В июне 2013 г. Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) опубликовал обновленное руководство по диагностике и лечению хронического гепатита В у детей, молодых людей и взрослых (Руководство). Это пятое руководство NICE по диагностике и лечению хронического гепатита В (ХГВ). На сегодняшний день NICE выпустил следующие руководства или спецификации по лечению гепатита В: Руководство по оценке технологий 96 по лечению ХГВ адефовиром и пегилированным интерфероном альфа-2а (ПЕГ-ИФН альфа-2а) в 2006 году, Руководство по оценке технологий 153 и 154 по лечению ХГВ тебивудином и энтекавиром (ЭТВ) в 2008 году и Руководство по оценке технологий 153 и 154 по лечению ХГВ тенофовиром (ТДФ) в 2009 году. (TDF) для лечения ХБП, а также Руководство 2013 г., в котором обновлен TEG 96 и включены TEG 153, 154 и 173. Резюме Руководства по диагностике и лечению хронического гепатита В у детей, молодых людей и взрослых от 2013 г. В Руководстве NICE от 2013 г. нет четких определений или рекомендаций по естественной истории ХГВ, целям лечения и стратегиям лечения соответственно. Естественная история HBV-инфекции делится на четыре фазы: фаза иммунной толерантности, фаза иммунного клиренса, фаза иммунного контроля и фаза иммунного побега. Согласно рекомендациям NICE, пациенты, у которых исчез HBeAg, скорее всего, переходят в фазу иммунного контроля, когда уровень ДНК HBV в сыворотке крови низкий или не обнаруживается, АЛТ в норме, а риск прогрессирования фиброза печени низкий. Однако у других пациентов, несмотря на отрицательный HBeAg, уровень ДНК HBV повышен. Это связано с тем, что штаммы HBV с мутациями в гене HBV не экспрессируют HBeAg, т.е. с фазой иммунного бегства, которая может привести к острому некровоспалению и прогрессированию фиброза. 2. Терапевтическая цель ХБП: Терапевтическая цель ХБП — предотвращение цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и печеночной недостаточности. Альтернативными показателями для мониторинга прогрессирования заболевания и ответа на лечение являются нормализация АЛТ, снижение балла воспаления, улучшение или отсутствие обострения фиброза печени по данным биопсии печени, подавление уровня ДНК HBV в сыворотке крови до недетектируемых значений, исчезновение HBeAg и сероконверсия анти-HBe, исчезновение HBsAg и сероконверсия анти-HBs и т.д. Исчезновение HBsAg и сероконверсия анти-HBs являются альтернативными показателями для мониторинга прогрессирования заболевания и ответа на лечение. Стратегия лечения взрослых пациентов с компенсированным ХГБ: Последовательность противовирусного лечения взрослых пациентов с компенсированным ХГБ: За исключением тех, кому противопоказан ПЕГ-ИФНα-2а, все взрослые пациенты с компенсированным ХГБ должны получать ПЕГ-ИФНα-2а в качестве первой линии лечения. (1) Взрослые пациенты с HBeAg-положительным компенсированным заболеванием печени (рис. 1): ПЕГ-ИФН α-2а назначается в качестве первой линии лечения в течение 48 недель. Если после 24 недель лечения ПЕГ-ИФН α-2a уровень ДНК HBV снизился на <2log10 hbsag="">20 000 МЕ/мл, следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения. Тем, кто не получил сероконверсии HBeAg в результате лечения ПЕГ-ИФН альфа-2а или рецидив после сероконверсии HBeAg, можно выбрать TDF в качестве лечения второй линии. Пациенты, не переносящие TDF или имеющие противопоказания к его применению, могут выбрать в качестве второй линии лечения ETV. (2) Взрослые с HBeAg-отрицательным компенсированным заболеванием печени (рис. 2): в качестве первой линии лечения назначается ПЕГ-ИФН α-2a в течение 48 недель. Если после 24 недель лечения ПЕГ-ИФН α-2а уровень ДНК HBV снижается до уровня <2log10U/мл и/или не снижается уровень HBsAg, следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения. Если после лечения ПЕГ-ИФН α-2a в первой линии ДНК HBV остается определяемой, в качестве терапии второй линии следует использовать ETV или TDF. Прекращение приема