Болезнь Паркинсона — распространенное нейродегенеративное заболевание среднего и пожилого возраста, характеризующееся прогрессирующей дегенерацией дофаминергических нейронов в substantia nigra и патологическими изменениями с образованием телец Леви, биохимическими изменениями в области стриатума со снижением передачи дофамина и нарушением баланса между передачей дофамина и ацетилхолина, тремором, миотонией, брадикинезией, постуральными нарушениями, а также немоторными симптомами, такими как снижение обоняния, запоры, аномальное поведение во сне и депрессия. Для заболевания характерны двигательные симптомы, такие как тремор, брадикинезия, брадикинезия, постуральные нарушения, и немоторные симптомы, такие как гипосмия, запор, аномальное поведение во сне и депрессия.
Общий показатель распространенности заболевания в Китае составляет 1700/100 000 человек в возрасте старше 65 лет и увеличивается с возрастом, ложась тяжелым бременем на семьи и общество. В последние годы достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза болезни Паркинсона и открытии биологических маркеров для ранней диагностики, а также в исследовании терапевтических подходов и методов. Руководства по лечению болезни Паркинсона в зарубежных странах, особенно в Европе и США, дали нам хорошее понимание и помощь.
Первое и второе издания Китайских рекомендаций по лечению болезни Паркинсона были сформулированы Группой по болезни Паркинсона и расстройствам движения отделения неврологии Китайской медицинской ассоциации в 2006 и 2009 годах соответственно, которые сыграли важную роль в стандартизации и оптимизации лечения болезни Паркинсона в Китае и улучшении результатов лечения. За последние пять лет в Китае и за рубежом произошли некоторые изменения в философии лечения и усовершенствования методов лечения в этой области.
Чтобы адаптироваться к этим изменениям и лучше ориентироваться в клинической практике, мы сейчас вносим необходимые изменения и дополнения во второе издание Китайского руководства по лечению болезни Паркинсона.
1. принципы лечения
1.1 Комплексное лечение
У каждого пациента с болезнью Паркинсона моторные и немоторные симптомы могут проявляться последовательно или одновременно, но оба типа симптомов присутствуют на протяжении всего течения болезни, иногда вызывая множественные немоторные симптомы. Не только моторные симптомы влияют на способность пациента работать и выполнять повседневную деятельность, но и немоторные симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента. Поэтому мы должны использовать комплексный и интегрированный подход к лечению как моторных, так и немоторных симптомов болезни Паркинсона.
Методы и средства лечения включают медикаменты, хирургическое вмешательство, лечебную физкультуру, психологическую поддержку и уход. Медикаментозное лечение является предпочтительным и составляет основу лечебного процесса, в то время как хирургическое вмешательство является эффективным дополнением к медикаментозному лечению. Существующие методы лечения, будь то фармакологические или хирургические, могут только улучшить симптомы пациента и не могут остановить прогрессирование заболевания, не говоря уже о его излечении. Поэтому лечение должно быть не только незамедлительным, но и требует долгосрочного управления для достижения долгосрочного эффекта.
1.2 Принципы введения лекарств
Как моторные, так и немоторные симптомы заболевания могут влиять на способность пациента работать и выполнять повседневную деятельность, поэтому принцип медикаментозного лечения должен быть направлен на достижение эффективного улучшения симптомов, работоспособности и качества жизни. Мы выступаем за раннюю диагностику и лечение, чтобы не только улучшить симптомы, но и замедлить прогрессирование болезни.
Следует придерживаться титрования дозы, чтобы избежать острых побочных эффектов и соблюсти принцип «достижения удовлетворительных клинических результатов при как можно меньшей дозе», чтобы избежать или уменьшить частоту развития двигательных осложнений, особенно атетоидных нарушений. Было показано, что частота атопических расстройств у китайских пациентов с болезнью Паркинсона значительно ниже, чем у иностранных пациентов с болезнью Паркинсона.
