В 2006 г. три основных профессиональных общества ануса и кишечника сформулировали «Руководство по клинической диагностике и лечению геморроя», в котором указали: принцип лечения геморроидальной болезни при бессимптомном геморрое не требует лечения, при симптоматическом геморрое необходимо лечить геморрой; цель лечения сосредоточена на уменьшении и устранении основных симптомов, а не на излечении корня; устранение симптомов геморроя более значимо, чем изменение размеров геморроидального узла, должно рассматриваться как стандарт терапевтического эффекта.1; при неудаче консервативного лечения или третьей или четвертой стадии внутреннего геморроя вокруг При безуспешности консервативного лечения или обширном разрушении соединительных тканей вокруг внутренних геморроидальных узлов третьей или четвертой стадии при рассмотрении вопроса об операции целесообразно в первую очередь рассмотреть безопасный и простой хирургический метод, который может не только способствовать фиброзированию тканей вокруг геморроидальных узлов, фиксировать выпавшую слизистую оболочку аноректальной области в мышечном слое стенки прямой кишки, чтобы зафиксировать вялую анальную подушку, но и достичь цели гемостаза и антипролапса, т.е. защитить анальную подушку и заставить патологически увеличенную и смещенную анальную подушку вернуться в нормальное состояние. Наружное отслаивание и внутреннее лигирование, а также анастомотическая геморроидальная слизистая крикотиротомия по-прежнему являются основными методами аноректальной хирургии при лечении смешанного геморроя, особенно тяжелых форм геморроя. Шанхай, как город с большим числом стареющих жителей, ставит перед врачами проблему выбора тактики лечения геморроидальной болезни. Что касается пожилых людей, то у большинства из них при наличии геморроидальной болезни имеются сопутствующие заболевания различной степени тяжести, что снижает их способность переносить операцию, поэтому хирургическая резекция является сдерживающим фактором для большинства врачей. Геморроидальная болезнь у пожилых людей стала одним из основных заболеваний, влияющих на качество жизни пожилых людей. Вследствие многих факторов, таких как нарушение местного венозного возврата в заднем проходе, склероз и гиперплазия сосудов, снижение функции анального сфинктера, снижение насосной функции геморроидальных вен и смещение геморроидальной подушки вниз у пожилых пациентов2 , частота геморроидальной болезни у пожилых значительно выше, чем в других возрастных группах, а ее течение у большинства из них растягивается на несколько лет, или они подвергаются нескольким операциям. У большинства пожилых пациентов в той или иной степени выражены сердечно-легочные нарушения, а у некоторых также сахарный диабет, гипертоническая болезнь и другие заболевания. Собственно говоря, геморроидальная болезнь у пожилых людей имеет очевидные особенности, и у большинства из них основными клиническими проявлениями являются кровотечение и пролапс. Учитывая особенности пожилых пациентов с геморроидальной болезнью, основным критерием лечения является выбор безопасного, быстрого, менее болезненного и менее раздражающего метода лечения, способного удовлетворить симптомы пожилого человека в отдельности, поэтому план хирургического лечения геморроидальной болезни пожилых должен быть выбран с учетом симптомов применения одного или комплексных малоинвазивных хирургических методов, таких как инъекции, перевязка геморроидальных артерий, лигирование коллагеном и другие малоинвазивные хирургические методы. Лигирование артерий, лигирование резиновой лентой, обрезание слизистой оболочки геморроидального узла с анастомозом и т.