аналогов нуклеозидов (кислот): у взрослых пациентов с HBeAg-положительным компенсированным ХБП лечение необходимо проводить до 12 месяцев после сероконверсии HBeAg при отсутствии цирроза, после чего можно рассмотреть вопрос о прекращении лечения; при наличии цирроза лечение следует продолжить. Для взрослых пациентов с HBeAg-негативным компенсированным ХБП, если у них нет цирроза, лечение должно продолжаться до истечения 12 месяцев после отсутствия обнаружения ДНК HBV и сероконверсии HBsAg, после чего можно рассматривать вопрос о прекращении приема препарата; если у них есть цирроз, то лечение все равно необходимо продолжать. (1) Лечение детей и молодых взрослых с ХГБ в компенсированной фазе: перед началом лечения обсудите с детьми и молодыми людьми, их родителями или опекунами варианты лечения, побочные эффекты и долгосрочный прогноз. Перед началом терапии оцените детей и подростков на предмет индивидуального риска заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и, при необходимости, часто повторяйте тестирование на наличие ВИЧ-инфекции. Противовирусная терапия проводится при наличии значительного фиброза печени (оценка по шкале METAVIR F2 или по шкале Ishak 2) или при нарушении уровня АЛТ (30 Ед/л у мужчин и 19 Ед/л у женщин) в двух последовательных анализах (с разницей в 3 месяца). Схема противовирусного лечения такая же, как и у взрослых, а ПЕГ-ИФН α-2a считается препаратом первой линии. (2) Стратегия лечения взрослых пациентов с декомпенсированным ХБП: не проводить лечение ПЕГ-ИФН α-2a. Пациентам без резистентности к ламивудину (ЛМВ) в качестве первой линии терапии назначить ETV; пациентам с резистентностью к ЛМВ в анамнезе - TDF, а пациентам с почечным поражением - снизить дозу TDF. (3) Противовирусная терапия для беременных или кормящих женщин: преимущества и недостатки противовирусной терапии для беременных женщин и их детей должны быть обсуждены с ними. Назначать TDF беременным женщинам с ДНК HBV >107 Ед/мл в третьем триместре для снижения риска передачи HBV от матери ребенку; проводить количественный анализ уровня ДНК HBV после начала терапии TDF и ежемесячно контролировать АЛТ после рождения ребенка, чтобы определить, не развилась ли у женщины послеродовая вспышка гепатита В. Прекратить лечение ИВС через 4-12 недель после родов, за исключением женщин, отвечающих критериям длительного лечения; обеспечить активную и пассивную иммунизацию против гепатита В младенцев и наблюдение за ними в соответствии с требованиями Руководства; если младенец получил активную и пассивную иммунизацию в соответствии с Руководством, то он не подвержен риску передачи гепатита В при грудном вскармливании и может быть вскормлен грудью. (4) Лечение взрослых пациентов с ХГВ в сочетании с гепатитом С: рекомендуется ПЕГ-ИФНα и рибавирин. (5) Лечение взрослых пациентов с ХГВ в сочетании с гепатитом D: рекомендуется 48-недельная терапия ПЕГ-ИФН α-2a. Если РНК HDV не снижается через 6-12 месяцев лечения ПЕГ-ИФН α-2a, следует прекратить лечение. В противном случае следует продолжать лечение и ежегодно оценивать ответ на лечение до достижения сероконверсии HBsAg. Клиническое значение рекомендации NICE по применению ПЕГ-ИФНα в качестве первой линии лечения ХБП ХБП — хроническое прогрессирующее заболевание, вызванное вирусом гепатита В, и без своевременного и эффективного противовирусного лечения болезнь будет прогрессировать медленно, а риск развития цирроза, печеночной недостаточности или гепатоцеллюлярной карциномы составит примерно 15-40%. В клинике давно применяются эффективные противовирусные препараты (ПП), подавляющие репликацию HBV, значительно улучшающие воспаление печени и нормализующие уровень АЛТ. Однако у пациентов, прошедших длительный курс лечения АН, по-прежнему возникает ГЦК, особенно у больных с выраженным фиброзом или циррозом, поэтому существует острая необходимость в проведении эффективных противовирусных мероприятий, позволяющих уменьшить воспаление печени, а также отсрочить и уменьшить развитие печеночной дисфункции, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и их осложнений, улучшить качество жизни пациентов и продлить срок их выживания. В отличие от предыдущих европейских и американских ученых, которые выступали за то, чтобы в первой линии лечения ХГВ использовались сильнодействующие АН с низкой резистентностью (ETV или TDF), а ПЕГ-ИФНα применялся реже (особенно при HBeAg-негативном ХГВ), европейское основное руководство, т.