При выборе лекарств для разных пациентов необходимо учитывать особенности заболевания пациента (преобладает ли тремор или тоническая гипокинезия) и тяжесть заболевания, наличие когнитивных нарушений, возраст начала заболевания, статус занятости, наличие сопутствующих заболеваний, возможные побочные эффекты лекарств, пожелания пациента, доступность по цене и другие факторы, чтобы избежать, отсрочить или уменьшить, насколько это возможно. побочные эффекты и двигательные осложнения лекарств.
Терапию противопаркинсоническими препаратами, особенно леводопой, не следует резко прекращать во избежание синдрома отмены.
2. Медикаментозная терапия
В зависимости от выраженности клинических симптомов течение болезни Паркинсона можно разделить на раннюю и промежуточную и позднюю стадии, т.е. уровни Hoehn-Yahr от 1 до 2,5 определяются как ранние стадии, а уровни Hoehn-Yahr от 3 до 5 — как промежуточные и поздние стадии. Далее мы приводим конкретные рекомендации по лечению для ранней и промежуточной и поздней стадии болезни Паркинсона соответственно.
2.1 Лечение болезни Паркинсона на ранних стадиях
После развития болезни она будет прогрессивно ухудшаться с течением времени, и есть данные, что на ранних стадиях болезнь прогрессирует быстрее, чем на поздних. Поэтому, диагностировав болезнь на ранней стадии, лечение следует начинать как можно раньше, чтобы уловить сроки модификации заболевания, которые сыграют ключевую роль в будущем успехе или неудаче всего лечения болезни Паркинсона.
Раннее лечение можно разделить на нефармакологическое (включая осведомленность и понимание болезни, пищевые добавки, укрепляющие упражнения, уверенность в преодолении болезни, а также социальное и семейное понимание, заботу и поддержку пациента) и фармакологическое. Как правило, на ранних стадиях заболевания проводится монотерапия, но небольшие дозы нескольких препаратов (отражающих несколько мишеней) могут быть оптимизированы в комбинации для достижения оптимальной эффективности, более длительного поддержания и наименьшей частоты осложнений.
Фармакологическое лечение включает как препараты, модифицирующие болезнь, так и симптоматические средства. В дополнение к своему потенциальному заболевание-модифицирующему эффекту, болезнь-модифицирующие препараты также обладают симптомо-модифицирующим эффектом; симптоматические препараты, помимо значительного улучшения симптомов заболевания, также обладают некоторым болезнь-модифицирующим эффектом.
Цель терапии, модифицирующей болезнь, — замедлить прогрессирование заболевания. Среди ингибиторов МАО-В клинические испытания на способность задерживать прогрессирование заболевания прошли селагилин + витамин Е (DATATOP) и ресагилин (ADAGIO); среди агонистов ДР — прамипексол CALM-. Исследование БП и исследование ропинирола REAL-ET предполагают возможный болезнь-модифицирующий эффект. Клинические испытания коэнзима Q10 в высоких дозах (1200 мг/день) также предполагают возможный болезнь-модифицирующий эффект.
2.1.1 Принципы предпочтительных лекарств
1. У пациентов с ранним началом заболевания, при отсутствии гипестезии, могут быть следующие варианты.
Агонисты ДР, не относящиеся к спорынье;
Ингибиторы МАО;
Амантадин;
Комплекс леводопы;
Леводопа + ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ).
Препараты выбора не расположены в указанном выше порядке, и выбор зависит от конкретного пациента. Вариант 1, 2 или 5 может быть предпочтительным, если придерживаться американских и европейских рекомендаций по лечению; вариант 3 может быть предпочтительным, если пациент по финансовым причинам не может позволить себе высокую стоимость препарата; вариант 4 или 5 может быть предпочтительным, если пациент имеет специальную работу, ищет значительного улучшения двигательных симптомов или испытывает когнитивные нарушения; или вариант 4 может быть использован в сочетании с низкой дозой варианта 1, 2 или 3. Антихолинергические средства, такие как бензгексол, могут быть использованы в случаях, когда тремор выражен, а другие противопаркинсонические препараты неэффективны.