д. 1, малоинвазивная базовая хирургия (1) Показания к инъекциям: внутренний геморрой Ⅰ — Ⅱ стадии. В большинстве случаев инъекционная терапия склерозирующей атрофии, можно выбрать «устранение геморроидальной инъекции» или «инъекция», механизм вводится в местную ткань для создания асептического воспаления, так что субректальные артерии, эмболия венозного сплетения и геморроидальный интерстициальный фиброз, склерозирование спаек, что приводит к исчезновению геморроидальной атрофии. Ограничения инъекционной терапии: она не подходит для пациентов с наружным геморроем, а пожилые геморроидальные больные с гипертонией, сердечными, печеночными и почечными заболеваниями входят в число противопоказаний к операции. (2) Лигирование геморроидальных артерий Показания: внутренний геморрой Ⅰ — Ⅱ стадии, или смешанный геморрой внутреннего геморроя стадии кровотечения, или сопровождающийся частичным выпадением, можно рассматривать как дополнение к операции подвешивания будет геморроидального ядра тела лигирования подвешивания. В 1995 году профессор Моринага из Японии впервые применил лигирование геморроидальных артерий для лечения геморроидальной болезни, как простой, безопасный, безболезненный, эффективный и менее инвазивный малоинвазивный метод хирургического лечения в Японии, Европе, США и других развитых странах достиг успеха и более удовлетворительных результатов.3 Супрагеморроидальная артерия является терминальной ветвью верхней прямокишечной артерии, которая распространяется в правой передней, правой задней и левой средней части прямой кишки, и было установлено, что что при эффективном лигировании верхней геморроидальной артерии можно блокировать кровоснабжение верхней геморроидальной артерии, расположенной в подслизистом слое, уменьшая приток крови к венозному сплетению внутренних геморроидальных узлов, тем самым уменьшая размер геморроидального ядра и облегчая симптомы. Bursics et al. считают эту процедуру идеальным методом лечения геморроидальной болезни, соответствующим условиям малоинвазивной хирургии, с простой, безопасной и эффективной операцией, легкой болью и меньшим количеством осложнений, с точной гемостатической эффективностью, малой травматичностью и коротким временем послеоперационного восстановления, что соответствует тенденции развития малоинвазивной хирургии.4 Wang Yehuang5 et al. провели предварительное клиническое исследование лигирования геморроидальной артерии под контролем ультразвуковой допплерографии для лечения внутреннего геморроя, и результаты показали, что лигирование геморроидальной артерии обладает очевидной эффективностью без кровотечения, боли, отека и других распространенных осложнений традиционной хирургии, как и комбинированный суспензионный метод лечения геморроя, что имеет очевидные преимущества по сравнению с традиционной хирургией. Lin Hui et al6 использовали лигирование геморроидальной артерии и подвеску анальной подушки для лечения 92 пациентов с внутренним и смешанным геморроем III и IV степени. 92 пациента с выпавшими геморроидальными узлами III-IV стадии были случайным образом разделены на группу лечения и контрольную группу по 46 случаев в каждой, и им проводилось лигирование геморроидальной артерии и подвеска анальной подушки и операция Milligan-Morgan, соответственно. В обеих группах наблюдали за послеоперационной болью, отеком, кровью в стуле, отеком анального канала и другими клиническими показателями, а также за временем заживления раны. Результаты: обе группы были излечены. Частота возникновения послеоперационной боли, затрудненного мочеиспускания, затрудненной дефекации, кровотечения и других симптомов в группе лечения была значительно меньше, чем в контрольной группе (P<0,05). Среднее время заживления составило (5,60±2,47) дня в группе лечения и (15,40±3,58) дня в контрольной группе; разница была статистически значимой при сравнении между группами (P<0,05). Заключение: лигирование геморроидальной артерии с подвешиванием анальной подушки является простым, безопасным и эффективным методом лечения выпавшего геморроя III-IV стадии. (3) Показания к лигированию: все стадии внутреннего геморроя или смешанного геморроя внутренней геморроидальной части. Лигирование геморроя имеет давнюю историю, в древнем Китае были записи о лигировании геморроидальных узлов, "формула пятидесяти двух болезней": "Геморроидальные узлы пиона, живущие рядом с