Цель: изучить значение чреспищеводной установки дренажной трубки для лечения пищеводно-медиастинального свища. МЕТОДЫ: Ретроспективно проанализированы клинические данные 43 случаев анастомотического фистульного сепсиса среди 3308 случаев рака кардии пищевода, подвергнутых хирургической резекции в период с 2000 по 2004 гг. В 3 из этих случаев пищеводно-медиастинальный свищ был установлен в гнойную полость средостения через пищеводный свищ через носовую полость с помощью катетера Фольке. Через дренажную трубку под отрицательным давлением производилось дренирование гноя, положение дренажной трубки регулировалось и своевременно удалялось в зависимости от объема дренажа. Результаты: гнойная полость в средостении исчезла примерно через 23 дня после установки трубки, дренажная трубка была полностью выведена через свищ, и пациент мог спокойно принимать пищу. Заключение: Установка дренажной трубки через пищеводный свищ для лечения пищеводно-медиастинального свища позволяет эффективно лечить анастомотические свищи, техника операции проста, малозатратна, малотравматична и легко воспринимается пациентами, что является новой технологией, заслуживающей продвижения. Через трубку свища пищеводно-желудочного анастомоза под отрицательным давлением дренируется плевральная полость, очаги инфекции в средостении, может взаимодействовать с трубкой грудной стенки, полностью откачивать содержимое гнойной полости, ускорять уменьшение гнойной полости вплоть до ее исчезновения. Тем самым способствуя скорейшему заживлению свища и синусового канала. Этот метод прост и удобен в применении, снижает травматичность многократного дренирования грудной клетки, рассечения и дренирования, сокращает сроки заживления анастомотического свища. Особенно значителен эффект при пищеводно-медиастинальных свищах. Клиническая статистика: С 2000 по конец 2004 года было зарегистрировано 43 случая послеоперационных анастомотических свищей по поводу рака пищевода и кардии, что составило 1,3% от общего числа операций за тот же период. Среди них 13 случаев шейных анастомотических свищей, что составило 30,2% (13/43). На долю пищеводно-медиастинальных свищей пришлось 3 случая, что составило 7% (3/43). Внутригрудные анастомотические свищи — 23 случая, что составило 54,5% (23/43). Желудочно-кишечные свищи — 4 случая, что составило 9,3% (4/43). В 4 случаях пищеводно-медиастинальный свищ образовался после послеоперационной дилатации пищевода вследствие послеоперационного стеноза анастомоза при раке пищевода и раке кардии. 2, лечение: шейный анастомотический свищ, внутригрудной анастомотический свищ, средостенный свищ лечились консервативно. 3 случая средостенного свища лечились с помощью трансфистульного дренирования, 2 случая торакального свища — с помощью трансфистульного дренирования, 4 случая желудочного свища — с помощью открытого торакального вмешательства. Дилатация пищевода, вызвавшая пищеводно-медиастинальный свищ: в 3 случаях проведено традиционное консервативное лечение, в 1 случае — открытое дренирование грудной клетки. 3, результаты лечения: среднее время заживления транссептального анастомотического свища составило 12 дней; среднее время заживления грудного свища — 42 дня; среднее время заживления средостенного свища — 23 дня; время заживления грудного свища и транссептального свищевого трубчатого дренажа составило 36 и 34 дня в двух случаях. Четыре случая пищеводно-медиастинального свища, вызванного дилатацией пищевода, умерли после традиционного лечения. 2 случая торакального свища умерли от кровохарканья на 10-й и 13-й день после стентирования пищевода. Остальные были излечены и выписаны из стационара. Обсуждение Анастомотические свищи являются распространенным и серьезным осложнением после операций по поводу рака пищевода и кардии. За прошедшие годы, благодаря богатому клиническому опыту и зрелости технологии анастомозов, клиницистами были опробованы различные методы анастомозирования, которые позволили значительно снизить частоту возникновения анастомотических свищей. Однако на заживление анастомоза после операции по поводу рака кардии пищевода влияет множество факторов. Например, кровоток в желудке и пищеводе вокруг анастомоза, натяжение анастомоза, физическое состояние пациента, предоперационная лучевая и химиотерапия и т.