Типирование по Гартланду является распространенной системой типирования для оценки и направления надкондилярных переломов плечевой кости у детей с хорошей надежностью. Ее история, применение, надежность и ограничения описаны в недавнем выпуске журнала CLIN ORTHOP RELAT R и представлены ниже.
Супракондилярные переломы плечевой кости являются наиболее распространенной травмой локтя у детей. Поскольку надкондилярные переломы плечевой кости часто связаны с деформациями скелета и контрактурой Фолькмана, в 1850-х годах их называли «непонятными переломами». В 1959 году Гартланд предложил простую схему классификации надкондилярных переломов плечевой кости и обсудил их лечение.
Надкондилярный перелом плечевой кости происходит проксимальнее суставной поверхности дистального отдела плечевой кости, линия перелома может быть поперечной, косой или сросшейся; Гартланд описал ротационные и поперечные деформации перелома, при этом дистальный конец перелома часто смещается кзади (разгибательный тип). На основании степени смещения перелома он классифицировал надкондилярные переломы плечевой кости разгибательного типа на 3 типа: тип I: без смещения; тип II: легкое смещение; и тип III: тяжелое смещение. При переломе надкондилярной части плечевой кости по типу сгибания следует использовать другую классификацию.
Супракондилярные переломы плечевой кости часто неправильно понимаются, и их лечение требует внимания, чтобы уменьшить вероятность сращения перелома и контрактуры Фолькмана. Не смещенный надкондилярный перелом плечевой кости может быть зафиксирован в гипсе без манипуляций путем вращения предплечья в нейтральном положении с локтевым сгибом 75°-80°. Особое внимание уделяется неврологической и сосудистой системе, а также противодействию тугим гипсовым повязкам и фиксации локтя при угле сгибания более 80°.
При переломах с легким смещением предпочтительнее закрытая вправляемая гипсовая фиксация под общей анестезией. Если на рентгеновских снимках через 24 часа после процедуры первичного вправления обнаруживается перелом со смещением или вторичное смещение, перелом считается нестабильным и требует чрезвертельной тракции кости у основания локтевой кости.
Тяжело смещенные надкондилярные переломы также можно лечить, как описано выше, но при этом увеличивается доля нестабильности и нейрососудистых повреждений при данном типе перелома, которые можно фиксировать с помощью неразрезных редукционных штифтов из нержавеющей стали.
Современные рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) по лечению надкондилярных переломов плечевой кости у детей по-прежнему основаны на модифицированной классификации Гартланда. Переломы типа I фиксируются в гипсе на 3-4 недели с еженедельными контрольными рентгеновскими снимками для выравнивания перелома. Переломы типа IIA фиксируются в закрытой вправляющей повязке или с помощью чрескостных пропильных штифтов, тогда как переломы типа IIB требуют закрытого вправления с помощью чрескостных пропильных штифтов. Перелом типа IIA фиксируется с помощью закрытой вправляющей повязки или чрескостного штифтования, тогда как перелом типа IIB требует закрытого вправления с помощью чрескостного штифтования, чтобы избежать корональной или другой угловой ротационной деформации.
Переломы III и IV типов также требуют закрытого вправления чрескостным штифтованием и поэтому могут рассматриваться как типы переломов, требующие фиксации, при этом инцизионная внутренняя фиксация рассматривается в тех случаях, когда невозможно добиться хорошего вправления при закрытом вправлении.
Выбор доступа для чрезкожной редукции — латеральный, медиальный или передний — рассматривается в каждом конкретном случае. Необходимость дебридмента и ирригации при открытых переломах, неудачное закрытое вправление при чрезкожной операции, отсутствие кровоснабжения дистальной части переломанной конечности (отсутствие пульса, цвет руки не розовый) определяют выбор доступа.
Подвесное вытяжение редко используется в современной медицине и показано только в определенных ситуациях, например, когда анестезия невозможна или сопутствующие заболевания пациента не позволяют провести анестезию, когда нет подходящего хирурга для проведения процедуры, а также когда конечность сильно опухла и требует временного торможения.
Деформация контрактуры Фолькмана считается кошмаром при лечении надкондилярных переломов плечевой кости и является осложнением нелеченого межсуставного синдрома предплечья. Раннее лечение травмы локтя, повышенная бдительность в отношении клинических и физиологических проявлений остеоинфериорного межотсечного синдрома, а также адекватная и своевременная фасциотомия для декомпрессии могут снизить частоту возникновения деформации контрактуры предплечья.
Однако частота встречаемости синдрома фасциального отсека у пациентов с надкондилярными переломами плечевой кости составляет от 0,1% до 0,3%. Хотя синдром фасциального компартмента чаще возникает у пациентов с высокой травматичностью и высокой степенью смещения перелома, он встречается у всех пациентов с подтипом перелома Гартланда.