е. руководство NICE, впервые использовало ПЕГ-ИФНα в качестве анти-ВГС-препарата первой линии, предлагая при неэффективности лечения ПЕГ-ИФНα переходить на ИВ или ETV. Цель — добиться эффективной противовирусной терапии и в то же время достичь стойкого иммунного контроля организма, чтобы предотвратить печеночную декомпенсацию, особенно снизить частоту возникновения ГЦК. 1. Переинтерпретация терапевтических конечных точек: терапевтическая цель ХБП предельно ясна — уменьшить воспаление и фиброз печени, остановить или замедлить прогрессирование заболевания, избежать цирроза и декомпенсированной болезни печени, снизить частоту возникновения ГЦК, продлить период выживания и улучшить качество жизни с помощью длительной эффективной противовирусной терапии. Однако до сих пор нет единого мнения о критериях конечной точки противовирусной терапии, т.е. прекращения приема препарата. Идеальной конечной точкой лечения принято считать достижение клиренса HBsAg или сероконверсии, т.е. клинического излечения. Для HBeAg-положительного ХГБ удовлетворительной конечной точкой является необнаружение HBVDNA с помощью чувствительных реагентов и стойкая сероконверсия HBeAg; для HBeAg-отрицательного ХГБ не существует подходящего показателя для определения удовлетворительной конечной точки лечения. Кроме того, даже при достижении удовлетворительных конечных точек после лечения НС частота рецидивов после отмены препарата остается настолько высокой, что врачи не могут отменить препарат у своих пациентов. Так нельзя ли прекратить лечение ХБП без достижения удовлетворительной конечной точки? (1) Иммунный контроль и терапевтические конечные точки: Результаты исследований естественной истории HBV-инфекции показывают, что среди нелеченых хронически HBV-инфицированных пациентов есть часть инфицированных, которые могут достичь подавления ДНК HBV за счет иммунного контроля организма, сопровождающегося серологической конверсией HBeAg и низким уровнем HBsAg, и прогрессирование заболевания в этих популяциях происходит медленно или непрогрессивно. Поэтому вполне обоснованно утверждать, что иммунный контроль является ключевым фактором достижения клинического излечения при противовирусной терапии ХГБ. Из двух существующих классов терапевтических средств интерфероновая терапия имеет преимущество в достижении иммунного контроля. После терапии NAs вирус может лучше контролироваться, а HBeAg может исчезнуть, но популяция, в которой происходит серологическая конверсия HBeAg или исчезновение HBsAg, относительно мала, и трудно достичь длительного иммунного контроля. Высокая частота рецидивов после прекращения приема препарата обычно требует длительной терапии, что вызывает опасения по поводу безопасности длительного лечения, снижения приверженности, постоянного увеличения стоимости лечения и т.