Поскольку в 21 веке старение населения достигнет беспрецедентных масштабов, анемия стала глобальной проблемой, влияющей на качество и продолжительность жизни пожилых людей, и будет отнимать все больше ресурсов здравоохранения. Поэтому понимание общей и специфической этиологии, клинических проявлений, лабораторных тестов, диагностических и терапевтических особенностей анемии у пожилых людей поможет гериатрам лучше обслуживать своих пожилых пациентов, чтобы улучшить качество их жизни, продлить их выживание, облегчить их боль и рационально распределить ресурсы здравоохранения.
Всемирная организация здравоохранения ООН (ВОЗ) определяет анемию у пожилых людей старше 65 лет как гемоглобин менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин. Этот критерий является спорным, но принят многими гематологами во всем мире, а Китайский справочник по практической внутренней медицине (13-е издание, 2009) устанавливает нормальный диапазон гемоглобина у взрослых от 1 20 до 160 г/л (мужчины) и 1 10 до 150 г/л (женщины), при этом диагностические критерии анемии у пожилых отсутствуют. Анемия у пожилых людей — не редкость. В 2008 году Пател сообщил, что в Европе и США распространенность анемии у пожилых людей в возрасте старше 65 лет составляла от 9,2 до 23,9% в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ для анемии у пожилых людей. Среди женщин распространенность составила от 8,1 до 24,7%. Третье Национальное исследование здоровья и питания США (NHANES
III) показал, что распространенность анемии у пожилых людей старше 65 лет составляет 11% у мужчин и 10% у женщин. После 50 лет распространенность анемии быстро увеличивается и может достигать около 30% у людей старше 85 лет. По оценкам, в США 3 миллиона человек старше 65 лет страдают анемией. Из тех, кто страдает анемией, 1/3 — анемия от недоедания, 1/3 — воспалительная анемия и еще 1/3 — «необъяснимая анемия». Существуют значительные расовые различия в распространенности анемии, причем, по имеющимся данным, распространенность анемии среди чернокожих в три раза выше, чем среди белых в Соединенных Штатах. В исследовании Women’s Health and Aging Study I изучалась распространенность анемии и связь между типом анемии и смертностью. В исследование были включены 688 женщин с тяжелой инвалидностью в возрасте 65 лет и старше. Результаты показали, что причина анемии также была «невыясненной» у 1/3 пациентов, при этом значительно более высокие показатели смертности наблюдались при воспалительной анемии и анемии при хронической болезни почек, а также наблюдалась тенденция к повышению смертности при «невыясненной анемии», но это не было статистически значимым.
Распространенные причины анемии у пожилых людей]
Анемия у пожилых людей чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и она может быть одним из клинических проявлений многих заболеваний или даже первым проявлением некоторых болезней, к которым следует относиться серьезно.
1. недостаток сырья для кроветворения: в том числе дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты и др. Помимо диетических факторов, поражения желудочно-кишечного тракта, желудка и тощей кишки, поражения поджелудочной железы и помехи при применении лекарств могут вызвать недостаток гемопоэтического сырья, что приводит к анемии. Железодефицитная анемия проявляется как мелкоклеточная гипохромная анемия, алиментарная мегалобластическая анемия как крупноклеточная анемия, а иногда смешанная анемия из-за дефицита железа, витамина B12 и фолиевой кислоты.
2. Воспалительная анемия раньше называлась анемией хронических заболеваний и обычно связана с хроническими инфекциями, ревматическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями и рядом других хронических заболеваний. На биохимическом уровне он характеризуется снижением уровня сывороточного железа, общего связывания железа и повышением сывороточного ферритина. Хотя этиология воспалительной анемии объясняется сокращением срока жизни эритроцитов, аномальным эритропоэзом, связанным с метаболизмом железа, и прогрессирующей резистентностью клеток-предшественников красной линии к эритропоэтину (ЭПО), роль и взаимосвязь каждого из этих трех механизмов в развитии анемии неясна, и, возможно, существует какой-то общий путь, связывающий их вместе.
