Болезнь Паркинсона (БП) — распространенное дегенеративное заболевание центральной нервной системы. Основными клиническими проявлениями являются тремор, гипокинезия, тонус, нарушения постурального равновесия и другие двигательные симптомы. Помимо двигательной дисфункции, чаще встречаются и немоторные симптомы, такие как различной степени депрессия, тревога и психотические расстройства, которые влияют на качество жизни, повседневное функционирование и прогноз пациентов, и в последние годы постепенно привлекают к себе внимание. Частота депрессивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона составляет от 40% до 50%, а частота тревожных расстройств — от 3,6% до 40,0%, причем депрессия и тревожные расстройства часто сопутствуют и предшествуют двигательным симптомам болезни Паркинсона. Частота возникновения психотических симптомов у пациентов с болезнью Паркинсона, получающих лечение дофаминергическими препаратами, варьируется от 10% до 40%. Это показывает, что депрессия, тревога и психотические симптомы часто встречаются при болезни Паркинсона, влияя на качество жизни и социальное функционирование пациентов и усугубляя тяжелое бремя лиц, осуществляющих уход. Однако клиницисты в Китае не уделяют достаточного внимания этому вопросу, и исследований по нему мало. Для того чтобы лучше ориентироваться в клинической практике и способствовать прогрессу соответствующих исследований в Китае, необходимо разработать подходящие диагностические критерии и рекомендации по лечению депрессии, тревоги и психотических расстройств при болезни Паркинсона в Китае.
I. Клинические проявления
1. депрессия при болезни Паркинсона: депрессия может возникать на всех стадиях течения болезни Паркинсона, даже до появления двигательных симптомов. Степень депрессии при болезни Паркинсона различна и может быть глубокой депрессией, легкой депрессией и плохим настроением. Он проявляется в стойком подавленном настроении, трудностях с концентрацией внимания, потере интереса к работе и жизни, нарушениях сна, апатии, пессимизме, отсутствии чувства юмора, суицидальных мыслях, тревожности и чувствительности. Самобичевание, чувство вины и суицидальное поведение встречаются относительно редко. Депрессия чаще возникает у людей с тяжелыми когнитивными нарушениями, женщин, с ранним началом болезни Паркинсона и с историей депрессии до постановки диагноза болезни Паркинсона. Депрессия может проявляться как «вне» депрессии, или она может не иметь четкой корреляции с двигательными симптомами.
2. тревога при болезни Паркинсона: основными проявлениями являются генерализованная тревога, паническое расстройство и социальный страх. Генерализованная тревога и паническое расстройство встречаются чаще. Генерализованная тревога проявляется в основном в виде чрезмерного беспокойства, страха смерти или стать обузой для других, чувства неловкости на публике; паническое расстройство проявляется в виде панических атак, дискомфорта в прекордиальной области, одышки, ощущения близкой смерти, гипервентиляции, подергивания рук и ног. Расстояние между ними. Тревожные симптомы связаны с нарушениями постурального баланса и чаще возникают у людей с ранним началом болезни Паркинсона, охронозом или феноменом «включения/выключения». Нет четкой корреляции между тревогой и дозой леводопы или стороной начала действия препарата. Тревога редко встречается у людей с преобладающим тремором.
3. Психотические расстройства: В отличие от шизофрении или психозов, вызванных наркотиками, психотические симптомы при болезни Паркинсона проявляются в основном в виде галлюцинаций, бреда, заблуждений и неправильных представлений о существовании. Если у человека с болезнью Паркинсона развиваются психотические симптомы, это часто говорит о возможности развития хронического психоза в дальнейшем, требующего более тщательного домашнего ухода. Препараты, используемые для лечения болезни Паркинсона, могут способствовать появлению психотических симптомов, но более четко с психотическими симптомами болезни Паркинсона коррелируют отложение пузырьков Леви в мозге, дисбаланс моноаминергических нейротрансмиттеров и нарушение визуально-пространственной обработки.
Галлюцинации — это ложные восприятия, которые возникают в отсутствие какого-либо стимула и проявляются в виде простых или сложных галлюцинаций. Галлюцинации при болезни Паркинсона могут быть связаны с любой сенсорной формой, но наиболее распространенными являются зрительные галлюцинации, которые, по имеющимся данным, составляют более 90% всех типов галлюцинаций при болезни Паркинсона. Зрительные галлюцинации при болезни Паркинсона часто представляют собой ярких людей или животных, и редко — неодушевленные предметы. Слуховые галлюцинации могут быть шепотом, музыкой или угрожающими звуками и обычно сопровождаются зрительными галлюцинациями, но редко возникают самостоятельно, и их можно отличить от слуховых галлюцинаций при шизофрении. Другие галлюцинации, такие как осязательные, обонятельные и желудочно-кишечные галлюцинации, встречаются очень редко, а когда они возникают, то часто сопровождаются зрительными галлюцинациями. Галлюцинации при болезни Паркинсона могут возникать периодически, продолжаясь от нескольких секунд до нескольких минут при каждом появлении, и часто повторяются. Галлюцинации, как правило, возникают ночью или когда пациент находится один в тихой обстановке.