д. ПЭГ-ИФН α относится к категории противовирусных препаратов с иммуномодулирующим действием, и эффект лечения ПЭГ-ИФН α в основном происходит за счет модуляции иммунитета, поэтому с помощью ограниченного курса лечения можно достичь иммунного контроля, а в период лечения можно наблюдать снижение уровня ДНК HBV. В период лечения можно наблюдать не только снижение уровня ДНК HBV, но и значительное снижение уровня HBsAg. Особенно после прекращения приема препарата ответная реакция сохраняется длительное время, и репликация HBV по-прежнему может контролироваться, а риск развития гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза в долгосрочной перспективе может быть снижен. (2) Лечение ПЭГ-ИФНα и иммунный контроль: С момента клинического применения ПЭГ-ИФНα появляется все больше доказательств того, что ограниченный курс ПЭГ-ИФНα позволяет достичь высокого уровня серологической конверсии HBeAg и клиренса HBsAg, что означает, что он может помочь пациентам достичь устойчивого ответа после прекращения приема препарата или даже клинического излечения, что означает, что пациенты могут избежать проблем длительного лечения, избавиться от растущей стоимости и риска резистентности. Это означает, что пациенты могут избежать хлопот, связанных с длительным лечением, избавиться от беспокойства по поводу стоимости лечения и возрастающего риска резистентности к препарату, а также извлечь пользу из снижения риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени. Результаты клинического исследования III фазы показали, что частота сероконверсии HBeAg через 1 год после прекращения лечения ПЭГ-ИФНα-2а при HBeAg-положительном ХГБ составила 42%, а результаты исследования Buster et al. подтвердили, что у респондеров лечения ПЭГ-ИФНα (с очисткой от HBeAg через 24 недели после прекращения лечения) частота очищения от HBsAg через 3 года после прекращения лечения составила 30%. В долгосрочном исследовании Lin et al. показано, что кумулятивная частота цирроза была значительно ниже у пациентов, получавших лечение интерфероном с сероконверсией HBeAg и без нее, по сравнению с нелечеными больными ХБП без сероконверсии HBeAg, а кумулятивная частота цирроза была еще ниже у тех, кто имел сероконверсию HBeAg. Клиническая эффективность ПЭГ-ИФНα в лечении ХГБ: В последние годы авторитетные отечественные и зарубежные руководства рекомендуют ПЭГ-ИФНα в качестве важного терапевтического средства в лечении ХГБ, а в руководстве AASLD 2009 г. рекомендовано использовать в качестве начальной терапии любой противовирусный препарат, но четко указано, что ПЭГ-ИФНα следует предпочитать ETV и TDF. После этого в версиях рекомендаций EASL и APASL 2012 г. было указано, что в качестве начального лечения ХБП следует выбирать ПЕГ-ИФН-альфа или NAs, но ETV и TDF должны быть выбором первой линии среди NAs, в основном в связи с проблемой резистентности к NAs. Руководство NICE 2013 г. основывается на предыдущих глобальных рекомендациях, уделяя больше внимания последовательности противовирусной терапии ХБП, с целью увеличения числа препаратов, которые могут быть использованы для лечения ХБП. Руководство NICE 2013 г. основывается на предыдущих глобальных рекомендациях и уделяет больше внимания последовательности противовирусного лечения ХБП, при этом ПЕГ-ИФН α-2a является предпочтительным препаратом первой линии лечения ХБП (табл. 1). NICE — одна из ведущих мировых организаций по оценке медицинских технологий, основной задачей которой является предоставление медицинским работникам согласованных клинических рекомендаций и стандартов с использованием инструментов доказательной медицины и экономики здравоохранения, а разработанные NICE рекомендации используются в качестве эталона для европейских и даже мировых стандартов оказания медицинской помощи. Поскольку Великобритания является одной из стран, где применение рекомендаций по фармакоэкономической оценке является обязательным, рекомендации NICE, как правило, учитывают фармакоэкономические преимущества при принятии решений о лечении. Поэтому в руководстве NICE 2013 года рассматривается важный вопрос о том, какие варианты лечения ХБП являются клинически и экономически эффективными. В ответ на этот вопрос NICE впервые определил HBsAg-негатив и/или сероконверсию, а также стойкий ответ после отмены препарата в качестве желательных конечных точек лечения и использовал это в качестве критерия для анализа данных большого числа опубликованных клинических и фармакоэкономических исследований, сравнения эффективности ПЕГ-ИФНα-2а с моно- и комбинациями различных АН, а также применения модели для анализа затрат при различных последовательностях применения препаратов. Анализ. В итоге в Руководстве было определено, что терапия ПЕГ-ИФН альфа-2а позволяет достичь более высоких терапевтических целей за ограниченный курс лечения, не сопровождается риском развития лекарственной устойчивости и имеет наилучшее соотношение «затраты-эффективность». Поэтому ПЕГ-ИФН α-2a рекомендуется использовать в качестве терапии первой линии, а TDF и ETV — второй линии. 