д. — все это оказывает непосредственное влияние на заживление анастомоза. Это также приводит к тому, что полностью избежать образования анастомотического свища невозможно. Поэтому вопрос о том, как сделать так, чтобы свищ заживал как можно раньше, также является наиболее актуальным для клиницистов. Послеоперационные анастомотические свищи при раке пищевода и кардии принято разделять по времени возникновения на ранние и средние и поздние. Ранние свищи часто связаны с техникой наложения анастомоза, а средние и поздние — с кровотоком в анастомозе. Ранние свищи часто сочетаются с высокой температурой и другими острыми токсическими симптомами, поэтому обычно применяется классическая «трехтрубная терапия» (дренажный зонд, желудочный зонд, питательный зонд). В более поздней стадии, при смене инкапсулированного пиоторакса, нередко приходится несколько раз дренировать грудную стенку трубкой, что не только усиливает боль больного, но и занимает пассивную роль в лечении. Перфорация пищевода вследствие послеоперационного стеноза анастомоза при раке пищевода и кардии и дилатации пищевода представляет собой острый пищеводно-медиастинальный свищ, сопровождающийся тяжелой острой токсической симптоматикой. Диагностика свища на ранних стадиях облегчается. У больных часто возникают сильные боли в груди и спине, лихорадка, стеснение в груди и одышка, диспноэ, появляется медиастинальная воздушно-жидкостная плоская или шейная эмфизема. Лечение, которое обычно проводится в клинике, заключается в повторном вскрытии грудной клетки для хирургической санации плюс дренирование средостения. Однако пациенты в это время часто находятся в плохом физическом состоянии и нередко не могут перенести травму, связанную с торакотомией. Если же клиническое лечение не проводится, состояние больного может быстро ухудшиться и даже наступить смерть. В этой группе было 4 случая перфорации после дилатации пищевода, 3 случая лечились консервативно, 1 случай был иссечен и дренирован, и все 4 случая закончились смертью. Послеоперационным осложнением рака пищевода и кардии чаще всего является отсроченная анастомотическая фистула. В это время вокруг анастомоза образуется плотный спаечный процесс и формируется абсцесс средостения, что значительно затрудняет дренирование и затрудняет лечение. С накоплением богатого клинического опыта и совершенствованием методов послеоперационной диагностики улучшается диагностика и уровень лечения послеоперационного анастомотического средостенного свища при раке пищевода и кардии, а также послеоперационной перфорации пищевода, вызванной дилатацией пищевода вследствие стеноза анастомоза. При лечении анастомотических свищей плевральной полости в средней и поздней стадиях и анастомотических средостенных свищей автор использовал визуализацию с помощью йодистого масла для определения состояния свища и гнойной полости в условиях вмешательства, затем тщательно подбирал пористую желудочную трубку (например, трубку Фольке) соответствующей толщины и визуализации под рентгеном, после чего достигал дна капсулированного гнойника или средостенного абсцесса через свищ и подключался к дренажу отрицательного давления. Будьте внимательны при регулировке величины отрицательного давления. При слишком большом отрицательном давлении легко формируется аспирация желудочной жидкости, поэтому автор считает целесообразным поддерживать отрицательное давление на уровне 6-8 смH2O. В течение 2 недель после установки трубки плюс ежедневное промывание полости абсцесса под низким давлением для удаления вязкого гноя, находящегося в полости. При непрерывном отсасывании под отрицательным давлением содержимое полости абсцесса может быть полностью дренировано, а инкапсулированная полость абсцесса быстро уменьшится. В сочетании с синергетическим действием дренажной трубки грудной стенки и питательной трубки анастомотическая фистула может быть постепенно заживлена в ранние сроки. Обычно через 2 недели полость абсцесса превращается в синусовый тракт, плотно охватывающий дренажную трубку. В это время можно выбрать метод постепенного отхождения трубки для уменьшения степени ликвидации синусового тракта. При отступлении трубки важно отступать медленно в соответствии с клиническими и рентгенографическими условиями. Обычно трубку следует отводить не более чем на 3 см за один раз, и примерно через 1-2 недели дренаж должен в основном вернуться в просвет пищевода. Продолжая отсасывание под отрицательным давлением в течение 1 недели, трубку можно удалить и наблюдать за ней в течение 1 недели, а ротовую полость можно рассматривать как место для постепенного приема пищи без особых обстоятельств. При рефрактерном анастомотическом средостенном свище хирургическое вмешательство и дренирование, как правило, травматично и трудно воспринимается пациентами, а общее консервативное лечение не может решить проблему дренирования гноя. Дренаж под отрицательным давлением с использованием желудочного зонда Фолькаи через свищ на дно гнойной полости прост в установке. Под вмешательством устанавливалась направляющая проволока, а затем дренажная трубка, что обеспечивало более точную фиксацию на месте и не оказывало негативного влияния на свищ. При визуализации в йодном масле видно, что полость абсцесса начинает значительно уменьшаться через 3 дня после установки и через 2 недели превращается в синусовый тракт, окружающий дренажную трубку. При постепенном извлечении трубки синусовый тракт обычно исчезает через 2 недели. Дренажную трубку возвращают в полость пищевода, а затем поддерживают отрицательное давление в течение 1 недели, так что анастомоз в основном заживает, можно постепенно проводить пероральное питание, через 1 неделю после удаления дуоденальной питательной трубки. Через 1 неделю дуоденальную питательную трубку можно удалить.