1. Существует ли генетический риск злоупотребления наркотиками и существует ли статистический калькулятор риска злоупотребления наркотиками на основе семейного анамнеза пациента? Не существует простого метода оценки риска злоупотребления психоактивными веществами на основе генетики или семейного анамнеза. Исследования близнецов показали, что наркомания наследуется от 40% до 70%, а также зависит от вида наркотика. Родственники первой степени родства подвержены более высокому риску, чем другие родственники, однако неясно, как оценить степень риска у других родственников долгосрочным и надежным способом. Кроме того, не существует менделевской модели наследования зависимостей, и генетические связи могут быть очень сложными. Риск злоупотребления психоактивными веществами зависит также от факторов окружающей среды (например, воздействия) и других факторов. Когда пациент начинает принимать опиоиды, наиболее сильным фактором риска злоупотребления в будущем может быть история предшествующего злоупотребления психоактивными веществами, хотя семейный анамнез, конечно, является важным фактором риска, но в меньшей степени. В настоящее время существует инструмент для широкой оценки риска злоупотребления опиоидами — OpioidRisk Tool, и в стратификации риска злоупотребления наркотиками будут участвовать как семейные, так и личные факторы. 2.Какие пациенты и виды лечения приводят к психическим расстройствам, связанным с употреблением опиоидов? Наибольшим фактором риска развития психических расстройств, вызванных опиоидами, является история употребления опиоидов или злоупотребления другими психоактивными веществами. Еще одним важным фактором риска является семейный анамнез злоупотребления психоактивными веществами. Некоторые исследования указывают на то, что факторами риска являются депрессия и другие сопутствующие психические заболевания, возраст 20-40 лет, а также женщины, подвергавшиеся сексуальному насилию в период до полового созревания. В других исследованиях в качестве фактора риска выделяются симптомы соматизации. Что касается лечения, использования опиоидов короткого или длительного действия, конкретных опиоидов или дозировки (хотя дозировка может привести к дозозависимой случайной передозировке), то взаимосвязь между этими факторами и злоупотреблением психоактивными веществами неясна. 3. Каким образом опиоиды влияют на познавательную деятельность и способность управлять автомобилем? Опиоиды могут вызывать замедление когнитивных процессов, снижение скорости реакции и внимания, особенно в начале приема и при изменении дозы. Однако некоторые исследования, проведенные с помощью симуляционных тестов, показали, что прием стабильных доз опиоидов не ухудшает способность к вождению. Другие исследования также пришли к выводу, что длительное применение стабильных доз опиоидов не увеличивает частоту дорожно-транспортных происшествий. Однако пациенты должны быть проинформированы о потенциальном риске влияния опиоидов на познание, вождение и безопасность труда и должны избегать управления автомобилем при появлении нарушений, а также избегать приема других веществ и лекарств, которые могут влиять на познание и вождение, и не садиться за руль при первом начале приема опиоидов или при изменении дозы. 4. Можно ли справиться с хронической болью, принимая опиоиды короткого или длительного действия в течение длительного времени? Хотя опиоиды длительного действия и непрерывного действия рекомендуются для лечения хронической боли, нет никаких доказательств того, что они превосходят препараты короткого действия или дозировку по требованию. К преимуществам опиоидов длительного действия можно отнести меньшее количество пиков и перепадов уровня в крови (что теоретически уменьшает синдромы привыкания и отмены) и более длительный контроль боли. Однако длительное и постоянное применение опиоидов может привести к развитию толерантности и постепенному увеличению дозы препарата. Ни одно исследование не показало, что опиоиды длительного действия эффективнее снимают боль, чем опиоиды короткого действия. В итоге можно утверждать, что оба препарата могут использоваться, и нет необходимости переводить пациентов на опиоиды длительного действия, если они хорошо переносят опиоиды короткого действия, и наоборот. Несмотря на постоянные заявления о пользе опиоидов длительного действия, ни в одном исследовании до сих пор не было сделано вывода о том, что пациенты с хронической болью, получающие опиоиды длительного действия, достигают лучшего обезболивания, чем пациенты, принимающие опиоиды короткого действия. Более того, по крайней мере в одном исследовании, проведенном по принципу «голова к голове», был сделан противоположный вывод. Для лечения хронической боли у каждого пациента может быть использована своя схема приема опиоидов. Необходимо лишь определить, какой вариант лечения больше подходит данному пациенту. 