отверстием, привязывают к небольшой веревке, иссекают ножом". Лигирование с помощью инструментов впервые применил Blaisdell в 1954 году, перевязав внутренние геморроидальные узлы шелковыми или кишечными нитями через небольшой инструмент. В 1963 году была разработана усовершенствованная лигатура Baroon с клейкими катушками, которая с тех пор широко используется. По сравнению с традиционной геморроидэктомией лигирование резиновой лентой сопровождается меньшей болью, осложнениями и временем восстановления при условии правильного применения лигатуры. Лигирование отсосом отрицательного давления делает операцию более удобной, поэтому оно быстро развивается и вскоре вытесняет другие методы лигирования. Хотя лигирование клеевым кольцом считается безопасным методом, в клинических отчетах отмечаются некоторые осложнения, как правило, кровотечение, боль, отек, затрудненное мочеиспускание и другие осложнения, и даже сообщения о возникновении серьезных инфекций.7-11 Wu Bin et al. использовали автоматическую геморроидальную лигатуру для лечения 35 случаев геморроя II-III степени по ASA у пожилых людей12 с удовлетворительной эффективностью. В этой группе было 35 случаев, 23 мужчины и 12 женщин; возраст 50-86 лет, в среднем 65,9 года. Среди них было 30 случаев смешанного геморроя и 5 случаев простого внутреннего геморроя. Все они сочетались с кардио-церебральными респираторными и другими системными заболеваниями. В 27 случаях отмечалось наличие крови в кале и в 8 случаях - выпадение анальных масс. Наибольшая длительность заболевания составила 20 лет. Все они лечились медикаментозно, но эффект был не очень хорошим. Лечение: за 1 день до операции в полужидком состоянии, в ночь перед операцией и утром в день операции каждая чистая клизма 1 раз. Применялась местная анестезия перианальной области, использовались инструменты: автоматическая геморроидальная лигатура BN-TZQ-01, включая лигатурный пистолет и отсасывающий коннектор отрицательного давления. Пациент принимал положение лежа на боку, подключал коннектор отсоса отрицательного давления к экзогенной системе отсоса отрицательного давления и убеждался, что переключатель сброса отрицательного давления выключен. Зубчатая линия и геморроидальные ядра обнажаются путем дезинфекции. Трубка устанавливается через аноскоп или направляется непосредственно на объект исследования, и ткани засасываются в трубку под действием отрицательного давления отсоса. Когда величина отрицательного давления достигает -0,08-0,1 мпа, можно повернуть храповое колесо, освободить резиновое кольцо, ткани мишени плотно устанавливаются. Для освобождения лигированных тканей откройте переключатель сброса отрицательного давления. При наличии нескольких геморроидальных узлов необходимо поочередно выполнять аналогичные операции. Одновременно лигируется не более 3 геморроидальных узлов. Процедура завершается в течение нескольких минут. В день операции пациент в течение 1 дня будет принимать жидкости и не сможет опорожнить кишечник. Для тех, кто обычно испытывает трудности с дефекацией, со 2-го дня после операции в течение 1 недели принимается пероральный слабительный препарат растительного происхождения. Результаты: 34 случая послеоперационного спонтанного мочеиспускания, 1 случай катетеризации. оценка боли по методу NRS не превышала 3 баллов. время отслойки адгезивного кольца составило 3-18 дней. В среднем через 10 дней, через 1 месяц после операции кровь в стуле прекратилась, ощущение дефекации или отек анального канала - в 8 случаях (22,9%), через 2-3 дня после самостоятельного опорожнения. Послеоперационная ретракция геморроидальных узлов была неполной в 2 случаях (5,7%). Осложнений, таких как стеноз анального канала и анальный свищ, не было. Удовлетворенность пациентов составила 30 случаев (85,7%), 3 случая (8,6%) - в основном удовлетворены, 2 случая (5,7%) - не удовлетворены. В 2 случаях на 3 сутки произошло смещение адгезивного кольца, и при аноскопии было обнаружено, что лигированные геморроидальные ядра некротизированы и