Анатомия и функция]
Мениск — это фиброхрящ в форме полумесяца, который заполняет колено между бедренной и большеберцовой костями. В каждом колене есть два мениска, медиальный мениск имеет форму буквы «С», а латеральный мениск — форму буквы «О», причем периферия мениска толще, а центральная часть тоньше. Это обеспечивает лучшую стабильность коленного сустава. Мениск в коленном суставе переносит тяжесть, поглощает удар и вибрацию, распределяет синовиальную жидкость для смазки сустава, взаимодействует с коленным суставом при сгибании и вращении, а также предотвращает прямое трение между поверхностями бедренной и большеберцовой костей и защищает поверхности суставного хряща.
Причины травмы]
Футболисты и другие игроки в соревновательных видах спорта подвержены травмам мениска во время сгибания, вращения, остановки и замедления колена. Повреждения менисков у спортсменов могут сочетаться с другими травмами, например, с повреждениями передней крестообразной связки. У пожилых людей повреждения мениска могут возникать без травмы, по мере дегенерации и износа хряща.
Признаки и симптомы
1. Только некоторые случаи острых повреждений имеют в анамнезе травму. Хронические повреждения не имеют явной истории травмы.
2. чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще наблюдается у спортсменов и работников физического труда.
3. после травмы коленный сустав испытывает сильную боль, его невозможно выпрямить, и он быстро опухает.
4. после острой фазы отек исчезает, и функция сустава постепенно восстанавливается. Однако часто остается дискомфорт или боль в суставе, иногда слышен звук «поппинг», часто при занятиях спортом. Необходимо несколько раз пошевелить голенью, прежде чем коленный сустав снова сможет двигаться.
Большинство людей могут продолжать ходить, а спортсмены могут продолжать заниматься спортом. Когда после травмы колена возникает реактивное воспаление, в коленном суставе появляется боль и скованность.
6. Некоторые пациенты иногда испытывают «вспышку» в коленном суставе при ходьбе.
Без надлежащего лечения сломанные фрагменты мениска могут стать свободными, что приводит к ощущению ущемления сустава, выскакиванию или блокировке. Сгибание колена под углом 45° часто препятствует разгибанию и сгибанию колена, т.е. блокировке колена, что иногда можно облегчить с помощью ручных манипуляций. При возникновении ощущения травмы мениска следует немедленно поставить диагноз и начать лечение.
[Диагностика].
Проинформируйте о состоянии колена и сроках на момент травмы. Проведите физическое обследование, чтобы определить степень повреждения мениска. Можно сделать рентгеновские снимки, чтобы исключить остеоартрит или другие состояния, вызывающие боль в колене. Если колено заблокировано, можно также использовать методы артроскопии коленного сустава, чтобы обследовать его для постановки окончательного диагноза.
Существует несколько способов повреждения мениска.
Продольные или «бочкообразные» повреждения часто возникают у молодых спортсменов во время вращения колена.
У молодых спортсменов постоянная нагрузка на колено может вызвать радиальные или клювовидные составные повреждения мениска (встречается реже).
У пожилых людей из-за старения хряща травмы мениска часто начинаются с разрыва медиального края мениска.
Консервативное лечение
Ранние повреждения мениска можно лечить с помощью покоя, льда, компрессионных повязок, возвышения пораженной конечности и пероральных нестероидных препаратов для облегчения боли. Если колено стабильно и нет симптомов блокировки, то консервативного лечения достаточно. Мениск по периферии богато кровоснабжается, и эта часть повреждения имеет потенциал к самозаживлению, поэтому небольшие повреждения периферии мениска могут заживать спонтанно при соблюдении покоя.
Хирургическое лечение
Когда мениск не заживает самостоятельно и колено становится болезненным, жестким или блокированным, требуется хирургическое вмешательство. Из-за важности мениска в коленном суставе операция должна сохранять как можно больше мениска. Использование артроскопии коленного сустава значительно снижает травматичность операции на колене и повышает точность и аккуратность процедуры. В зависимости от типа повреждения мениска, наличия или отсутствия повреждения крестообразной связки, возраста и других факторов в настоящее время выборочно выполняется восстановление мениска, частичная резекция и большая резекция. После операции колено может постепенно возвращаться к повседневной деятельности после выполнения функциональных упражнений.
Техники восстановления мениска с помощью швов.
1. техника «изнутри-наружу
2. техника «снаружи-внутрь
3. тотальная внутрисуставная техника
На рисунке выше показан МИР, на котором виден ламинарный перелом латерального дискового мениска, указанный красной стрелкой.
Это латеральный подход к левому колену: латеральный дисковый мениск разделен на три пластинки, как показано красным кругом во время операции
Другой пациент с повреждением мениска
Это 26-летний мужчина с повреждением заднего рога медиального мениска левого колена (красный круг).
Левое колено этого пациента видно с латеральной стороны с продольным разрывом заднего рога мениска и ремонтным швом (в красном круге)
Клинические исходы после восстановления мениска:]
1. Частота повторного разрыва после восстановления простого повреждения мениска составляет 12% — 43%.
