. В костях конечностей метастатический рак чаще всего поражает бедренную кость. Первичными раковыми опухолями обычно являются рак молочной железы, рак легких, рак почек, рак простаты, рак щитовидной железы, рак желудочно-кишечного тракта, метастатическая клеточная карцинома и нейрогенные опухоли. Первый принцип заключается в том, что период восстановления после операции должен быть короче, чем ожидаемое время выживания пациента; второй принцип заключается в том, что фиксация должна быть достаточно стабильной, чтобы обеспечить полную переноску веса и постоянную стабильность на протяжении всего времени жизни пациента; и третий принцип заключается в том, что хирургическая реконструкция должна полностью покрывать разрушенную кость. Целями хирургического лечения являются фиксация перелома, уменьшение боли, восстановление функции и ранней активности.
Некоторые авторы предлагают считать, что при хирургическом лечении минимальная продолжительность выживания составляет от 30 до 90 дней. Костные метастазы часто являются опухолями конечной стадии, поэтому агрессивное лечение патологических переломов и профилактика патологических переломов, позволяющие как можно раньше вернуться к активности, уменьшить стресс, связанный с уходом, и облегчить страдания пациента, являются основными целями лечения в период ограниченной выживаемости пациента. В данном исследовании частота патологических переломов составила 53,5%. В отличие от непатологических переломов, у пациентов с патологическими переломами процесс заживления занимает много времени, до 50% пациентов не заживают вообще.
Поэтому прочность внутренней фиксации должна быть достаточной для поддержания этого незаживающего или замедленного заживления в течение ограниченного времени, которое осталось у пациента. С ростом медицинских достижений, включая химиотерапию, радиотерапию и наружную радиотерапию с дополнительным использованием дифосфонатов, выживаемость пациентов с метастатическим раком костей значительно увеличивается по сравнению с прошлым.
3.2. Время выживания, патология и оценка близкого перелома и боли
Существует также множество отчетов по оценке выживаемости у пациентов с костно-метастатическим раком, но большинство из них посвящено метастатическому раку позвоночника. Голландская система оценки моделей является наиболее часто используемой клинической шкалой для оценки выживаемости. Эта оценка прогнозирует выживаемость на основе шкалы эффективности Камофски (KPS), первичного очага и вовлечения внутренних органов.
На основании полученных результатов прогноз был разделен на три группы: группа А, с общим количеством баллов от 0 до 3 и медианой выживаемости 3 месяца; группа В, с общим количеством баллов от 4 до 5 и медианой выживаемости 9 месяцев; и группа С, с общим количеством баллов 6 и медианой выживаемости 18,7 месяцев [1]. В данном исследовании медиана выживаемости составила 8 месяцев к моменту последнего наблюдения, что было выше медианы выживаемости по голландской системе оценки (3 месяца). Это может быть связано с постоянным совершенствованием медицинского лечения, включая сочетание химиотерапии, радиотерапии, наружной радиотерапии и применение дифосфонатов, что продлевает время выживания пациентов. Оценка риска патологического перелома у пациентов с метастатическим раком, находящихся на грани перелома, весьма субъективна.
В 1971 году Beals et al. показали, что у пациентов с раком молочной железы с болезненным разрушением кости более 62,5 пкс вероятность патологического перелома составляла 58%. В 1973 и 1981 годах Filder и др. обнаружили, что переломы происходят у 2,3% нелеченых пациентов с разрушением коры менее 50% и у 80% пациентов с разрушением коры более 75%. Наиболее часто используемым критерием оценки надвигающегося перелома является балльная система Мирелса, которая имеет 12-балльную шкалу, основанную на анатомическом расположении, типе разрушения кости, степени разрушения и боли, связанной с активностью. Совокупность баллов 9, 8 и 7 ассоциируется с частотой переломов 33%, 15% и 4% соответственно. Поэтому профилактическая фиксация проводится у пациентов с метастатическим раком костей с баллом близкого перелома 8 или более.
В нашей группе пациентов с метастатическим раком бедренной кости все пациенты с баллом близкого перелома 8 или выше также подверглись профилактической внутренней фиксации или протезированию. Хотя шкала Мирелса является хорошим руководством для врачей в лечении пациентов с близкими переломами при метастатическом раке кости, она основана на данных 78 пациентов, прошедших радиотерапию, небольшом количестве пациентов, ретроспективном исследовании, перекрытии групп с переломами и без переломов, а также субъективном характере шкалы, поэтому она неадекватна в прогнозировании патологического перелома. В исследовании Van der Linden et al [9] было показано, что поражение, захватывающее >30 мм коры и >50% окружности только в поперечном сечении, является предиктором патологического перелома.