Описание подтипа перелома Гартланда
Травма типа I с разгибанием Гартланда обычно представляет собой несмещенный поперечный перелом. Может наблюдаться распространенный отек локтевого сустава, но нет признаков повреждения нервов или сосудов. Разгибательный перелом типа II обычно описывается как «слабо смещенный» или ротированный перелом и обычно требует репозиции. Разгибательный перелом (тип III) обычно представляет собой косой перелом с сильным смещением и ротацией. Если перелом смещен сильнее, повышается риск повреждения нервов или сосудов.
Wilkins усовершенствовал классификацию Гартланда для придания ей большей клинической значимости, включив в нее понятие заднего кортикального контакта плечевой кости. Вытяжной перелом типа I — это перелом без смещения; перелом типа II — это перелом, при котором задняя часть коры плечевой кости находится в контакте, но перелом смещен вперед (передняя линия перелома расположена перед бугорком плечевой кости; см. рис. 1); перелом типа III — это перелом со смещением без контакта коры. Переломы типа IIA не имеют ротационной деформации или смещения перелома, тогда как переломы типа IIB имеют эти условия и являются более нестабильными.
В 1995 году De Boeck и др. описали еще один подтип надкондилярного перелома плечевой кости, а именно комминуцию и нестабильность медиального плечевого столба, приводящую к уменьшению угла Баумана, и рекомендовали для этого типа перелома чрескостную спицевую фиксацию с закрытым вправлением. В 2006 году Leitch et al. предложили добавить подтип для повреждений IV типа, которые труднее поддаются лечению из-за многоплоскостной нестабильности, интраоперационного подтверждения только нестабильности и отсутствия интактного периостального шарнира.
Угол Баумана — это угол, образованный пересечением продольного отростка плечевой кости (A) с косой линией латерального надмыщелка плечевой кости (B) в переднезаднем положении (нормальный диапазон 64°-81°), α= угол (примечание переводчика: оригинальная схема изображения обозначена неправильно).
Схема бокового изображения, показывающая надкондилярные переломы плечевой кости типа I (A), II (B) и III (C) по Гартланду.
Модифицированная классификация супракондилярных переломов плечевой кости по Гартланду
I
Слегка смещенный
Повышение жировой прокладки на рентгенограмме
II
Задняя кортикальная связь
Передний край плечевой ножки расположен впереди плечевого бугорка
III
Смещение
Отсутствие кортикальной связи
IV
Смещение при разгибании или сгибании
Визуализация показывает нестабильность сгибания или разгибания
Уменьшение медиального угла Баумана
Комминуция конца перелома
Коллапс медиального плечевого столба
Ограниченный
Стадирование по Гартланду специально не включает в себя осложнения, связанные с повреждением нервно-сосудистой системы, но повреждение сосудов происходит почти исключительно при переломах дистального отдела плечевой кости с типом разгибания II или более высокой стадией. Проксимальный конец отломка при надкондилярном переломе плечевой кости может быть перевернут и разорван, что вызывает спазм или окклюзию плечевой артерии до или после репозиции.
В литературе сообщалось, что от 7% до 12% надкондилярных переломов плечевой кости имеют потерю пульсации лучевой артерии при первом посещении, но окклюзия или извитость артерии может быть восстановлена после адекватной репозиции перелома, а частота сосудистых осложнений после репозиции составляет менее 0,8%. Показания к рассечению плечевой артерии основаны на перфузии периферической крови, а не на наличии пульсации.
Повреждение нервов в настоящее время считается наиболее распространенным осложнением надкондилярных переломов плечевой кости, частота которого составляет 11,3%. Считается, что первичное повреждение нерва происходит из-за острых фрагментов, расположенных проксимальнее конца перелома, или захвата нерва в месте перелома. Некоторые исследования показали, что от 86% до 100% повреждений нервов являются функциональными параличами и могут разрешиться спонтанно.
Разгибательные переломы являются наиболее распространенным типом переломов и представляют значительный риск повреждения переднего межкостного нерва. При разгибательных переломах взвешенная частота травматического паралича нервов составляет 11,3%, при этом паралич переднего межкостного нерва составляет 34,1% от общего числа. Взвешенная частота травматического паралича нервов при менее распространенном сгибательном надкондилярном переломе плечевой кости составляет 16,6%, при этом паралич локтевого нерва составляет 91,3% от общего числа случаев.
Типизация по Гартланду является общепринятой системой типизации для оценки и направления надкондилярных переломов плечевой кости у детей, с хорошей меж- и внутрисерверной надежностью оценки. повреждения III типа обычно связаны с нейроваскулярной травмой и требуют высокого приоритета. результаты работы Гартланда являются основой для современного лечения надкондилярных переломов плечевой кости.