Старение и связанные со старением осложнения ассоциируются с медленно растущим уровнем провоспалительных цитокинов, включая TNFα, IL-6, IL-1β, фактор ингибирования движения макрофагов (MIF) и белки острой фазы.MIF секретируется макрофагами и Т-лимфоцитами, обладает широкой иммунологической активностью и значительно увеличивается при наличии воспалительного заболевания у хозяина.MIF действует на макрофаги, заставляя их MIF действует на макрофаги, высвобождая многие провоспалительные медиаторы, такие как IL-6, и регулирует секрецию TNFα. Как MIF, так и TNFα снижают образование колоний красной линии, и MIF может быть вовлечен в патогенез малярийной анемии. гены TNFα, IL-6, IL-1β и MIF имеют функциональные полиморфизмы, и наличие таких полиморфизмов влияет на уровни экспрессии цитокинов. полиморфизм гена TNFα связаны с восприимчивостью к тяжелой малярии и проказе, а также предсказывают эффективность анти-TNF терапии у пациентов с ревматоидным артритом. Высокоактивные аллели MIF были связаны с воспалительным артритом, воспалительными заболеваниями кишечника и узловой болезнью. Полиморфизмы гена IL-6 влияют на фенотип многих доброкачественных и пернициозных заболеваний, связанных с анемией.
Понимание воспалительной анемии изменилось после открытия железорегулирующих гормонов. Железо-регулятор является ключевым фактором в регуляции обмена железа, синтезируемого печенью. Он блокирует всасывание железа из кишечника и подавляет высвобождение железа из макрофагов. Если не лечиться внутривенным железом, сверхэкспрессия железа у трансгенных мышей может привести к перинатальной смерти из-за дефицита железа. Тяжелая перегрузка железом возникает у мышей с нокаутом по регуляции железа. Пациенты с диагнозом воспалительной анемии из-за повышенного сывороточного ферритина и сниженного сывороточного железа и общего связывания железа имеют повышенный уровень феррорегулина. Кроме того, уровень ферритина также повышен у пациентов с перегрузкой железом вследствие переливания крови.
Регуляция синтеза ферромодулина сложна и включает множество клеточных путей, опосредованных воспалением. Ферромодулин является белком ответа острой фазы, индуцируемым IL-6, и участвует в регуляции метаболизма железа в эритропоэзе как при остром, так и при хроническом воспалении. Однако есть доказательства того, что анемия может быть также опосредована железорегулируемыми независимыми провоспалительными путями, такими как TNFα. железорегулируемые белки снижаются в ответ на гипоксию, и недавние исследования показали, что терапия высокими дозами ЭПО у пациентов с воспалительной анемией эффективна, если сопровождается снижением железорегулируемых белков.
Лептин, адипокин, связанный с воспалением, жировой массой тела и энергетическим метаболизмом, вызывает феррорегуляцию через сигнальный путь JAK2/STAT3, что позволяет предположить потенциальную связь между ожирением и балансом воспаления и метаболизма железа. Полиморфизмы гена лептина влияют на его экспрессию, а низкий уровень лептина связан с пониженным ответом на ЭПО в эритроидных клетках-предшественниках у пожилых людей.
Одно исследование показало, что вероятность развития анемии у пожилых людей с дефицитом витамина D увеличивалась почти на 60%, причем наиболее распространенной была воспалительная анемия, т.е. риск развития воспалительной анемии был значительно выше у людей с дефицитом витамина D. Эффективность и механизм действия витамина D при лечении воспалительной анемии у пожилых людей требуют дальнейшего изучения.
3. Дефицит эритропоэтина (ЭПО): около 30% анемии у пожилых людей обусловлено абсолютным или относительным дефицитом ЭПО, а почечная анемия чаще встречается у тех, у кого неадекватная выработка ЭПО обусловлена патологией почек. Анемия также часто встречается у пожилых людей с хроническими системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, хронические инфекции и недостаточная выработка ЭПО или нечувствительность к ЭПО.