5. Существуют ли доказательства того, что опиоиды длительного действия эффективны при хронической боли? Современные данные, подтверждающие эффективность опиоидов длительного действия при лечении хронической боли, весьма ограничены. Не было проведено ни одного рандомизированного исследования, в котором опиоиды сравнивались бы с холостыми контрольными препаратами в течение более 6 месяцев, а большинство пациентов лечились менее 6 недель. Кокрановский обзор исследований с небольшим количеством данных, полученных в ходе неконтролируемых исследований (например, клинических исследований, в которых пациентов случайным образом распределяли в группу опиоидов и затем следили за ними до конца исследования), показал, что некоторые пациенты принимали опиоиды в течение длительного времени и получали устойчивое обезболивание, хотя значительная часть прекращала лечение из-за побочных эффектов или неэффективности препаратов. Поэтому в будущем необходимо проводить больше долгосрочных контролируемых исследований, в которых бы анализировались опиоиды длительного действия в сравнении с другими методами лечения (холостой контроль, отсутствие опиоидов или неопиоидная заместительная терапия). Популяционные контролируемые исследования по своему дизайну представляют собой исследования, игнорирующие индивидуальные ответы. Этот тип контролируемых исследований часто игнорируется, если необходимо знать, хорошо ли пациенты отвечали на опиоиды в течение 1, 2 или многих лет, а также продолжительность недостаточной эффективности. Поэтому необходимо разработать более клинически интегрированный подход к изучению этого вопроса. 6 Каковы данные в пользу мультимодального лечения боли? Было показано, что при хронической боли с функциональными нарушениями мультидисциплинарная совместная реабилитация — мультимодальная программа лечения, включающая интеграцию физиотерапии, психотерапии (например, когнитивно-поведенческой терапии) и других методов лечения — более эффективна, чем программа лечения с использованием одного метода. При болях в нижней части спины, когда у пациентов нет иррадиирующей боли в нижние конечности, мультидисциплинарная совместная реабилитация сопоставима по эффективности с межтеловым соединением. Для большинства пациентов нет достаточных доказательств того, что кумулятивный эффект от нескольких вмешательств превосходит эффект от одного или нескольких, особенно при наличии сопутствующей острой боли. Когда у пациента возникает хроническая дисфункциональная боль, а одно вмешательство неэффективно или существует вероятность прогрессирования хронической дисфункциональной боли, мультимодальный план лечения может оказаться более эффективным. К сожалению, рекомендованные выше варианты мультимодального лечения боли редко были представлены в проспективных исследованиях с большим объемом выборки. Во многих исследованиях было показано, что одному вмешательству трудно обеспечить полное или значительное облегчение хронической боли у большинства пациентов. 7, есть интернисты, которые лечат боль обычно добавлением второго опиоида, а не увеличением дозы первоначального препарата. Есть ли предложения по изменению этой практики, которая приводит к путанице в лечении и не улучшает впечатления пациентов? Это можно легко отметить с помощью электронной записи рецептов, которая, в свою очередь, обратит на это внимание врача, чтобы он поддерживал один опиоид, а не несколько. Некоторым пациентам вполне может помочь один опиоид, и опыт показывает, что наилучшей практикой является использование одного опиоида в качестве препарата длительного действия (например, фентанилового пластыря), а другого — для купирования обострений боли (например, короткодействующего оксиконтина или оксиморфона). В последнее время растет