У пациентов с поздними формами или с сопутствующей умственной отсталостью, как правило, предпочтительнее терапия комбинированной леводопой. При ухудшении симптомов к лечению могут быть добавлены агонисты ДР, ингибиторы МАО-В или ингибиторы КОМТ. Следует по возможности избегать антихолинергических препаратов, особенно у пожилых пациентов мужского пола, из-за большого количества побочных эффектов.
2.1.2 Терапевтические препараты
Антихолинергические препараты: Бензедрин в настоящее время используется в Китае в дозе 1-2 мг 3 раза в день. Он в основном показан пациентам с тремором и не рекомендуется пациентам без тремора. Пациентов в возрасте до 60 лет следует предупредить, что длительное применение этих препаратов может привести к снижению когнитивных функций, поэтому когнитивные функции следует регулярно проверять и прекращать их прием, как только они будут обнаружены; пациентам в возрасте ≥60 лет желательно не назначать антихолинергические препараты. Противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой и гипертрофией предстательной железы.
Амантадин: доза 50-100 мг 2-3 раза в день, последняя доза до 16:00. Было показано, что он улучшает гипокинезию, тонус, тремор и полезен для улучшения изокинезии (уровень доказательности С). С осторожностью применять у пациентов с почечной недостаточностью, эпилепсией, тяжелой язвой желудка, заболеваниями печени и противопоказано кормящим женщинам.
Комплекс леводопы (бенсеразид леводопа, карбидопа леводопа): начальная доза 62,5-125,0 мг, 2~ раза в день, постепенно увеличивая дозу до необходимой для удовлетворительной эффективности и поддержания без побочных эффектов, принимается за 1 час до или через 1,5 часа после еды.
Ранее предпочтение отдавалось как можно более отсроченному применению, поскольку раннее применение могло вызвать орексию; имеющиеся данные свидетельствуют о том, что раннее применение небольших доз (≤400 мг/день) не увеличивает частоту возникновения орексии. Следует соблюдать осторожность при использовании комбинированной леводопы, которая обладает быстрым началом действия и относительно длительной продолжительностью поддержания, но медленным началом действия и низкой биодоступностью, особенно при переходе между двумя различными лекарственными формами. Его следует с осторожностью применять у пациентов с активными пептическими язвами, он противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой и психическими расстройствами.
Агонисты ДР: В настоящее время предпочтение отдается неэрготическим агонистам ДР, особенно на ранних стадиях болезни Паркинсона. Эти препараты с длительным периодом полураспада предотвращают или уменьшают моторные осложнения, избегая «пульсирующей» стимуляции DR в стриатальной постсинаптической мембране. Прием агонистов следует начинать с низких доз и постепенно увеличивать их до достижения удовлетворительной эффективности без побочных эффектов.
Побочные эффекты агонистов ДР аналогичны таковым леводопы, за исключением низкой частоты флуктуирующих симптомов и дискинезии, и высокой частоты постуральной гипотензии, отека лодыжек и психических отклонений (галлюцинации, гиперфагия, гиперсексуальность и т.д.). — К неэрготическим классам относятся прамипексол, ропинирол, пирибедил, ротиготин и атропин. Агонисты DR класса спорыньи могут быть использованы для лечения следующих состояний Агонисты ДР спорыньи могут вызывать сердечную вальвулопатию и легочный плевральный фиброз и поэтому больше не рекомендуются, а перголид больше не используется в Китае.
Агонисты ДР, не относящиеся к спорынье, которые доступны в Китае уже много лет, включают в себя
Пирибедил пролонгированного высвобождения: начальная доза составляет 50 мг один раз в день, которая может быть изменена на 25 мг два раза в день у пациентов, склонных к побочным эффектам, и увеличена до 50 мг два раза в день на второй неделе, при этом эффективная доза составляет 150 мг в день, разделенная на 3 приема внутрь, при этом максимальная доза не должна превышать 250 мг в день;
Прамипексол: выпускается в 2 лекарственных формах: обычное высвобождение и пролонгированное высвобождение. Нормальный выпуск — 0,125 мг 3 раза в день (или 1-2 раза для пациентов, склонных к побочным эффектам), увеличивая дозу на 0,125 мг 3 раза в день каждую неделю до эффективной дозы 0,50-0,75 мг 3 раза в день, с максимальной дозой 4,5 мг/день. Продленный выпуск — такой же, как и нормальный выпуск, но принимается один раз в день.