2. Вероятность повторного разрыва с симптомами через 5 лет после восстановления мениска составляет 24%.
3. восстановление мениска с реконструкцией ACL повышает шансы на заживление мениска. сравнительное исследование Barett выявило 4,5% клиническую частоту неудач при восстановлении мениска с реконструкцией ACL
4. частота неудач только при восстановлении мениска составила 27%.
[Осложнения после восстановления мениска].
Основными из них являются
1. невропатия
2. фиброз сустава
3. инфекция сустава
Эволюция артроскопии коленного сустава после артроскопии и лечения
Хотя артроскопическая хирургия является минимально инвазивной и высокоэффективной процедурой, не всегда удается достичь немедленных результатов. Артроскопическая хирургия также не является одноразовой процедурой. Существует целый ряд факторов, некоторые из которых могут привести к немедленному облегчению, а другие — к ухудшению симптомов. Только хорошо понимая эти факторы, можно предсказать исход артроскопической операции и успешно вести пациентов в период восстановления. Развитие состояния после артроскопической операции обычно делится на три фазы: фаза реактивного синовита, период стихания асептического периартикулярного воспаления и фаза функциональной реабилитации. На разных этапах применяются разные подходы к реабилитации.
Фаза реактивного синовита
Хотя артроскопическая хирургия является малоинвазивной процедурой, синовиальная мембрана колена все же может реагировать на процедуру с некоторой степенью тяжести. Нормальная полость колена всегда находится под отрицательным давлением, а для того, чтобы расширить капсулу сустава во время артроскопической операции, ее необходимо перфузировать 100-150 мм водяного столба или даже выше. Такое сильное изменение внутрисуставного давления вызывает нарушение симпатической реакции синовиальной мембраны, и, когда состояние положительного давления заканчивается, это часто вызывает реактивный синовиальный застой и отек, также известный как реактивный синовит. Клинически это характеризуется неослабевающей или усиливающейся болью в колене, скоплением жидкости в коленном суставе и ограничением разгибания и сгибания. Для полного разрешения синовиальной реакции часто требуется до трех месяцев, а у некоторых пациентов — до шести месяцев; у пациентов, страдающих климактерическим синдромом, синовиальная реакция может исчезнуть только после менопаузы.
Период разрешения периартикулярного асептического воспаления
Боль после повреждения мениска возникает в результате стерильной воспалительной реакции в синовиальной мембране, капсуле сустава и околокапсульных тканях, окружающих поврежденный мениск, которая вызвана захватом или аномальным движением поврежденного мениска в суставе. Когда поврежденный мениск удаляется или восстанавливается с помощью артроскопической операции, факторы, вызывающие асептическую воспалительную реакцию, устраняются, но поскольку асептическая реакция не исчезает, боль пациента не исчезает сразу, и пациент не почувствует эффекта от артроскопической операции, пока не пройдет большая часть асептического воспаления. Время, необходимое для разрешения воспаления, в большей степени связано с продолжительностью предоперационного периода и в меньшей степени — со степенью внутрисуставного повреждения. Чем дольше длится предоперационный период, тем больше времени требуется для исчезновения симптомов после операции. Аналогичным образом, в суставном хряще нет ноцицептивных нервных волокон, и симптомы дегенерации суставного хряща обусловлены другими вторичными реакциями и требуют времени для разрешения после дебридмента сустава.
Как и при реактивном синовите, регресс периартикулярного асептического воспаления значительно зависит от пола и возраста. У мужчин воспаление рассасывается быстрее всего, обычно за 2-4 недели, в то время как у женщин в менопаузе оно рассасывается медленнее, и время, необходимое для этого, часто трудно определить.
У некоторых пациентов артроскопическая операция неэффективна или асептическое воспаление не проходит полностью, в основном по следующим причинам.
(1) Длительный предоперационный курс. Пациенты с чрезмерно длительным предоперационным течением должны быть психологически готовы к послеоперационному восстановительному периоду.
(ii) Неполноценная артроскопическая операция. Тщательное обследование и лечение во время артроскопической операции может обеспечить эффективность процедуры.
(iii) Невозможность лечения комбинированных травм и повреждений. Например, если повреждение медиального мениска сочетается с инверсией колена, после лечения повреждения мениска боль часто не уменьшается из-за нелеченного остеоартрита в медиальном отделе колена, который часто можно значительно облегчить, если провести внешнюю остеотомию.
④ Симпатическая атрофия (атрофия Судека). Возникновение этого состояния находится вне контроля хирурга. Однако часто можно предсказать вероятность приступа, обследовав пациента перед операцией. Вероятность приступа составляет около 1-2%, что делает насмешкой тонкую и блестящую операцию артроскопического хирурга.
Период функционального восстановления
После первых двух этапов, хотя подвижность колена в основном восстановилась и болезненные симптомы колена утихли, это не означает, что функция колена восстановлена. Это связано с тем, что сила мышц, связанных с коленом, проприоцептивная функция колена и реакция колена так же необходимы для полноценного функционирования колена, как и подвижность колена. На данном этапе основное внимание следует уделить проприоцепции колена и его чувствительности.