клинический интерес к новой лекарственной форме, сочетающей морфин и оксиконтин, и некоторые исследования показывают, что такая комбинация может повысить эффективность. Эта лекарственная форма еще не одобрена FDA. 8. Могу ли я принимать бупренорфин во время кормления грудью? Прием препарата во время кормления грудью — очень важная тема для обсуждения между матерью и ее врачом. Можно продолжать прием бупренорфина во время грудного вскармливания, поскольку уровень бупренорфина в грудном молоке и, следовательно, в организме новорожденного очень низок. Многие новорожденные могут испытывать синдром отмены, когда их матери принимают метадон или бупренорфин, а небольшое количество бупренорфина в грудном молоке может ослабить эту реакцию. 9. Что я могу сделать, чтобы избежать ноцицептивной гиперчувствительности, вызванной опиоидами? Представления о распространенности и клинических последствиях ноцицептивной гиперчувствительности, а также о том, как ее избежать, весьма ограничены. В клинической практике трудно провести различие между ноцицептивной гиперчувствительностью и лекарственной толерантностью. Некоторые данные свидетельствуют о том, что ноцицептивная сенсибилизация возникает при приеме относительно высоких доз опиоидов и относительно редко встречается при дозировке ниже 120 мг морфинового эквивалента в сутки. В некоторых исследованиях высказывалось предположение, что блокирование NMDA-рецепторов (например, декстрометорфаном, кетамином или метадоном) может подавлять ноцицептивную гиперчувствительность, однако прежде чем рекомендовать применение этих препаратов с этой целью, необходимо провести большое количество исследований, поскольку каждый из них несет свои потенциальные риски. Качественных исследований, подтверждающих или опровергающих эти идеи, не существует. 10. Как неврачи (например, психотерапевты, физиотерапевты, фармацевты, медсестры), оказывающие пациентам помощь при боли, могут сотрудничать с врачами? Неврачи также должны разъяснять пациентам важность самообслуживания и физических упражнений, избегая при этом усиления негативных форм поведения, таких как избегание страха и катастрофизация. Аналогичным образом, ни терапевты, ни профессиональные физиотерапевты не должны слишком акцентировать внимание на результатах визуализации (например, дегенеративных изменениях в пояснице), которые встречаются часто и слабо связаны с болью, но должны подчеркивать важность физических упражнений и то, что упражнения не наносят дополнительного вреда пояснице. Последовательные рекомендации по лечению могут побудить пациента начать заниматься физическими упражнениями с последующим улучшением функции. Если у неврачей возникают сомнения по поводу схем приема опиоидов (например, пациенту предлагают схему другого врача) или результаты лечения пациента неудовлетворительны, они должны сообщить об этом врачу, что может помочь ему разработать дальнейшие планы лечения. Общение и взаимное уважение принципов и протоколов лечения друг друга имеют решающее значение. Последний пункт, в частности, часто упускается из виду в современных принципах лекарственной терапии, учитывая, что не существует единого протокола лечения, который бы подходил всем или излечивал пациента, и важность индивидуального подхода к лечению. Правильное общение друг с другом позволит пациентам получить больше пользы от лечения, и нельзя «бездумно соглашаться» с тем, что лечение будет эффективным. Наконец, важно понимать, как каждое вмешательство помогает пациенту. Например, какова роль опиоидов в мультимодальном лечении хронической боли? Какова роль физической и трудовой терапии, инвазивного обезболивания или когнитивно-поведенческой терапии? Как известно, обычно не один метод лечения не может вылечить пациента, и очень важно интегрировать эти различные точки зрения в стратегию лечения пациента. 11 Как вы работаете с теми пациентами с зависимостью, которые обращаются за лечением? Эта группа пациентов признана сложной для работы. Следует понимать, что опиоиды — это только один из видов препаратов для лечения хронической боли. Когда пациенты демонстрируют подобное поведение, можно рассмотреть возможность применения других подходящих неопиоидных препаратов и, конечно, нефармакологических средств лечения. С этой группой пациентов следует обращаться гуманно и безопасно.