К числу предстоящих агонистов ДР, не относящихся к спорынье, относятся
Ропинирол: начальная доза 0,25 мг 3 раза в день, увеличивается на 0,75 мг еженедельно до 3 мг в день, обычно эффективная доза 3-9 мг в день в 3 разделенных дозах, максимальная суточная доза 24 мг;
Ротиготин: начальная доза 2 мг один раз в день, увеличивается на 2 мг еженедельно, эффективная доза обычно составляет 6-8 мг в день для пациентов на ранних стадиях и 8-16 мг для пациентов на средних и поздних стадиях.
Агонисты ДР спорыньи, которые доступны в Китае уже много лет, включают в себя
Бромокриптин: 0,625 мг один раз в день, увеличивая на 0,625 мг каждые 5 дней, эффективная доза 3,75-15,00 мг/день, разделенная на 3 приема внутрь;
a- Дигидроэрготокриптин: 2,5 мг дважды в день, увеличивая на 2,5 мг каждые 5 дней, эффективная доза 30-50 мг в день в 3 приема внутрь. Пересчет дозы между вышеуказанными 5 препаратами: пирибедил: прамипексол: ропинирол: бромокриптин: α-дигидроэрготокриптин = 100:1:5:10:60), только для справки из-за индивидуальных различий.
Ингибиторы МАО-В: основными являются селлегрилин и расагилин, из которых селлегрилин доступен в виде препарата с нормальным высвобождением и в виде перорального слизистого дезинтегранта. Слегилин (обычное высвобождение) назначается по 2,5-5,0 мг два раза в день утром и в полдень, но не вечером или ночью, чтобы избежать бессонницы, или в сочетании с витамином E2000U (схема DATATOP); пероральная слизистая дезинтеграция имеет лучшую абсорбцию, действие и безопасность, чем слегилин обычного высвобождения, в дозе 1,25-2,50 мг/сут. Расагилин назначается по 1 мг один раз в день. Дозировка составляет 1 мг один раз в день, принимается утром. Противопоказано применение при язве желудка и в сочетании с ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI).
Ингибиторы КОМТ: комбинированные препараты леводопа + ингибиторы КОМТ, такие как энтакапон бидопа таблетки (комбинация энтакапона/леводопы/карбидопы, разделенная на 4 лекарственные формы в зависимости от дозы леводопы), предпочтительны на ранних стадиях заболевания не только для улучшения симптомов, но и для потенциального предотвращения или задержки начала двигательных осложнений.
Однако исследования FIRST-STEP и STRIDE-PD позволяют предположить, что раннее применение энтакапона бидопа не задерживает развитие моторных осложнений и увеличивает вероятность развития атопических расстройств, что остается спорным и требует дальнейшей проверки.
На средних и поздних стадиях заболевания к лечению могут быть добавлены энтакапон или толкапон для дальнейшего улучшения симптомов, когда эффективность комбинированной леводопы снижается. Дозировка энтакапона составляет 100-200 мг на дозу, принимается так же часто, как котримоксазол, или реже, чем котримоксазол, если принимается чаще, чем котримоксазол в день, и должен приниматься вместе с котримоксазолом. Толкапон следует принимать в дозе 100 мг 3 раза в день, первую дозу вместе с леводопой и далее с интервалом в 6 часов, а также может использоваться самостоятельно в максимальной суточной дозе 600 мг.
Побочные эффекты включают диарею, головную боль, повышенную потливость, сухость во рту, повышение трансаминаз, боли в животе и пожелтение мочи. Толкапон может вызвать повреждение печени, поэтому необходимо тщательно контролировать функцию печени, особенно в течение первых 3 месяцев после приема препарата.
