Почти на каждой первичной консультации пациенты и их семьи спрашивают нас: «Серьезно ли мое состояние?» или «Серьезно ли состояние моего ребенка?». Даже на последующих визитах они повторяют эти вопросы. На самом деле, это вопрос, на который очень трудно дать точный или полный ответ, и не существует очень строгого или точного, или даже «универсального» критерия тяжести состояния конкретного пациента. Здесь я попытаюсь дать более полный ответ на этот вопрос. С точки зрения психиатра, я считаю, что существует как минимум четыре оценочных критерия для определения тяжести психического заболевания: степень боли, которую испытывает пациент, степень нарушения его социального функционирования, степень боли и страданий, причиняемых другим людям, и наличие или отсутствие нарушений способности к тестированию реальности. Хотя тяжесть психических расстройств в основном отражается в степени субъективных страданий и степени нарушения социального функционирования в соответствии с практически общепринятыми в мире диагностическими критериями психических заболеваний, такими как система Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) в США, в некоторых случаях пациенты с психическими расстройствами причиняют окружающим сильные страдания, теряют самосознание и нарушают способность к проверке реальности в связи со своим заболеванием, что косвенно отражает сложность и тяжесть их заболевания. Сложность и тяжесть заболевания и даже играют решающую роль в прогнозе заболевания. Поэтому в данной работе также будут рассмотрены критерии определения этих двух аспектов. Субъективная степень страдания психически больных различается в зависимости от их возраста и заболевания, которым они страдают. По сравнению со взрослыми субъективная степень страдания молодых пациентов часто не вполне соответствует тяжести самого заболевания. Например, из-за того, что некоторые люди пережили меньше болезненных событий в жизни и имеют меньше эталонов для переживания боли, у них может быть либо тенденция преуменьшать переживание боли, поскольку «молодые люди не знают вкуса печали», и не иметь сильного переживания боли, либо чрезмерно сильное переживание боли из-за того, что они видели слишком много странных вещей. В последнем случае может наблюдаться тенденция к преуменьшению «юношеского незнания печали» и отсутствие сильных болевых переживаний, либо чрезмерно сильные болевые переживания из-за того, что они «редки». Последний вариант чаще встречается у подростков, которых в прошлом баловали и воспитывали без особых проблем. Дети и подростки с такими расстройствами, как социальная фобия или обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), которые не вступают в значительный конфликт с окружающей средой, также менее субъективно дистрессированы, чем взрослые. Конечно, если степень субъективного страдания настолько сильна, что пациент предпринимает суицидальные действия или наносит себе физический вред, то это, естественно, является признаком того, что заболевание достаточно серьезно, и это явление заслуживает большого внимания и требует немедленного лечения. II. Степень нарушения социального функционирования Степень нарушения социального функционирования зависит не только от возраста пациента и его заболевания на момент болезни, но и от его преморбидного уровня функционирования и разрыва между его уровнем функционирования и уровнем функционирования группы, особенно группы сверстников. Поскольку у пациентов разного возраста разные основные задачи психологического развития, нарушение социального функционирования следует определять по степени влияния заболевания на основные задачи психологического развития пациентов, а не по «универсальному» или единому критерию. Например, нарушение основной задачи психологического развития в подростковом возрасте — «социального поиска и общения», т.е. установления и поддержания близких отношений или дружбы со сверстниками, обеспечивающих повышенную социальную адаптивность индивида и одновременный рост в группе, — может иметь серьезные последствия, даже если на данный момент нарушение функционирования не кажется значительным. Аналогичным образом психические расстройства в детском и подростковом возрасте, непосредственно приводящие к разобщению с группой сверстников, такие как социальная фобия или «школьная фобия», могут привести к длительному возвращению в группу сверстников, даже если нарушение других аспектов функционирования, таких как способность учиться, заботиться о себе, читать, пользоваться компьютером и Интернетом или даже выживать самостоятельно, в настоящее время не является значительным. Длительное течение этих нарушений может привести к значительным и длительным трудностям при возвращении в группу сверстников. Это связано с тем, что после отрыва от сверстников, чье психологическое развитие «быстро меняется» или «впечатляет», у таких пациентов неизбежно образуется огромный разрыв с уровнем психологического развития сверстников, и им будет трудно догнать их за относительно короткий период времени, из-за чего они могут даже пострадать от этого разрыва. Им трудно догнать их за короткий период времени, и они даже могут быть холодно отвергнуты, исключены или осмеяны сверстниками из-за этого разрыва, что ставит пациентов с низкими психологическими способностями в более сложную ситуацию. Кроме того, хотя тяжесть некоторых психических расстройств, начавшихся в детстве, подростковом и юношеском возрасте, не является серьезной, отсутствие самосознания у пациентов и их неспособность предвидеть серьезные последствия нарушения функционирования также входят в критерии тяжести заболевания. Например, распространенное среди этих детей, подростков и молодых людей Интернет-зависимое поведение, когда пристрастие к Интернету мешает им поддерживать нормальную социальную активность со сверстниками, заниматься спортом и завершать образование, может привести к отставанию в психологическом развитии от сверстников, а также к потере основных возможностей получения диплома и трудоустройства. Не имея возможности интегрироваться в социальную среду, куда должны интегрироваться нормальные люди, они очень склонны к стрессовым реакциям и другим психическим расстройствам. Этот тип психических расстройств, обусловленный возрастом самих пациентов, отсутствием у них самосознания и неспособностью предвидеть серьезные последствия в силу своей