3. Клиническое значение ПЕГ-ИФН α в качестве препарата первой линии: Авторитетное руководство рекомендует ПЕГ-ИФН α-2а в качестве препарата первой линии для лечения ХГБ не только для оценки эффективности препарата, но и для подтверждения относительно ограниченной стратегии лечения, а также эта рекомендация лучше отвечает терапевтическим потребностям китайских пациентов с ХГБ. В Китае насчитывается около 93 млн. человек с хронической HBV-инфекцией, из которых около 20 млн. являются больными ХГВ. Значительное число пациентов сталкивается с длительной HBV-инфекцией, ущербом для здоровья, вызванным прогрессированием заболевания, и экономическим бременем. В сложившейся ситуации эксперты предлагают пациентам с ХГВ, не имеющим противопоказаний к интерфероновой терапии, в первую очередь выбрать лечение ПЕГ-ИФН α, чтобы добиться стойкого иммунного контроля и избавиться от длительно текущей болезни с помощью ограниченного курса лечения. Конечно, клиническое применение терапии ПЭГ-ИФНа является достаточно сложным для врачей, и самое главное — правильно выбрать время, т.е. начать лечение в период иммунного клиренса, и спрогнозировать ответ ПЭГ-ИФНа альфа на основании исходных вирусологических и биохимических характеристик пациентов. Современные исследования показывают, что пациенты с более высоким исходным уровнем АЛТ, относительно низким уровнем HBVDNA и HBsAg лучше отвечают на терапию ПЕГ-ИФНα, поскольку большинство таких пациентов также уже не резистентны к HBV. Например, в исследовании NEPTUNE было показано, что у азиатских больных ХБП лечение ПЕГ-ИФН α-2а при АЛТ 5-10 × ULN и ДНК HBV 7,6 log10IU/мл привело к сероконверсии по HBeAg на 61% через 24 недели после прекращения терапии. Таким образом, применение ПЭГ-ИФН α у больных ХГБ, несомненно, позволит достичь большей клинической эффективности при условии выбора подходящих сроков лечения. В заключение следует отметить, что в Китае уже более 20 лет реализуется программа вакцинации против гепатита В, однако уровень инфицирования HBV среди взрослых остается высоким, а из-за сложности заболевания, коварного прогрессирования и плохого прогноза ХБП всегда остается одним из заболеваний с самым высоким бременем болезни в Китае. Руководство NICE 2013 г. рекомендует ПЕГ-ИФН α в качестве препарата первой линии для пациентов с ХГВ, что имеет как теоретическую основу, так и достаточные медицинские доказательства, и подтверждает ценность ограниченного курса ПЕГ-ИФН α в лечении ХГВ: он позволяет достичь желаемых терапевтических конечных точек, является более экономически эффективным и может помочь пациентам избавиться от длительного или даже пожизненного лечения, что может решить проблему нестандартности лечения ХГВ в Китае на современном этапе, комплаентности пациентов и отсутствия стандартизированного лечения. Это может решить проблемы нестандартизованного лечения ХГВ, плохой комплаентности пациентов и постоянного увеличения стоимости лечения в Китае на современном этапе, что имеет важное справочное значение для клинической практики. Достижения в области индивидуализированной терапии ПЕГ-ИФНα в стране и за рубежом и рекомендации по ее применению ХГБ — рефрактерное заболевание со сложным патогенезом и клиническими проявлениями, на течение болезни и ответ на лечение могут влиять многочисленные факторы, такие как вирус, хозяин и окружающая среда, поэтому индивидуализация лечения всегда является одним из актуальных вопросов в противовирусной терапии ХГБ. Важным компонентом индивидуализированной терапии ПЕГ-ИФН α является терапия, направленная на ответ (RGT), которой уделяется большое внимание со стороны ученых в стране и за рубежом. 