2.2 Лечение средней и поздней стадии болезни Паркинсона
Клиническая картина средней и поздней стадии болезни Паркинсона, особенно прогрессирующей болезни Паркинсона, чрезвычайно сложна: прогрессирует не только само заболевание, но и побочные эффекты лекарств или двигательные осложнения. Лечение пациентов со средней и поздней стадией болезни Паркинсона, с одной стороны, должно быть направлено на улучшение двигательных симптомов пациента, с другой стороны, некоторые двигательные осложнения и недвигательные симптомы должны устраняться соответствующим образом.
2.2.1 Лечение двигательных осложнений
Двигательные осложнения (колебания симптомов и дискинезия) распространены на поздних стадиях болезни Паркинсона и могут быть улучшены путем корректировки типа, дозы и частоты приема лекарств, а также хирургическим лечением, таким как глубокая электростимуляция мозга (DBS).
Лечение флуктуаций симптомов (рис. 2): флуктуации симптомов в основном включают в себя эндофеномены и феномены включения. Лечение конечной дозированной деградации следующее
2. Лечение атопических двигательных расстройств (рис. 3): АИМ, также известные как дискинезии, включают атопическое двигательное расстройство пика дозы, двухфазное атопическое двигательное расстройство и дистонию.
Лечение изокинетического нарушения пика дозы заключается в следующем
Снижайте дозу комбинированной леводопы для каждого приема;
Если пациент принимает только леводопу, уменьшите дозу соответствующим образом и добавьте агонист ДР или ингибитор КОМТ;
Добавьте амантадин (уровень доказательности С);
Добавление атипичных антипсихотиков, таких как клозапин;
Если используется комбинированный препарат леводопы с контролируемым высвобождением, его следует заменить препаратом с обычным высвобождением, чтобы избежать кумулятивного эффекта препарата с контролируемым высвобождением.
Лечение двухфазной дисфории (как ранней, так и поздней дозовой дисфории) заключается в следующем
Если используется комбинированный препарат леводопы с контролируемым высвобождением, его следует заменить на препарат с обычным высвобождением, предпочтительно с растворителем на водной основе, который может быть эффективен для облегчения охроноза начальной дозы;
Добавление агониста DR с длительным периодом полувыведения или ингибитора COMT с увеличенным периодом полувыведения леводопы может облегчить анизотропию в конечной дозе, а также улучшить анизотропию в первой дозе. Непрерывная инфузия агонистов ДР или леводопы метилового или этилового эфира в микрокаштанах может улучшить как охроноз, так и колебания симптомов, а пероральные препараты в настоящее время проходят испытания, чтобы выяснить, можно ли достичь такого же эффекта. Продолжаются клинические испытания терапевтического эффекта других препаратов для лечения атетоидной дискинезии, таких как антагонисты рецепторов аденозина A2A, действующие на недэргические аспекты базальных ганглиев.
Лечение утренней дистонии заключается в следующем
Лечение «включенной» дистонии такое же, как и лечение «включенной» дистонии комбинацией таблеток леводопы с контролируемым высвобождением или агониста ДР длительного действия перед сном, или комбинацией леводопы обычного высвобождения или водного раствора перед пробуждением. Хирургическое лечение, в основном DBS, может быть полезным.