Ошибочное восприятие присутствия — это опыт ощущения, что кто-то или что-то находится рядом, когда на самом деле этого человека или вещи в данный момент нет, а способ их восприятия (например, слуховой, зрительный) неясен. Ошибка восприятия — это ложное восприятие реального стимула, в основном визуального. Бред — это ложные, прочно удерживаемые, характерные убеждения, которые, несмотря на то, что они противоречат реальности.
Пациент убежден в их существовании, несмотря на то, что они противоречат реальности. В основном это параноидальные, устойчивые убеждения, относительно часто встречаются бредовые идеи супружеской неверности и покинутости. Преувеличенный бред, соматический бред, бред виктимизации и религиозный бред встречаются реже.
Типичные психотические симптомы болезни Паркинсона обычно возникают у пациентов с прогрессирующей болезнью Паркинсона, часто через 10 и более лет после постановки диагноза. В одном исследовании 70 пациентов наблюдались в течение 5 лет, 58 из них имели типичную болезнь Паркинсона и у них развились психотические симптомы после приема леводопы в течение 1 года или более, а еще у 12 пациентов психотические симптомы развились в течение 3 месяцев после начала приема леводопы. К моменту окончания исследования у всех 12 пациентов с ранним началом психотических симптомов было диагностировано другое заболевание (деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера или другие психические расстройства). В отличие от типичных для болезни Паркинсона галлюцинаций с поздним началом, зрительные галлюцинации с ранним началом были преимущественно угрожающего содержания, сохранялись в основном в течение дня и сопровождались другими видами галлюцинаций. Это исследование показывает, что раннее начало зрительных галлюцинаций должно насторожить в отношении возможности других расстройств, и необходимо провести дифференциальную диагностику.
Большинство пациентов осознают свои галлюцинации самостоятельно. В зависимости от того, осознают ли они себя или нет, галлюцинации можно разделить на «доброкачественные галлюцинации» с самосознанием и «злокачественные галлюцинации» без самосознания. Доброкачественные галлюцинации могут трансформироваться в злокачественные галлюцинации. Люди с воздействием наркотиков, снижением когнитивных способностей, увеличивающимся возрастом, длительным течением болезни, нарушениями зрения, сопутствующей тревогой, депрессией и нарушениями сна склонны к психотическим симптомам. Психотические расстройства у пациентов с болезнью Паркинсона можно разделить на следующие две категории: (1) доброкачественные психотические симптомы: обычно легкие и не оказывают серьезного влияния на жизнь пациента; (2) сложные психотические симптомы: галлюцинации с бредом или бредовые состояния, которые мучают пациента и оказывают серьезное влияние на жизнь. Бредовые состояния чаще всего наблюдаются у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона. По мере прогрессирования заболевания доброкачественные психотические симптомы могут трансформироваться в сложные психотические симптомы.
II. Рекомендуемые скрининговые шкалы
(i) Депрессия
Хотя депрессия при болезни Паркинсона встречается относительно часто, ее трудно оценить из-за двух факторов: (1) симптомы депрессии (например, слабое выражение лица, бессонница, потеря аппетита, усталость) перекрываются с симптомами болезни Паркинсона; (2) некоторые пациенты имеют когнитивные нарушения (замедленное мышление, потеря памяти, потеря внимания, дисфункция исполнительных органов) и им трудно сотрудничать при обследовании.
Проспективное двойное слепое когортное исследование показало, что опросник депрессии Гамильтона (17 пунктов) эффективен для оценки депрессии при болезни Паркинсона, при этом более 13 баллов считаются депрессией, с чувствительностью 83% и специфичностью 95%, и может использоваться для скрининга и оценки тяжести депрессии при болезни Паркинсона. 1 проспективное двойное слепое когортное исследование показало, что опросник депрессии Бека, шкала самооценки, при оценке более 13 баллов считается депрессией, с чувствительностью 83% и специфичностью 95%. чувствительность 67% и специфичность 88%.