Оценка по шкале Мирелса была недостаточно специфичной для прогнозирования патологических переломов. Кроме того, важен опыт врача. Пациенты с прогрессирующей болью, не чувствительные к радиотерапии, должны получать профилактическое хирургическое лечение независимо от оценки по шкале Мирелса. С точки зрения ранней функциональной оценки (три месяца), функциональные показатели пациентов с близкими переломами лучше, чем у пациентов с патологическими переломами, что может быть преимуществом профилактической внутренней фиксации для уменьшения боли и улучшения качества жизни пациента. Боль значительно уменьшилась после фиксации в этой группе пациентов, и разница в боли была значительной и статистически достоверной при сравнении дооперационной и послеоперационной боли.
3.3. Выбор метода хирургического лечения
Проксимальный отдел бедренной кости является зоной передачи высоких нагрузок, поэтому стабильная фиксация очень важна. Из-за замедленного заживления или незаживления перелома пациенты с метастатическим раком шейки бедра в основном выбирают хирургический вариант реконструкции искусственного протеза, и цементируемый искусственный протез головки бедра является хорошим выбором. Мы выполнили цементированную биполярную замену головки бедренной кости у семи пациентов с метастатическим раком шейки бедра, они хорошо восстановились и смогли ходить на ранней стадии. Протезная реконструкция не зависит от заживления кости и улучшает функцию, уменьшает боль и обеспечивает стабильную реконструкцию как можно раньше. Однако замена протеза проксимального отдела бедра имеет свои недостатки, и, несмотря на анатомическую реконструкцию мышцы, часто возникает слабость аддукторной мышцы, инфекция и вывих.
У пациентов с единичным метастатическим поражением проксимального отдела бедренной кости и длительным сроком выживания проводится иссечение увеличенного очага поражения и реконструкция искусственного биполярного проксимального протеза бедренной кости, изготовленного на заказ, что требует примерно 6 недель послеоперационной иммобилизации для восстановления аддуктора и функционального восстановления. У пациентов, близких к перелому, в дополнение к протезной реконструкции поражение можно лечить с помощью интрамедуллярного гвоздя, внутрикапсульного выскабливания и, если дефект большой, заполнения костным цементом. В литературе сообщается о хороших результатах лечения.
Хирургическое лечение патологических переломов в межлопаточном пространстве остается спорным. Если поражение ограничено межлопаточным пространством и внутренняя стенка повреждена минимально, традиционно используется система компрессионных винтов или гвоздевых пластин. Однако отсутствие распределения напряжения между имплантатом и остаточной костью увеличивает процент неудач этого метода фиксации из-за длительного выживания, локального прогрессирования поражения, замедленного заживления или отсутствия заживления. Проксимальный бедренный интрамедуллярный гвоздь имеет явное преимущество в том, что он располагается близко к стороне давления бедренной кости и в стороне от стороны бокового напряжения. Однако при наличии дистального поражения он подвержен патологическим переломам на дистальном конце. Проксимальная фиксация к головке и шейке бедренной кости и дистальная блокирующая интрамедуллярная фиксация бедренной кости более выгодна.
При обширном поражении шейки бедренной кости, а также между и под трохантером внутренняя фиксация редко справляется с такими поражениями, и чаще всего протезирование является процедурой выбора, особенно в случаях, когда внутренняя фиксация не помогла или когда радиотерапия не чувствительна. Недостатком является то, что реконструкция протеза увеличивает вероятность инфекции и вывиха протеза. Реконструкция протеза также может привести к дисбалансу в походке из-за реконструкции сгибателей и разгибателей. Несмотря на эти недостатки, пациент может сразу же переносить вес и уменьшить боль. Патологические переломы ниже таранной кости сначала фиксируются интрамедуллярными гвоздями. В литературе сообщалось о гвоздях Зикле в качестве метода лечения субтрохантериальных патологических переломов и близких переломов бедренной кости. 35 случаев субтрохантериальных патологических переломов и близких переломов были описаны Зикле и Мурадяном [15]. Раннее функционирование было хорошим. Однако гвоздь Zickle имеет недостатки, связанные с трудностью установки, укорочением бедра, вальгусным смещением и ротационной нестабильностью.