ЭПО является основным цитокином, влияющим на эритропоэз, и индуцируется гипоксической стимуляцией в начале анемии. Снижение реакции гемопоэтических стволовых клеток на ЭПО является одним из патогенетических механизмов анемии у пожилых людей. Устойчивость гемопоэтических стволовых клеток к ЭПО прогрессивно увеличивается с возрастом. Механизмы могут быть следующими
(1) Воспалительные факторы, приводящие к нарушению нормальных ЭПО-зависимых клеточных путей.
(2) Снижение реакции организма на анемию и гипоксию вследствие других возрастных осложнений или снижения функции почек.
(3) Комбинация этих механизмов. У одних пациентов наблюдается неадекватный ЭПО, у других, благодаря адекватной железорегулируемой экспрессии, развивается классическая воспалительная анемия. Опыт сочетания ЭПО с железом при успешном лечении некоторых пациентов с воспалительной анемией подтверждает вышеизложенную точку зрения.
4. Злокачественные опухоли: Среди анемий, вызванных злокачественными опухолями у пожилых людей, наиболее распространены опухоли пищеварительного тракта и опухоли гемопоэтических клеток. Опухоли желудочно-кишечного тракта могут привести к анемии, особенно железодефицитной, из-за хронической кровопотери или острого кровотечения в небольших количествах в течение длительного периода времени. Поэтому у пожилых мужчин или женщин в постменопаузе важно выяснить причину железодефицитной анемии, особенно при отсутствии опухолей желудочно-кишечного тракта. Кроме того, опухоли кроветворной системы, такие как лейкемия, миелодиспластические синдромы и множественная миелома, часто встречаются у пожилых людей. Средний возраст начала острой гранулоцитарной лейкемии составляет 65 лет, и ее заболеваемость увеличивается с возрастом, составляя 22/100 000 в возрасте 80 лет. Ежегодная заболеваемость миелодиспластическими синдромами составляет О,5/100 000 в возрасте <50 лет и 49/100 000 в возрасте 70-79 лет. Поэтому эти злокачественные гематологические заболевания также часто являются важной причиной анемии у пожилых людей. У некоторых пациентов нет явных остеолитических поражений, а изменения уровня иммуноглобулинов не очевидны, что часто приводит к ошибочному диагнозу. Поэтому необходимо неоднократно проводить аспирацию костного мозга и иммунофиксационный электрофорез и наблюдать за пациентами с необъяснимой анемией. 5. Анемия, вызванная лекарствами: пожилые люди часто страдают хроническими заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет, которые требуют длительного приема лекарств, наиболее часто используемыми из которых являются небольшие дозы аспирина, препарата против агрегации тромбоцитов, длительное применение которого может вызвать анемию примерно у 2% пациентов из-за потери крови в пищеварительном тракте. Анемия, вызванная цитотоксическими препаратами и иммунодепрессантами или иммуномодуляторами (например, циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, интерферон и т.д.) в результате миелосупрессии, является ожидаемой у пожилых людей, которые подвержены высокому риску злокачественных и аутоиммунных заболеваний, но должна быть предупреждена и своевременно лечиться. Некоторые лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, бета-лактамные антибиотики, противотуберкулезные препараты и даже некоторые травы для внутривенного введения для улучшения кровообращения, могут иногда вызывать гемолитическую анемию через иммунные механизмы, иногда опасный для жизни острый внутрисосудистый гемолиз, что требует высокой бдительности и строгого контроля показаний к приему лекарств. 