не полностью выведены, слизистая в месте смещения адгезивного кольца везикулирована, образовался тромбоз, сопровождавшийся небольшим кровотечением, и было решено лигировать их повторно. (4) обрезание слизистой оболочки геморроидального анастомоза Показания: Ⅲ, Ⅳ стадии внутреннего геморроя или смешанного геморроя. В 1998 г. Longo первым применил анастомотическое надслизистое геморроидальное обрезание (PPH) для лечения внутреннего геморроя III и IV стадий на основе теории смещения анальной подушки. Однако оно может хорошо решить только проблему внутреннего геморроя и вялой слизистой оболочки нижнего отдела прямой кишки, но не наружного геморроя, в результате чего после операции остаются грубые остатки кожи, форма анального отверстия неровная, а качество жизни пациентов снижается. Shan Jianfeng et al13 использовали анастомотическое супрагеморроидальное обрезание слизистой оболочки для лечения геморроя у гериатров В этой группе 143 случая, 85 мужчин и 58 женщин; возраст 60-82 года, в среднем 68 лет. Было 83 случая внутреннего геморроя и 60 случаев смешанного геморроя. В 20 случаях наблюдалась анальная трещина, в 11 - анальная папиллома и в 21 - тромбированные наружные геморроидальные узлы. Самый короткий анамнез был 20 лет, самый длинный - 38 лет, средний - 2 года. В 72 случаях имелась гипертоническая болезнь, в 49 - ишемическая болезнь сердца (в 27 случаях подтвержденная коронарной ангиографией), в 9 - сахарный диабет, в 3 - последствия инфаркта головного мозга, в 1 - цирроз печени в стадии компенсации. Результаты: время операции в этой группе составило от 15 до 35 мин, в среднем 20 мин, операция прошла гладко, без кровотечений и анестезиологических катастроф. Внутренняя ретракция геморроидальных узлов была эффективной, а ретракция наружного геморроидального узла составила 63,4%. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 6 сут. В 3 случаях (2,1%) произошло отсроченное кровотечение из анастомоза, которое возникло между 7 и 14 сутками после операции, и все они потребовали хирургического вмешательства для остановки кровотечения. В 63 случаях (44,1%) наблюдалась послеоперационная кровь в кале или подтекание крови при дефекации, ситуация улучшилась после смены лекарств и введения геморроидальных суппозиториев. Послеоперационная анальная боль наблюдалась в 75 случаях (52,4%), средняя продолжительность боли составила 7 ч (2-48 ч), в 11 случаях (7,7%) потребовалось применение трамадола для обезболивания. Послеоперационная задержка мочи наблюдалась в 53 случаях (37,1%), из них в 11 случаях потребовалась установка постоянного катетера. Послеоперационное недержание кала наблюдалось в 3 случаях (2,1%), которое восстановилось в среднем через 6 дней. Ректовагинальных свищей не было. Серьезных осложнений, таких как ректовагинальный свищ и тазовая инфекция, не было. Ограничения анастомотической надгеморроидальной слизистой крикотиротомии: дорогая цена, большие ожидания пациентов и потенциальные риски для медицинской безопасности; более высокая частота послеоперационных осложнений в виде задержки мочи у пожилых мужчин и недержания кала у некоторых пациентов. 2, диагностика и стратегия лечения геморроидальной болезни пожилых людей: геморроидальная болезнь пожилых людей, сопровождающаяся повторными кровотечениями, пролапсом или даже симптомами инкарцированного некроза, должна лечиться хирургическим путем, при этом следует учитывать общее состояние пациента, выбирать соответствующую, менее травматичную и даже влияющую на соматическое воздействие небольшую хирургическую программу. Помимо рутинного обследования, необходимо активно обсуждать с анестезиологами выбор подходящей анестезии, совместно с врачами внутренних болезней проводить предоперационный анализ и послеоперационный прогноз и оценку возможных состояний, при необходимости подбирать препараты для контроля состояния, а после стабилизации состояния рассматривать вопрос об оперативном лечении, а также уделять внимание сестринскому уходу и профилактике инфекций после операции.