Вместо увеличения общей суточной дозы комбинированной леводопы следует увеличить количество суточных доз и уменьшить дозу на одну дозу (при условии, что она по-прежнему эффективна в улучшении двигательных симптомов), или увеличить общую суточную дозу (если первоначальная доза незначительна) и увеличить количество доз на одну дозу;
Переход с обычного выпуска на контролируемый выпуск для увеличения продолжительности действия леводопы предпочтителен при раннем ухудшении состояния в конце приема дозы, особенно в ночное время, и требует увеличения дозы на 20-30% (американские рекомендации считают, что период «выключения» не может быть сокращен, уровень доказательности С, в то время как британские рекомендации NICE рекомендуют его для использования у пациентов с прогрессирующим заболеванием, но не в качестве первого выбора, уровень доказательности В). B в качестве первого выбора);
Добавьте агонист ДР с длительным периодом полувыведения, с прамипексолом и ропиниролом в качестве доказательств уровня В, каберголином и апоморфином в качестве доказательств уровня С, и бромокриптином, который не сокращает период «выключения», в качестве доказательств уровня С, и попробуйте перейти на другой агонист ДР, если эффективность агониста ДР снизилась;
Добавить ингибиторы КОМТ, которые вызывают устойчивую стимуляцию стриатума ДА, с энтокапоном в качестве доказательства класса А и толкапоном в качестве доказательства класса В;
Добавление ингибиторов МАО-В: ресагилин — класс доказательности А, а селегилин — класс доказательности С;
Эффективным может быть избегание влияния диеты (содержащей белок) на всасывание леводопы и прохождение через гематоэнцефалический барьер, предпочтительно за 1 ч до или через 1,5 ч после еды, и изменение белковой диеты;
Хирургическое лечение с помощью DBS, в основном в ядре таламуса (STN), приносит пользу и имеет уровень доказательности С. Лечение феномена включения-выключения является более сложным, поэтому могут использоваться пероральные агонисты DR, или может проводиться непрерывная инфузия метилового или этилового эфира леводопы или агонистов DR (например, эргометрина и т.д.) с помощью микрокапельницы.
2.2.2 Лечение нарушений постурального равновесия
Нарушения постурального баланса являются наиболее распространенной причиной падений при болезни Паркинсона, легко возникая при смене положения, например, при поворотах, вставании и наклонах. В настоящее время отсутствует эффективное лечение, а корректировка дозы или добавление лекарственных препаратов действуют эпизодически. Может быть полезно активное регулирование веса тела, шагание, шагание, слушание команд, ходьба под музыку, хлопанье или перешагивание через предметы (реальные или воображаемые). Используйте ходунки или даже инвалидное кресло, если это необходимо, и будьте хорошо защищены.
2.2.3 Лечение немоторных симптомов
Немоторные симптомы болезни Паркинсона включают множество типов, в основном сенсорные нарушения, психические расстройства, вегетативную дисфункцию и нарушения сна, и требуют агрессивного и соответствующего лечения.
Лечение психических расстройств: Наиболее распространенные психические расстройства включают депрессию и/или тревогу, галлюцинации, когнитивные нарушения или деменцию. В первую очередь необходимо определить, спровоцировано ли психическое расстройство приемом противопаркинсонических препаратов или оно вызвано самим заболеванием.
В первом случае следует последовательно уменьшить или прекратить прием следующих противопаркинсонических препаратов в зависимости от вероятности развития психотического расстройства: антихолинергических средств, амантадина, ингибиторов МАО-В, агонистов DR; если симптомы сохраняются, несмотря на эти меры, можно сократить прием леводопы без значительного ухудшения двигательных симптомов болезни Паркинсона.
Если корректировка медикаментов неэффективна, предполагается, что психическое расстройство пациента может быть вызвано самим заболеванием, и следует рассмотреть возможность симптоматического лечения. При галлюцинациях и бреде рекомендуется клозапин или кветиапин, первый из которых немного эффективнее второго, но клозапин имеет 1-2% вероятность вызвать агранулоцитоз, поэтому необходимо контролировать показатели крови.
При депрессии и/или тревоге можно использовать селективные ИСПИ, а также агонисты ДР, особенно прамипексол, который может улучшить двигательные симптомы, а также симптомы депрессии. Лоразепам и диазепам очень эффективны для снижения раздражительности.
Для лечения когнитивных нарушений и деменции используются ингибиторы холинэстеразы, такие как ривастигмин и донепезил, а также мемантин, в отношении которого имеются более убедительные доказательства.
Лечение вегетативной дисфункции: К наиболее распространенным вегетативным дисфункциям относятся запоры, нарушения мочеиспускания и позиционная гипотензия. При запорах адекватное потребление жидкости, фруктов, овощей, клетчатки и лактулозы (10-20 г в день) или других мягких слабительных препаратов, таких как лактулоза, таблетки драгон вера, таблетки ревеня и сенны, может улучшить симптомы запора; также можно добавить препараты для улучшения моторики желудка, такие как домперидон и мозаприд. Необходимо прекратить прием антихолинергических препаратов и увеличить физическую нагрузку.