Инвентарь депрессии Бека (1 уровень доказательности I) и 17-пунктовый инвентарь депрессии Гамильтона (2 уровень доказательности II) могут быть валидными скрининговыми шкалами для выявления депрессии при болезни Паркинсона (рекомендация уровня B).
(ii) Беспокойство
Для изучения тревожности при болезни Паркинсона обычно используются опросники Hamilton Anxiety Inventory, Beck Anxiety Inventory и Zung Anxiety Self-Assessment Inventory, однако существует недостаток высококачественных двойных слепых контролируемых исследований. Опросник тревожности Бека и Опросник тревожности Зунга — это шкалы с белым рейтингом, на оценку которых уходит примерно 10 минут, в то время как Опросник тревожности Гамильтона — это шкала с другим рейтингом, требующая соответствующей подготовки для оценщика и занимающая от 15 до 25 минут.
(iii) Психотические симптомы
Нейропсихиатрический опросник (NPI) является хорошей шкалой для скрининга пациентов на наличие психотических симптомов. В нем используется структурированное интервью с открытыми вопросами по каждому вопросу, он относительно мало зависит от опыта рейтера и особенно подходит для пациентов с болезнью Паркинсона с когнитивными нарушениями. Для оценки психотических симптомов при болезни Паркинсона можно использовать Таблицу оценки позитивных симптомов, Шкалу позитивных и негативных синдромов и Унифицированную шкалу оценки болезни Паркинсона (UPDRS), часть 1. UPDRS часть 1 может использоваться для оценки психотических симптомов при болезни Паркинсона. Кроме того, опросник психотических симптомов, связанных с болезнью Паркинсона (за последний месяц; вопросы о психотических симптомах, связанных с болезнью Паркинсона, относятся к за последний месяц) также сообщалось в литературе, но не хватает высококачественных двойных слепых контролируемых исследований, изучающих его чувствительность, поэтому нет конкретных рекомендаций для опросника психотических симптомов, связанных с болезнью Паркинсона.
III. Диагностические критерии
(i) Депрессия при болезни Паркинсона
Starkstein и др. обнаружили, что пациенты с болезнью Паркинсона оценивались по диагностическим критериям депрессии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 4-е издание (DSM-IV), и все девять критериев в диагностических критериях депрессии DSM-IV были статистически значимыми при статистическом анализе, что позволяет предположить, что диагностические критерии депрессии DSM.IV Диагностические критерии могут быть использованы для диагностики депрессии при болезни Паркинсона и не требуют пересмотра. Поэтому пациентам с болезнью Паркинсона, у которых наблюдаются депрессивные симптомы и которые соответствуют диагностическим критериям депрессии по DSM-IV, может быть поставлен диагноз депрессии при болезни Паркинсона.
1. первичная болезнь Паркинсона, диагностированная в соответствии с диагностическими критериями Мозгового банка Британской ассоциации болезни Паркинсона или китайскими диагностическими критериями болезни Паркинсона.
2. соответствие диагностическим критериям депрессивных эпизодов по DSM-IV.
A, 5 (или более) следующих симптомов в течение 2 недель подряд и изменение ранее существовавшего функционирования, по крайней мере 1 из которых относится к (1) или (2), исключая симптомы, очевидно обусловленные соматическим состоянием, или бред или галлюцинации, несовместимые с душевным состоянием. (1) Подавленное душевное состояние почти большую часть дня, субъективно переживаемое (чувство грусти или пустоты) или наблюдаемое другими (слезливость). Дети и подростки могут быть раздражительными. (2) Значительно меньший интерес или удовольствие от всех или почти всех видов деятельности большую часть дня (субъективно ощущается или наблюдается другими). (3) Значительная потеря веса при отсутствии диеты, или значительное увеличение веса (изменение веса более чем на 5% за 1 месяц), или потеря или усиление аппетита почти каждый день. Следует считать, что дети не набирают вес, как ожидалось. (4) Бессонница или чрезмерный сон почти ежедневно. (5) Психомоторное возбуждение или заторможенность (не только субъективное ощущение суетливости или заторможенности, но и наблюдаемое другими) почти каждый день. (6) Чувство усталости или недостатка энергии почти каждый день. (7) Чувство бесполезности или неуместное или чрезмерное чувство вины почти каждый день (может достигать уровня бреда вины; не только самобичевание или вина за болезнь). (8) Почти ежедневное снижение способности думать или внимания, или нерешительность (субъективный опыт или наблюдение других). (9) Повторяющиеся мысли о смерти (не просто страх смерти), повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана, или попытка самоубийства, или конкретный план самоубийства.
B, Симптомы не соответствуют критериям биполярного эпизода.
C. Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушение социальных, профессиональных или других важных функций.
D. Симптомы не связаны с прямым физиологическим воздействием вещества (например, наркотиков, вызывающих зависимость, рецептурных лекарств) или соматического заболевания (например, гипотиреоза).
E. Симптомы нельзя объяснить траурной реакцией (т.е. реакцией на потерю близкого человека), симптомы сохраняются более 2 месяцев, или симптомы характеризуются значительными функциональными нарушениями, патологической погруженностью в ощущение собственной бесполезности, суицидальными мыслями, психотическими симптомами или психомоторной заторможенностью.
Депрессия при болезни Паркинсона диагностируется при выполнении условий l и 2.
(ii) тревожность при болезни Паркинсона
Четких диагностических критериев тревожности при болезни Паркинсона не существует. Тревога при болезни Паркинсона может быть диагностирована у пациентов с болезнью Паркинсона, сопровождающейся симптомами тревоги, которые соответствуют диагностическим критериям тревожных расстройств по Китайской классификации и диагностическим критериям психотических расстройств (3-е издание, CCMD-3).
1. первичная болезнь Паркинсона, диагностированная в соответствии с диагностическими критериями Мозгового банка Британской ассоциации болезни Паркинсона или китайскими диагностическими критериями болезни Паркинсона.
2. соответствовать диагностическим критериям CCMD-3 для генерализованной тревоги, панического расстройства, социальной фобии или обсессивно-компульсивного расстройства (достаточно одного из четырех).
(iii) психотическое расстройство при болезни Паркинсона
Психотическое расстройство при болезни Паркинсона может быть рассмотрено при наличии от 1 до 5 из следующих критериев
1. первичная болезнь Паркинсона, диагностированная в соответствии с диагностическими критериями Мозгового банка Британской ассоциации болезни Паркинсона или китайскими диагностическими критериями болезни Паркинсона.
2. наличие хотя бы 1 из следующих симптомов: галлюцинации, бред, иллюзии и наличие заблуждений.
3. психотические симптомы появляются после начала болезни Паркинсона, как минимум через 1 год после постановки диагноза болезни Паркинсона и в основном через 10 лет после постановки диагноза болезни Паркинсона.
4. продолжительность: галлюцинации, бред и заблуждения и наличие неправильных представлений возникают неоднократно или длятся в течение 1 месяца.
5. необходимо исключить психотические симптомы, вызванные другими заболеваниями, такими как деменция тела Леви, шизофрения, шизоидные расстройства, аффективные расстройства с психотическими симптомами и психотические расстройства или бредовые состояния, вызванные лекарствами.
6. сопутствующие заболевания: наличие или отсутствие самосознания, наличие или отсутствие деменции, а также то, принимает ли человек противопаркинсоническое лечение.
IV. Лечение
Данный протокол основан на протоколах по оценке и лечению болезни Паркинсона с депрессией, психотическими симптомами и проявлениями деменции, опубликованных Американской академией неврологии (AAN) в 2006 году, и протоколах по лечению немоторных симптомов, опубликованных AAN в 2010 году и Международным обществом расстройств движений в 2011 году, в сочетании с доказательной медициной последних лет.
(i) Принципы лечения
1. пациентов с депрессией и тревогой при болезни Паркинсона следует лечить антидепрессантами и терапией тревоги для улучшения качества жизни.
2. при развитии у пациентов с болезнью Паркинсона психотических симптомов, таких как галлюцинации и бред, следует рассмотреть вопрос о снижении или прекращении приема бензгексола, амантадина, агонистов дофамина или ингибиторов моноаминоксидазы-В; если симптомы продолжают улучшаться, следует постепенно снижать дозу леводопы; если симптомы или экстрапирамидные проявления ухудшаются, несмотря на вышеуказанные меры, следует выбрать неклассические антипсихотические препараты с определенной эффективностью и минимальными экстрапирамидными побочными эффектами. Если симптомы или экстрапирамидные симптомы ухудшаются, несмотря на эти меры, рекомендуется выбрать неклассические антипсихотики с доказанной эффективностью и минимальными экстрапирамидными побочными эффектами, и стремиться к наилучшей эффективности при наименьшей дозе.
3. заместительная дофаминовая терапия и антипсихотическое лечение являются противоречием в терминах, так как улучшение одного симптома может привести к ухудшению другого. Принцип, которого следует придерживаться в лечении, заключается в том, чтобы контролировать двигательные симптомы с помощью минимально возможных дофаминергических препаратов, а психотические симптомы — с помощью минимально возможной дозы антипсихотических препаратов.