6. необъяснимая анемия у пожилых людей: Выше перечислены распространенные причины анемии у пожилых людей. Однако этиология некоторых видов анемии у пожилых неясна. Анемия у пожилых может быть вызвана снижением скорости гломерулярной фильтрации, снижением чувствительности к ЭПО, снижением уровня андрогенов (как у мужчин, так и у женщин) и снижением пролиферативной способности гемопоэтических стволовых клеток, что известно как необъяснимая анемия у пожилых (НА). Была выдвинута гипотеза, что чрезмерная экспрессия воспалительных факторов является важным фактором, определяющим "необъяснимую анемию у пожилых", ингибируя эритропоэз через TNFα/IL-1β/MIF, с одной стороны, и затрудняя утилизацию железа через IL-6/ферритин, с другой. Эти два механизма могут привести не только к типичной воспалительной анемии, но и к явной анемии, при которой обмен железа явно не нарушен. "Анемия" - распространенная и очень важная гематологическая проблема у пожилых людей. Хотя у многих пожилых пациентов с анемией диагностируется дефицит питательных веществ, хронические воспалительные состояния или считается, что это проявления других заболеваний, причина значительной части анемий остается неясной. Существуют доказательства того, что устойчивость гемопоэтических стволовых клеток к ЭПО повышается с возрастом. У пожилых пациентов, не страдающих анемией, уровень ЭПО также повышен, поэтому можно сделать вывод, что у пожилых людей существует противоречие между повышенной потребностью в ЭПО и сниженной способностью "стареющей почки" вырабатывать ЭПО. Кроме того, существуют убедительные доказательства того, что с возрастом увеличивается экспрессия провоспалительных цитокинов, многие из которых могут привести к снижению чувствительности организма к ЭПО. В результате генетические изменения приводят к изменению экспрессии провоспалительных факторов, которые, в свою очередь, приводят к развитию анемии у пожилых пациентов, посредством двух основных механизмов. (1) индукция экспрессии железорегулирующего фактора феррорегулина, негативного регулятора железа. (2) Прямое ингибирование эритропоэза цитокинами. Влияние медиаторов воспаления, нечувствительности к ЭПО и других факторов на эритропоэз в настоящее время является актуальной темой исследований, результаты которых помогут разгадать патофизиологические механизмы анемии у пожилых людей и послужат основой для внедрения мероприятий по улучшению выживаемости и качества жизни пожилого населения. Клинические характеристики анемии у пожилых людей] Клинические проявления анемии у пожилых людей несколько своеобразны по сравнению с общей популяцией. Анемия развивается медленно, симптомы коварны или атипичны, или они могут маскироваться другими заболеваниями. Поэтому очень важно понимать клинические особенности анемии у пожилых людей. Начало анемии у пожилых людей происходит медленно, и у некоторых из них нет осознанных симптомов, особенно у пожилых людей. Поскольку симптомы анемии у пожилых людей неспецифичны, разнообразны и изменчивы, бывает трудно определить возможные осложнения. Кроме того, наличие атеросклероза, неврологической дисфункции и других факторов, снижающих поступление кислорода и толерантность к кислородному голоданию в пожилом возрасте, может усугубить неврологические симптомы, такие как головокружение, головная боль, шум в ушах, бессонница, сонливость, потеря памяти и даже привести к отеку головного мозга, а также психиатрические симптомы, такие как галлюцинации, бред, депрессивные состояния, легкая раздражительность и В тяжелых случаях это может привести к сонливости, обмороку и коме. В случае анемии у пожилых людей, при наличии острой и хронической кровопотери, регидратации жидкости, изменений артериального давления, инфекций, лихорадки и т.д., нагрузка на сердце может увеличиться и легко могут возникнуть стенокардия, одышка и сердечная недостаточность. В этот момент легко ошибочно диагностировать заболевание как ишемическую болезнь сердца, легочную болезнь сердца и т.д. и не обратить внимания на анемию, откладывая лечение. [Заметки по диагностике старческой анемии]. Уделите полное внимание сбору клинических данных и опросу истории болезни, уделяя особое внимание содержанию, связанному с анемией, такому как сроки и провоцирующие факторы анемии, наличие хронической кровопотери и нарушений кровообращения, разнообразие, дозировка и продолжительность приема лекарств, диета и образ жизни и реакция на лечение. Анемия неизвестной этиологии должна наблюдаться в динамике и не должна быть омрачена осложнениями. Информация, собранная со всех сторон, должна быть проанализирована целостно и всесторонне, обобщена и проанализирована, и должны быть приложены все усилия для выявления причины анемии. Следует обратить внимание на следующие моменты. 