Периферические антихолинергические препараты, такие как оксибутинин, пропантелин, толтеродин и гиосциамин, могут использоваться для лечения частоты мочеиспускания, ургентности и недержания мочи при расстройствах мочеиспускания.
Напротив, холинергические препараты назначаются тем, у кого отсутствуют рефлексы на мышцы, обеспечивающие принудительное мочеиспускание (но с осторожностью, так как они могут усугубить двигательные симптомы болезни Паркинсона). Если происходит задержка мочи, следует использовать прерывистую чистую катетеризацию. Если причиной является гипертрофия увеличенной предстательной железы, пациентам с тяжелой позиционной гипотензией следует при необходимости увеличить потребление соли и воды.
Повышайте положение головы во время сна, не ложитесь плашмя; можно носить эластичные брюки; не поднимайтесь быстро из лежачего или сидячего положения; агонист a-адренергических рецепторов мидодрин является предпочтительным и наиболее эффективным средством лечения; также можно использовать селективный антагонист периферических дофаминовых рецепторов домперидон.
Лечение нарушений сна: К основным нарушениям сна относятся бессонница, аномальное поведение во сне с быстрым движением глаз (RBD) и чрезмерная дневная сонливость (EDS). Наиболее распространенной проблемой при бессоннице являются трудности с поддержанием сна (также известные как фрагментация сна). Частые пробуждения могут привести к тому, что тремор снова появится во время легкого сна, или пациент может испытывать трудности с переворачиванием ночью из-за того, что концентрация дофаминергических препаратов, принятых днем, истощилась за ночь, или повышенное ночное мочеиспускание.
При наличии ночных симптомов болезни Паркинсона может быть эффективным добавление регулятора леводопы, агониста ДР или ингибитора КОМТ. Если вы принимаете селегилин или амантадин, особенно вечером, сначала скорректируйте время суток, принимая селегилин утром или в полдень, а амантадин — до 16:00; если значительного улучшения нет, уменьшите дозу или даже прекратите прием, или используйте короткодействующее седативное снотворное.
ЭБС может быть связана с тяжестью болезни Паркинсона и когнитивным снижением, а также с применением противопаркинсонических агонистов ДР или леводопы. Если пациенты испытывают сонливость после каждой дозы, это может свидетельствовать о передозировке, и снижение дозы может помочь улучшить ЭБС; леводопа с контролируемым высвобождением также может быть назначена вместо леводопы с обычным высвобождением и может помочь избежать или уменьшить сонливость после дозы.
Лечение сенсорных расстройств: Наиболее распространенные сенсорные расстройства включают гипосмию, боль или онемение, а также синдром беспокойных ног (СБН). Обонятельная гипосмия довольно часто встречается у людей с болезнью Паркинсона и возникает за много лет до появления двигательных симптомов, однако четких мер по улучшению обонятельных нарушений не существует.
Боль или онемение чаще встречаются при болезни Паркинсона, особенно у пациентов с прогрессирующей болезнью Паркинсона, и могут быть вызваны болезнью или сопутствующими заболеваниями костей и суставов. Если боль или онемение уменьшаются или исчезают во время фазы «включения» лечения препаратами против Паркинсона и возвращаются во время фазы «выключения», то это может быть связано с болезнью Паркинсона, и лечение может быть скорректировано для продления фазы «включения». Если же боль или онемение вызваны другими заболеваниями или иными причинами, лечение может быть подобрано соответствующим образом.
При болезни Паркинсона с RLS лечение агонистом DR, таким как прамипексол, в течение 2 часов до сна может быть очень эффективным, также может быть эффективна комбинация леводопы.
3. хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у пациентов со значительным ранним эффектом от медикаментозного лечения, но со значительной потерей эффективности при длительном лечении или тяжелыми двигательными флуктуациями и дискинезией, как описано в Китайском экспертном консенсусе по глубокой электростимуляции мозга при болезни Паркинсона. Важно подчеркнуть, что операция может значительно улучшить двигательные симптомы, но не вылечить болезнь, и после операции все равно требуется прием лекарств, но их доза может быть соответственно уменьшена.