1. ход исследований временной точки прогнозирования ответа и показателей индивидуализированной терапии ПЭГ-ИФН α: соответствующие исследования в основном сосредоточены на временной точке и показателях наблюдения для суждения об ответе. Результаты современных исследований показывают, что изменения HBsAg, HBeAg и ДНК HBV на ранней стадии лечения ПЕГ-ИФН α могут быть использованы в качестве основных показателей для прогнозирования ответа и продолжительности лечения. Учитывая результаты клинических исследований и возможность практического применения, предикторами ответа на лечение ПЭГ-ИФН α стали уровни HBsAg и HBV DNA. Ретроспективный анализ III фазы клинического исследования ПЕГ-ИФНα-2а при HBeAg-положительном ХБП, проведенный Piratvisuth et al., показал, что изменение уровня HBsAg через 24 недели предсказывало сохранение серологической конверсии HBeAg после прекращения приема препарата. У пациентов с низким (≤1500 МЕ/мл), средним (1500-20 000 МЕ/мл) и высоким (>20 000 МЕ/мл) уровнем HBsAg на 24 неделе лечения частота стойкой сероконверсии по HBeAg через 24 недели после окончания лечения составила 54, 26 и 15% соответственно. Аналогичные результаты были получены в исследовании NEPTUNE: частота сероконверсии HBeAg составила 57%, 45% и 0% через 24 недели после прекращения лечения у пациентов с низким, средним и высоким уровнем HBsAg после 24 недель лечения ПЕГ-ИФНα-2а. Изменение уровней HBsAg и ДНК HBV в ходе комбинированного лечения лучше предсказывало стойкий ответ в конце лечения. Ретроспективный анализ клинических исследований показал, что частота сероконверсии HBeAg через 24 недели после прекращения лечения составила 53% и 9% для пациентов с HBsAg <20 000 МЕ/мл и ДНК HBV <1×105 копий/мл по сравнению с пациентами с HBsAg >20 000 МЕ/мл и ДНК HBV >1×105 копий/мл, соответственно. У HBeAg-негативных пациентов изменение уровня HBsAg на ранних этапах лечения ПЭГ-ИФН α может также предсказывать ответ после прекращения лечения. Rijckborst et al. показали, что частота стойкого ответа после прекращения лечения ПЭГ-ИФН α составляет 0-5% у пациентов, у которых не наблюдалось снижения уровня HBsAg после 12 недель лечения ПЭГ-ИФН α. В исследовании Moucari et al., включавшем 48 HBeAg-негативных больных ХБП, уровень HBsAg значительно снизился только у пациентов с устойчивым вирусологическим ответом (УВО). Количественное снижение уровня HBsAg >1 lg10IU/мл на 24 неделе лечения на 92% предсказывало положительный SVR, а ретроспективный анализ фазы III клинического исследования ПЕГ-ИФН α-2a при HBeAg-негативном ХБП, проведенный Marcellin et al., показал, что у тех, у кого снижение уровня HBsAg на 24 неделе лечения составило ≥ 10%, частота устойчивого ответа после прекращения терапии была значительно выше (43%) по сравнению с теми, у кого снижение составило <10%. Частота устойчивых ответов после прекращения терапии была значительно выше у тех, у кого уровень HBsAg снизился на ≥10% на 24 неделе лечения, по сравнению с теми, у кого уровень HBsAg снизился на <10% (43% против 13%, P=0,0004). Уровень HBsAg в конце лечения также является прогностическим фактором устойчивого ответа после прекращения лечения. Brunetto et al. показали, что чем ниже уровень HBsAg на 48 неделе лечения ПЕГ-ИФН α-2a или в комбинации с LMV, тем выше частота устойчивого ответа после прекращения лечения, а чем ниже уровень HBsAg <10 МЕ/мл, <100 МЕ/мл и <1000 МЕ/мл, тем выше частота устойчивого ответа через 24 недели после прекращения лечения у тех, у кого уровень HBsAg <10, <100 и <1000 МЕ/мл. Доля лиц с уровнем HBsAg <10 МЕ/мл, <100 МЕ/мл и <1000 МЕ/мл в конце лечения, имеющих HBVDNA <400 копий/мл через 24 недели после прекращения приема препарата, составила 88%, 66% и 40% соответственно. 