1. диагноз старческой анемии нельзя ставить только на основании бледного цвета кожи и слизистых оболочек, поскольку с возрастом у пожилых людей часто появляются различные физиологические признаки старения, такие как складки кожи, бледный цвет или пигментные пятна, покраснение из-за воспалительных затеков век и конъюнктивы, искажение цвета десен из-за ношения протеза, что также влияет на точное определение цвета слизистой оболочки полости рта. 2. поскольку центральная нервная система пожилых людей находится на низком уровне, сознательные симптомы старческой анемии отсутствуют, поэтому по симптомам анемии трудно определить ее степень. 3. учащенное сердцебиение, одышка и затрудненное дыхание часто встречаются у пожилых людей и могут наблюдаться не только при анемии, но и при сердечно-легочных заболеваниях, поэтому их иногда пропускают из-за путаницы. У пожилых людей ишемическая болезнь сердца на фоне анемии может легко вызвать стенокардию, а при тяжелой анемии может возникнуть сердечная недостаточность. 4. анемия у пожилых людей может сопровождаться психоневрологическими симптомами, такими как безразличие, спутанность сознания, галлюцинации, возбуждение, бред, бессонница и недержание мочи и кала, которые легко ошибочно диагностируются как психоз у пожилых людей. Большинство этих симптомов связано с церебральным артериосклерозом у пожилых людей. 5. пожилые люди, как правило, имеют некоторые основные заболевания, и важно отметить, что это может маскировать присущие анемии симптомы. Кроме того, костный мозг пожилых людей менее способен к компенсации, и как только возникают неожиданные изменения, например, кровотечение, хотя объем кровотечения невелик, может возникнуть состояние острой тяжелой анемии. 6. пожилые люди также подвержены злокачественным заболеваниям крови, таким как множественная миелома, злокачественная лимфома и лейкемия, или анемии, вызванной инфекциями, заболеваниями печени или почек и т.д. Важно быть бдительными и выявлять их. Принципы профилактики и лечения старческой анемии 1. пожилые люди должны проходить регулярные и всесторонние физические осмотры, чтобы выявить анемию и ее причины на ранней стадии, а после постановки диагноза лечить их с заботой и вниманием в соответствии с индивидуальными особенностями. 2. В целом, лечение старческой анемии менее эффективно, а процент излечения ниже, поскольку при старческой анемии имеется множество сопутствующих заболеваний, многие из которых являются вторичными по отношению к опухолям, инфекциям и хроническим заболеваниям. Это связано с тем, что у пожилых людей существует множество основных заболеваний и сопутствующих болезней, многие из которых являются вторичными по отношению к опухолям, инфекциям и хроническим заболеваниям. Пожилые люди часто страдают от низкой гемопоэтической функции из-за старения, снижения функции желудочно-кишечного тракта, плохого всасывания питательных веществ и плохой утилизации гемопоэтических веществ. Перед началом лечения необходимо выявить причину заболевания, вылечить основную причину и своевременно устранить осложнения анемии. Прием гемопоэтических веществ, таких как железо, витамин В12, фолиевая кислота, витамин В6 и т.д., должен осуществляться в соответствии с причиной заболевания, при этом следует избегать слепого злоупотребления различными препаратами. 4. переливание крови можно проводить больным с тяжелой анемией. при переливании крови следует учитывать особенности сердечно-сосудистой системы пожилых людей, целесообразно проводить многократные переливания в небольших количествах, чтобы избежать увеличения нагрузки на сердце. В целом, как особая группа людей, причины, возникновение, развитие и регресс анемии у пожилых людей такие же, как и в общей популяции, но в то же время уникальны. Понимание общих и специфических правил анемии у пожилых людей помогает нам глубоко понять природу различных ее видов и помогает сформулировать планы лечения.