(i) Варианты лечения 1. Депрессия: (1) Нефармакологическое лечение: транскраниальная магнитная стимуляция (транскраниальная магнитная стимуляция), как сообщается в литературе, улучшает симптомы депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона с эффективностью, сравнимой с флуоксетином (уровень доказательности III 2). Конкретной рекомендации нет, поскольку в одном исследовании не было плацебо-контроля, а в другом исследовании было небольшое количество случаев и не было убедительных доказательств, подтверждающих или опровергающих эффективность транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии при болезни Паркинсона. (2) Фармакологическое лечение: одно многоцентровое, крупномасштабное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование изучало эффективность агониста дофамина прамипексола у 323 депрессивных пациентов с болезнью Паркинсона и обнаружило, что препарат снизил показатели депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона (уровень доказательности I). Другое исследование показало, что прамипексол значительно уменьшал депрессивные симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона по сравнению с перголидом (уровень доказательности 1lI), однако недостатком исследования было то, что две группы отличались по тяжести депрессии на исходном уровне. Ингибитор моноаминоксидазы I B слаквилин (пропаргил амфетамин) используется в качестве антидепрессанта при депрессии, однако за рубежом нет доказательных медицинских отчетов о применении слаквилина для лечения депрессии при болезни Паркинсона. В многоцентровом, рандомизированном, контролируемом, открытом исследовании в Китае 143 пациента с болезнью Паркинсона в течение 12 недель принимали силдегилин и витамин Е или только витамин Е. Результаты показали, что силдегилин был значительно эффективен в лечении тремора, гипокинезии и тонуса, основных симптомов болезни Паркинсона, а также сопутствующих депрессивных симптомов (уровень доказательности III). Силегилин может улучшать депрессивные симптомы при болезни Паркинсона и может применяться умеренно у пациентов без сопутствующих психотических симптомов, которые должны находиться под наблюдением на предмет психотических симптомов. Сочетание с селективными ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI) класса антидепрессантов может вызвать синдром 5-гидрокситриптамина, поэтому его не следует применять в комбинации с препаратами класса SSRI. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 48 депрессивных пациентов с болезнью Паркинсона показало, что трициклические антидепрессанты десипрамин и циталопрам улучшают симптомы депрессии, связанной с болезнью Паркинсона, причем в группе десипрамина эффект начинает проявляться через 14 дней, а в группе циталопрама эффект менее выражен, причем и десипрамин, и циталопрам улучшают симптомы депрессии, связанной с болезнью Паркинсона, через 30 дней приема (класс доказательств II). Одно слепое исследование показало, что амитриптилин и сертралин улучшили симптомы депрессии при болезни Паркинсона III1 (уровень доказательности III); однако в группе амитриптилина не было выявлено явного улучшения по 39 пунктам опросника качества жизни при болезни Паркинсона, а сертралин улучшил показатели по 39 пунктам опросника качества жизни при болезни Паркинсона у пациентов с болезнью Паркинсона; в этом исследовании отсутствовал плацебо-контроль, и доказательства эффективности амитриптилина и сертралина не были представлены. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что трициклический антидепрессант нортриптилин улучшает симптомы депрессии, связанной с болезнью Паркинсона (уровень доказательности II), что позволяет предположить, что нортриптилин также может быть использован для лечения депрессии, связанной с болезнью Паркинсона. Трициклические антидепрессанты связаны со снижением когнитивных способностей, постуральной гипотензией и сердечными аритмиями, поэтому их необходимо тщательно контролировать. В настоящее время наиболее часто используемыми препаратами у пациентов с болезнью Паркинсона с депрессией являются СИОЗС. В недавнем двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании, изучавшем эффективность пароксетина и венлафаксина в капсулах с пролонгированным высвобождением при депрессии при болезни Паркинсона, приняли участие 115 пациентов с депрессией при болезни Паркинсона, которых лечили в течение 12 недель. Результаты показали, что как пароксетин, так и венлафаксин капсулы с пролонгированным высвобождением значительно улучшали симптомы депрессии при болезни Паркинсона и не усугубляли двигательные симптомы при болезни Паркинсона (уровень доказательности I). Другое двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, сравнивающее эффективность пароксетина контролируемого высвобождения, норэтиндрона и плацебо у пациентов с депрессией при болезни Паркинсона, показало, что пароксетин контролируемого высвобождения не улучшает симптомы депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона. Другие исследования также показывают, что флуоксетин, сертралин и циталопрам не имеют достаточных доказательств своей эффективности при депрессии при болезни Паркинсона. Атомоксетин — новый ингибитор обратного захвата норадреналина (NRI). 