недальновидности, часто недооценивается как психиатрами, так и самими пациентами и их родителями, которые также недооценивают серьезность последствий и, соответственно, тяжесть психических расстройств. Я всегда говорю, что о тяжести заболевания пациента целесообразно судить по прогнозу долгосрочного исхода психических расстройств, которые являются «пирожками» в настоящем, но «ловушками» в будущем. Ущерб, нанесенный психическим заболеванием пациенту, его социальному функционированию может быть отражен как по вертикали — степенью изменения уровня социального функционирования, так и по горизонтали — сравнением со средним уровнем большинства его сверстников, проживающих в той же социальной среде. В первом случае за основу берется нормальный стандарт хороших адаптивных способностей до заболевания, например, до болезни в школе и на работе у пациента хорошие адаптивные и социальные навыки, после болезни и адаптивные способности снижаются, и социальные навыки снижаются, например, нежелание выходить на улицу, участвовать в любом межличностном общении лицом к лицу, свидетельствуют о более серьезном состоянии. Конечно, если социальная адаптация и социальные навыки пациента уже были в той или иной степени недостаточны до заболевания, а после него наблюдается значительное снижение функционального статуса, это говорит о более тяжелом течении заболевания, а также о неблагоприятном долгосрочном прогнозе пациента. Последнее проявляется в отставании в синхронном росте от группы, что также свидетельствует о тяжелом состоянии, если адаптивные и социальные навыки пациента все более заметно отличаются от таковых у его сверстников. Если такое состояние длится достаточно долго, то социальная функция пациента может быть даже непоправимо нарушена, и он потеряет возможность вернуться в группу сверстников. В-третьих, выраженность боли и неприятностей, доставляемых больным окружающим Вообще говоря, степень боли и неприятностей, доставляемых окружающим, в основном связана со степенью субъективной боли и степенью нарушения социального функционирования, о которых говорилось выше, но очень часто она также связана с мнением и отношением окружающих к болезни больного. Чем сильнее беспокойство окружающих, тем сильнее боль и страдания, причиняемые окружающим проявлениями болезни пациента. Независимо от вида психического расстройства, болезнь пациента обязательно причинит соответствующую боль и страдания его кровным родственникам. С одной стороны, родственники пациента будут страдать из-за его ненормального поведения и ненормальных эмоциональных реакций, например, родственники депрессивного пациента, наблюдая его подавленное и пессимистическое состояние, испытывают сильные болевые ощущения. С другой стороны, ненормальная речь и поведение пациента также приносят боль, беспокойство и смущение его родственникам, и даже панику, когда ненормальная речь и поведение пациента приводят к судебным спорам, так что родственники часто находятся в состоянии тревоги и паники, не зная, какое ненормальное поведение проявит пациент в следующий момент и как он должен на это реагировать. Поэтому сильная боль, причиняемая больным родственникам, также является одним из критериев оценки тяжести психического заболевания. Пациенты с психическими расстройствами также могут нарушать и угрожать образу жизни и личной безопасности других людей в их жизненном окружении, нарушать и подрывать социальные правила и социальную безопасность из-за своей патологической психической деятельности. Например, пациент с психотическими симптомами бреда виктимности будет обвинять и подозревать кого-то в реальном окружении, считая этого человека «организатором» или «соучастником» осуществляемой против него преследовательской деятельности. «Когда пациент чувствует, что больше не может терпеть преследования, он может словесно или физически нападать на этого человека, заставляя других страдать без причины. Другие могут страдать манией величия, будучи убежденными в том, что их преследуют и что им необходимо шокировать общество, чтобы оно обратило внимание на их страдания с помощью шокирующего общества поведения. Для этого пациент может устраивать инциденты с применением насилия, нередко приводящие к трагическим травмам ни в чем не повинных людей. Признаком более серьезного психического заболевания является также, если психически расстроенный человек не только испытывает интенсивный субъективный дистресс, нарушение социального функционирования, сильную боль и мучения для своих близких, но и причиняет вред и злокачественную стимуляцию другим людям в социальном окружении. Потеря самосознания и нарушение способности к оценке реальности Признаком нарушения способности к оценке реальности является потеря самосознания и появление психотических симптомов, таких как галлюцинации и бред. Одним из существенных отличий пациентов с психическими расстройствами от пациентов с другими физическими заболеваниями является восприятие и отношение к состоянию болезни. Пациенты с психическими расстройствами часто не имеют объективного, рационального и реалистичного представления о своей болезни или аномальном состоянии и не имеют соответствующей мотивации для обращения за лечением. У многих пациентов с психическими расстройствами можно наблюдать типичное отношение и поведение «избегания медицинской помощи». В психиатрии это явление известно как «потеря самопознания», и такое познание и отношение часто приводит к прогрессирующему усугублению состояния пациента и потере раннего и оптимального лечения, что приводит к трудностям лечения и плохому прогнозу. Отсутствие самосознания также является одним из феноменов повышенной тяжести состояния. Важнейшим признаком нарушения способности оценивать реальность является появление значимых психотических симптомов, таких как галлюцинации и бред. В этих случаях пациент не способен распознать иллюзорную перцептивную информацию и серьезно искаженное содержание мыслей, убежден, что такая информация полностью отклоняется от реальности, и под ее влиянием совершает труднопостижимые для обычных людей поступки или даже действия, угрожающие его собственной жизни, жизни и имуществу других людей. В отношении пациентов с признаками более серьезной степени заболевания имеет смысл действовать как можно раньше и быстрее, чтобы пациент был своевременно замечен и получил эффективное лечение.