2, PEG-IFN α - индивидуальные рекомендации по лечению: руководство NICE рекомендует PEG-IFN α-2a в качестве препарата первого выбора для пациентов с ХБП в начале лечения и требует оценивать эффективность лечения по изменению уровня HBsAg и HBV DNA через 24 недели лечения, а также корректировать план лечения: (1) У HBeAg-положительных пациентов, если HBV DNA снижается на ≥2 log10 МЕ/мл через 24 недели лечения PEG-IFN α-2a, HBV (1) Для HBeAg-положительных пациентов, если уровень ДНК HBV снизился на ≥2 log10 МЕ/мл и уровень HBsAg составляет ≤20 000 МЕ/мл через 24 недели лечения ПЕГ-ИФН α-2a, лечение может быть продолжено, а пациенты, у которых уровень ДНК HBV снизился на <2 log10="">20 000 МЕ/мл, могут быть переведены на лечение TDF или ETV. (2) HBeAg-негативные пациенты с 24-недельным курсом лечения ПЭГ-ИФНα-2а могут продолжать лечение ПЭГ-ИФНα-2а, если снижение уровня ДНК HBV составляет ≥2 log10 МЕ/мл и/или уровень HBsAg снизился по сравнению с исходным уровнем, а пациенты, у которых снижение ДНК HBV <2 log10 МЕ/мл и уровень HBsAg не снизился, могут быть переведены на лечение TDF или ETV. Китайский совет экспертов по интерфероновой терапии хронического гепатита В (сокращенно - совет экспертов) дал четкие рекомендации по реализации стратегии РГТ для ПЭГ-ЛФН α с 2010 г., а в 2012 г. дополнил и усовершенствовал стратегию РГТ в соответствии с прогрессом исследований в области борьбы с ВГВ и реальными клиническими требованиями к повышению эффективности: (1) Интерфероновая терапия для HBeAg-положительных пациентов в течение 24 недель. Если уровень HBsAg снижается до ≤1 500 МЕ/мл через 24 недели, лечение продолжается до 48 недель. Если на 48 неделе происходит сероконверсия HBeAg и количественный уровень HBsAg постоянно и значительно снижается до менее 250 МЕ/мл, лечение может быть продлено до 72 недель или дольше с целью достижения элиминации HBsAg; если сероконверсия HBeAg не произошла на 48 неделе, продолжайте лечение до 72 недель. Если уровень HBsAg снижается до 1 500-20 000 МЕ/мл через 24 недели лечения, лечение можно продлить до 72 недель (рис. 3). (2) Интерфероновая терапия для HBeAg-негативных пациентов: если уровень HBsAg снизился более чем на 1 log10 МЕ/мл на 24 неделе лечения, лечение следует продолжить до 48 недель. На 48-й неделе лечения пациентам с уровнем HBsAg <10>10 МЕ/мл, у которых он продолжает неуклонно снижаться, можно продлить лечение до 72 недель или дольше, стремясь к уровню HBsAg <10 МЕ/мл (рис. 4). Стратегия РГТ для ПЕГ-ИФН α, предложенная в экспертном заключении, в большей степени соответствует китайскому контексту, чем рекомендации руководства NICE. В отличие от предпочтительного лечения ХБП с помощью ПЭГ-ИФН α в Великобритании, использование ПЭГ-ИФН α в противовирусной терапии ХБП в Китае все еще ограничено, и пациенты, использующие ПЭГ-ИФН α, в основном являются интерферон-доминантными пациентами, т.е. с высоким уровнем АЛТ и низким уровнем ДНК HBV на исходном уровне, у которых ожидается достижение высоких стойких ответов после прекращения лечения после 48 недель лечения ПЭГ-ИФН α. Ожидается, что эти пациенты достигнут высокого стойкого ответа после прекращения лечения после 48 недель терапии ПЕГ-ИФНα. Поэтому в клинической практике основное внимание уделяется тому, как еще больше улучшить ответ на лечение, например, пациентам, которые лучше отвечали на 48 неделе, но не достигли полного ответа, были даны рекомендации по продлению лечения, которые основаны на более высоких целях лечения, вплоть до клиренса HBsAg или сероконверсии. В клинической практике эти рекомендации должны применяться гибко, в зависимости от реальных клинических потребностей. Исследование лечения ПЕГ-ИФН α у пациентов с НС: В дополнение к существующим рекомендациям в руководстве NICE также даны предложения по будущему направлению исследований в области диагностики и лечения