1 двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что в группе атомоксетина наблюдалась тенденция к улучшению депрессии, связанной с болезнью Паркинсона, улучшению общего познания и уменьшению дневной сонливости по сравнению с контрольной группой, однако разница между двумя группами не была статистически значимой. Рекомендация: противопаркинсонический препарат прамипексол обладает определенным противопаркинсоническим депрессивным эффектом и может использоваться для лечения депрессии при болезни Паркинсона (рекомендация уровня В) для улучшения симптомов депрессии и уменьшения сопутствующей медикаментозной терапии. Антидепрессант SSRI пароксетин в таблетках обычного высвобождения и антидепрессант венлафаксин в капсулах пролонгированного высвобождения с ингибитором захвата 5-гидрокситриптамина норадреналина (SNRI) также обладают определенным эффектом при депрессии при болезни Паркинсона. Его также можно использовать для лечения депрессии при болезни Паркинсона (рекомендация класса B). Трициклические антидепрессанты дезипрамин и норэтиндрон могут улучшать симптомы депрессии при болезни Паркинсона и могут использоваться для лечения депрессии при болезни Паркинсона (рекомендация класса С), но при этом следует внимательно следить за снижением когнитивных способностей, постуральной гипотензией и сердечными аритмиями. Амитриптилин не имеет достаточных доказательств эффективности при депрессии при болезни Паркинсона, способен усиливать экстрапирамидные симптомы и не рекомендуется к применению. Силегилин также обладает потенциальной антидепрессивной эффективностью у пациентов с болезнью Паркинсона (рекомендация класса U). Кроме пароксетина и венлафаксина капсул с пролонгированным высвобождением, нет достаточных доказательств эффективности антидепрессантов SSRI и SNRI, но антидепрессанты SSRI и SNRI могут быть рассмотрены для лечения депрессивных симптомов, связанных с болезнью Паркинсона, из-за их более мягких побочных эффектов (рекомендация U-уровня). 2. тревога: существует недостаток доказательной медицинской базы для фармакологического лечения пациентов с болезнью Паркинсона с тревогой. Тревога при болезни Паркинсона обычно связана с депрессией, поэтому лечение антидепрессантами может улучшить симптомы тревоги у пациентов. При умеренной тревоге можно использовать бензодиазепины, такие как лоразепам или диазепам (рекомендация уровня U). Тем не менее, существуют некоторые потенциальные побочные эффекты, о которых следует беспокоиться, такие как седативное состояние, усугубление когнитивной дисфункции и повышенный риск падений из-за нарушения равновесия. Как и в общей популяции, препараты SSRI могут использоваться для лечения панических атак, социальной фобии и обсессивно-компульсивных симптомов при болезни Паркинсона (рекомендация U-уровня). 3. психотические расстройства: По сравнению с плацебо, клозапин значительно улучшил показатели по шкале Clinical Global Impression score (CGI), Brief Psychiatric Rating Scale score (BPRS) и положительные симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона без побочных эффектов, усугубляющих экстрапирамидные симптомы (уровень доказательности I 1), а также улучшил двигательную функцию у некоторых пациентов (уровень доказательности II 1). Наиболее важным побочным эффектом препарата является гранулоцитопения, поэтому у пациентов, принимающих препарат, необходимо регулярно проверять абсолютные показатели гранулоцитов. 1, Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование 58 пациентов с болезнью Паркинсона с вызванными лекарствами психотическими симптомами, наблюдавшихся в течение 3 месяцев, не выявило значительных изменений в баллах по шкале BPRS или CGI в группах кветиапина и плацебо до и после лечения; в исследовании наблюдался 45%-ный уровень отсева, что могло повлиять на анализ результатов. Другое исследование, сравнивающее эффективность кветиапина и клозапина у пациентов с болезнью Паркинсона с психотическими симптомами, показало, что кветиапин и клозапин значительно улучшили показатели BPRS, CGI и не усугубили двигательные симптомы болезни Паркинсона и могут быть использованы для лечения психотических симптомов у пациентов с болезнью Паркинсона (уровень доказательности II 1). 1 двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, изучающее эффективность кветиапина у пациентов со зрительными галлюцинациями. Результаты показали, что кветиапин улучшил показатели по шкале CGIS и подшкале галлюцинаций BPRS, что позволяет предположить, что кветиапин может быть использован для лечения зрительных галлюцинаций при болезни Паркинсона, с тем недостатком, что размер выборки этого исследования был небольшим (n=16). 2. плацебо-контролируемое исследование, сравнивающее эффективность оланзапина с плацебо у пациентов с болезнью Паркинсона с психотическими симптомами, показало, что оланзапин не улучшает психотические симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона и усугубляет двигательные симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона (уровень доказательности II 2). Рекомендация: Клозапин улучшает психотические симптомы, такие как зрительные галлюцинации и бред у пациентов с болезнью Паркинсона, не усугубляет двигательные симптомы при болезни Паркинсона и рекомендуется для лечения психотических симптомов, связанных с болезнью Паркинсона у пациентов с болезнью Паркинсона (рекомендация класса B), при условии мониторинга крови и внимания к наличию или отсутствию гранулоцитопении. Кветиапин улучшает психотические симптомы болезни Паркинсона, не усугубляя экстрапирамидные симптомы, и может также рассматриваться для лечения психотических симптомов у пациентов с болезнью Паркинсона (рекомендация класса С). Оланзапин не рекомендуется для лечения психотических симптомов при болезни Паркинсона (рекомендация класса B).