Реконструктивное гвоздевание или длинное гамма-гвоздевание бедренной кости позволяет фиксировать всю длину бедренной кости, что помогает снизить вероятность последующих патологических переломов с метастазами в других местах бедренной кости, а у большинства пациентов с разрушением кости проводится внутрикапсульное выскабливание и заполнение поражения цементом. Пациент может как можно быстрее переместиться на пол. Этот метод относительно прост по сравнению с реконструкцией протезом, пациент быстро восстанавливается и лучше стабилизируется, но недостатком является то, что легко могут возникнуть послеоперационные осложнения, такие как смещение и перелом.
Интрамедуллярное гвоздевое соединение бедренной ножки можно использовать для всех пациентов с метастатической карциномой бедренной ножки, с помощью выскабливания и заполнения цементом, если поражение большое. Использование реконструктивной фиксации гвоздя фиксирует проксимальный и дистальный концы, снижая вероятность укорочения фрагмента перелома и смещения интрамедуллярного гвоздя. По мере прогрессирования опухоли винты, закрепленные проксимально в головке бедренной кости, обеспечивают стабильную фиксацию и защищают другие метастатические поражения бедренной кости. Помимо выскабливания поражения, его можно заполнить костным цементом для усиления фиксации и снижения вероятности неудачи.
Супракондилярные или межкондилярные переломы дистального отдела бедренной кости встречаются реже и труднее поддаются лечению. При наличии достаточной костной массы обычная внутренняя фиксация в сочетании с заполнением цементом обеспечивает достаточную стабильность. Удовлетворительное обезболивание и восстановление двигательной функции можно получить с помощью системы ногтевых пластин и системы динамических компрессионных ногтевых пластин. В случаях массивной потери костной ткани и обширного разрушения кости система ногтевых пластин не рекомендуется. Немедленная переноска веса и стабильность могут быть получены при реконструкции сгруппированным дистальным бедренным протезом коленного сустава.
3.4. Функциональная оценка и профилактика осложнений
Функциональное состояние пациента оценивается, начиная с 3 месяцев после операции. Наиболее часто используемым стандартом оценки является система функциональных баллов Эннекинга, которая была принята Международным конгрессом по сохранению конечностей и Обществом онкологии костей и мягких тканей в 1993 году.
В данном исследовании функциональные показатели пациентов с патологическими переломами через 3 месяца после операции были ниже, чем у пациентов с близкими переломами, что позволяет предположить, что раннее лечение близких переломов может привести к лучшим функциональным результатам. Более низкие функциональные показатели у пациентов с генерализованными искусственными протезами головки бедренной кости, чем у пациентов с индивидуально изготовленными проксимальными бедренными протезами, могут быть связаны с выбором вариантов хирургического лечения в зависимости от основного состояния пациента: пациенты в хорошем общем состоянии, с единственным метастатическим поражением и длительным сроком выживания выбирают расширенную резекцию опухоли для реконструкции протеза. Хотя оценка по шкале Эннекинга иногда бывает субъективной, она проста и удобна в исполнении и широко используется у пациентов, подвергающихся опухолесохраняющим операциям.
Из-за небольшого количества пациентов в этой группе, послеоперационных осложнений было немного. Хирургические осложнения включали три случая разжижения жира после операции, одного пациента с подозрением на легочную эмболию и один случай дистального перелома изготовленного на заказ протеза, все они были соответствующим образом пролечены. Периоперационные осложнения могут привести к задержке послеоперационной лучевой и химиотерапии и, следовательно, оказать значительное пагубное влияние на время выживания пациента. Поэтому лечение пациентов с метастатическим раком должно сводить к минимуму возникновение осложнений. Тщательный интраоперационный гемостаз и адекватное дренирование разреза уменьшают количество осложнений после разреза.
Для пожилых пациентов послеоперационные антикоагулянты обычно используются для уменьшения тромбоза глубоких вен. Предоперационная эмболизация сосудов опухоли может уменьшить интраоперационное кровотечение. Тщательная предоперационная оценка и балльная оценка общего состояния пациента и детальное планирование плана хирургического вмешательства являются эффективными способами снижения осложнений.