ХГБ, которые включают такие вопросы, как оценка безопасности длительного лечения ИВС. Исходя из текущей ситуации с диагностикой и лечением ХГВ в Китае, можно выделить несколько актуальных вопросов, требующих внимания, среди которых очень важной проблемой является ведение пациентов, получающих терапию АН. К частичным ответчикам на длительное лечение АН относятся только вирусологические ответчики и вирусологические ответчики с клиренсом HBeAg или даже сероконверсией, которые достигли частичного ответа, но испытывают трудности в достижении стойкого ответа после прекращения приема препарата и не могут безопасно прекратить прием препарата. Результаты Chaung et al. показали, что у 90% пациентов, получавших АН, наблюдался вирусологический рецидив (HBV DNA >100 Ед/мл) даже после прекращения приема препарата после серологической конверсии HBeAg. По мере накопления опыта клинического применения интерферона ученые в Китае постепенно проводили клинические исследования пациентов, получавших NAs, и к настоящему времени получены убедительные результаты, согласно которым лечение ПЭГ-ИФН пациентов с частичным ответом на длительную терапию NAs позволяет достичь более высоких показателей сероконверсии HBeAg и клиренса HBsAg, что дает пациентам возможность безопасно прекратить прием препарата. Li et al. провели лечение 192 пациентов, не достигших клиренса HBeAg или сероконверсии на фоне терапии NAs в течение более 2 лет, продолжая терапию NAs или ПЕГ-ИФН в течение 48 недель, с 24-недельным наблюдением после прекращения терапии, и показали, что добавление ПЕГ-ИФН увеличило частоту комбинированных ответов (клиренс HBeAg и ДНК HBV < 2000 Ед/мл, 12,8% против 60,2%). В проспективное контролируемое исследование Yu et al. были включены пациенты, достигшие вирусологического ответа на терапию NAs и имевшие низкий уровень HBeAg (<50 S/CO) или очистившиеся от HBeAg, но остававшиеся анти-HBe отрицательными, которые получали NAs для продолжения лечения или были переведены на ПЭГ-ИФН α. Результаты этого проспективного контролируемого исследования показали, что частота сероконверсии HBeAg в группе, переведенной на ПЭГ-ИФН, через 48 недель была значительно выше, чем частота сероконверсии на ПЭГ-ИФН (66,8% против 60,1%). Результаты показали, что частота серологической конверсии HBeAg в группе, перешедшей на ПЭГ-ИФН на 48 неделе лечения, была значительно выше, чем в группе, продолжавшей лечение АН (66,67% против 2,50%, p<0,01). < p=""> Ning et al. лечили пациентов с ДНК HBV <1000 копий/мл и уровнем HBeAg <100 PEIU/мл с помощью ЭТВ в течение 1-3 лет, а затем проводили последовательное лечение ПЕГ-ИФН α-2a в течение 48 недель или продолжали лечение ЭТВ, и результаты показали, что в группе ЭТВ ДНК HBV не обнаруживалась, HBeAg очищался, а количественное содержание HBsAg составляло <1500 Ед/мл. Результаты показали, что в группе ETV HBsAg не выявлялся и был очищен, а количественное содержание HBsAg < 1500 Ед/мл после перехода на ПЕГ-ИФН α-2а составило 22,2%. Фактически, в сочетании с рекомендациями NICE и клинической практикой в Китае, проблемы, с которыми сталкиваются пролеченные пациенты с НС, и современное состояние исследований позволяют говорить о необходимости и возможности "одноразового" подхода к ПЕГ-ИФН в различных ситуациях: во-первых, интерфероновая терапия должна рассматриваться как препарат первого выбора для пациентов с ХБП, особенно для тех, у кого есть преимущество в лечении, с целью достижения клиренса HBsAg в результате ограниченного курса лечения. Во-первых, для больных ХГБ, особенно с превосходством, терапия интерфероном должна рассматриваться как препарат первого выбора с целью достижения стойкого ответа после отмены препарата с помощью ограниченного курса лечения; во-вторых, для пациентов с НС, не выбравших ПЕГ-ИФН во время начального лечения, сохраняется возможность добиться стойкого ответа после отмены препарата с помощью "одноразового испытания" ПЕГ-ИФН.