Пациенты с наложенным синдромом Паркинсона, у которых нет первичной болезни Паркинсона, являются противопоказанием к операции. Было показано, что хирургическое вмешательство эффективно при треморе конечностей и/или миотонии, но не при соматических симптомах средней оси, таких как нарушения постурального равновесия.
Основные хирургические подходы включают нейродез и DBS, причем DBS является основным выбором из-за его относительно неинвазивного, безопасного и модифицируемого характера. Мишенями являются медиальный паллидум (GPi), вентральное промежуточное ядро таламуса (VIM) и ядро таламуса (STN), причем DBS в STN наиболее эффективна для улучшения тремора, брадикинезии, брадикинезии и анизокинезии.
Предоперационная чувствительность к леводопе может быть показателем прогноза лечения STNDBS (уровень доказательности В), возраст и продолжительность заболевания могут быть показателями прогноза STNDBS, причем у молодых пациентов с небольшой продолжительностью заболевания улучшение может быть более значительным, чем у пожилых пациентов с большей продолжительностью заболевания (уровень доказательности С), однако доказательств недостаточно, чтобы давать какие-либо рекомендации относительно прогностических факторов для GPi и VIMDBS (уровень доказательности U).
4. реабилитация и лечебная физкультура
Реабилитация и лечебная физкультура могут быть полезны для улучшения симптомов болезни Паркинсона и даже для замедления прогрессирования заболевания. Пациенты с болезнью Паркинсона часто имеют нарушения походки, нарушения постурального равновесия, нарушения речи и/или глотания и т.д. Реабилитация или тренировки могут быть подобраны с учетом различных двигательных нарушений.
Упражнения, такие как аэробика, тай-чи, бег трусцой и т.д.; могут проводиться тренировки при нарушениях речи, тренировки походки, тренировки постурального баланса и т.д. Если придерживаться его ежедневно, это поможет улучшить способность пациента ухаживать за собой, улучшить двигательную функцию и продлить срок годности лекарства.
5. психологическая поддержка
Депрессия может возникать как до, так и после появления двигательных симптомов при болезни Паркинсона и является одним из основных факторов риска, влияющих на качество жизни пациентов, а также на эффективность противопаркинсонической лекарственной терапии. Поэтому лечение болезни Паркинсона должно быть направлено не только на улучшение двигательных симптомов пациентов, но и на улучшение психологических расстройств пациентов, таких как депрессия, путем эффективного психологического руководства и приема антидепрессантов для достижения более удовлетворительных результатов лечения.
6. забота и внимание
Помимо специализированного медикаментозного лечения, для поддержания качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона важен научный уход. Научный уход часто помогает эффективно контролировать болезнь и улучшать симптомы; он также эффективен для предотвращения возможных несчастных случаев, таких как аспирация или падения.
В заключение следует отметить, что не существует абсолютной фиксированной модели лечения болезни Паркинсона, поскольку симптомы у разных пациентов могут отличаться, и чувствительность к лечению также может быть разной. Потребность в лечении варьируется от пациента к пациенту, и у одного и того же пациента потребность в лечении варьируется на разных стадиях заболевания.
Поэтому, хотя данное руководство может применяться в общих чертах, в клинической практике необходимо детально разобраться в состоянии пациента (тяжесть заболевания, тип симптомов и т.д.), ответе на лечение (эффективно ли оно, продолжительность начала действия, продолжительность поддержания действия, удлинение периодов «включения» и «выключения»). При применении лечения важно понимать состояние пациента (тяжесть заболевания, тип симптомов и т.д.), ответ на лечение (эффективность, длительность начала действия, длительность сохранения действия, продление периодов «включения» и «выключения», наличие побочных эффектов или осложнений), а также сочетать собственный опыт лечения с рекомендациями и индивидуальными принципами для достижения наилучших результатов.