Аннотация.
Из 20 рекомендаций в AT9 наиболее важными являются следующие: у пациентов с бессимптомным заболеванием периферических артерий или бессимптомным стенозом сонной артерии в качестве первичной профилактики рекомендуется применение аспирина (75-100 мг/сут) (2B); у пациентов с симптоматическим заболеванием периферических артерий (с интервенционной терапией или без нее, операцией по сопряжению периферических артерий или чрескожной транслюминальной ангиопластикой) рекомендуется аспирин (75-100 мг/день) или клопидогрель (75 мг/день) для вторичной профилактики (1A); рекомендуется не сочетать варфарин и аспирин у пациентов с симптоматическим заболеванием периферических артерий (1B); для пациентов, подвергающихся чрескожной транслюминальной ангиопластике со стентированием периферических артерий, рекомендуется однократная антитромбоцитарная терапия (2C); для пациентов с тяжелой перемежающейся хромотой В дополнение к лечебной физкультуре и отказу от курения рекомендуется цилостазол (100 мг в сутки) в сочетании с основной вторичной профилактикой, аспирином (75-100 мг в сутки) или клопидогрелем (75 мг в сутки) (2C); при тяжелой ишемии конечностей, когда невозможно провести гемодиализ, или для пациентов с болями в покое рекомендуется применение простагландинов (2C); при остром тромбозе или остром артериальном кровотечении рекомендуется применение простагландинов (2C). пациентам с эмболизированными конечностями рекомендуется хирургическое вскрытие эмболизированного сосуда как предпочтительный вариант артериальной тромболитической терапии (1B).
Общие сведения.
ACCP опиралась на предыдущие руководства по антитромботической профилактике и лечению тромбоэмболической болезни, собрала новые научно обоснованные медицинские данные, модернизировала и пересмотрела руководство, и в начале этого года представила девятое издание руководства, включающее различные аспекты и области.
В этом разделе основное внимание уделяется антитромботической терапии при заболевании периферических артерий (ЗПА). Пациенты с ЗПА часто имеют атеросклеротические поражения в других сосудистых руслах, и основной причиной их смерти является инфаркт или инсульт. Поэтому основной целью антитромботической терапии у этой группы пациентов является предотвращение сосудистых событий и смерти, а также улучшение дистанции хромоты, качества жизни, облегчение боли в покое и сохранение конечности.
Существуют различные способы классификации ПАД, и для целей настоящего руководства ПАД можно разделить на следующие категории: бессимптомный ПАД, при котором отсутствуют клинические признаки ишемии конечностей, но измерение соотношения артериального давления в верхней и нижней конечности (ABI) или другие визуализирующие исследования показывают наличие заболевания сосудов нижних конечностей; и симптоматический ПАД, который включает перемежающуюся хромоту и тяжелую ишемию нижних конечностей. Недостаточное кровоснабжение конечности как прямой результат заболевания периферических артерий проявляется в снижении способности конечности к физической нагрузке и выносливости, т.е. снижении способности ходить, в этом случае мы называем это перемежающейся хромотой (IC); хроническая ишемия, которая продолжает ухудшаться, при недостаточном кровоснабжении для поддержания состояния покоя, приводит к боли в покое, язвам и даже гангрене конечности, в этом случае она называется критической ишемией нижних конечностей (CLI), угрожающей выживанию конечности. Еще одно состояние, представляющее прямую угрозу выживанию конечностей, — острая ишемия конечностей, артериальная эмболия или острый артериальный тромбоз, называемый острой ишемией нижних конечностей (ALI).
Интерпретация содержания
1. первичная профилактика у пациентов с бессимптомным ПАД
Первичная профилактика у пациентов с бессимптомным ПАД направлена на предотвращение сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и увеличение продолжительности жизни пациента, а измерение значений ABI, т.е. давления в плечевой артерии/давления в голеностопной артерии, является важной основой для установления бессимптомного ПАД. Согласно литературным данным, значение ABI £0,9, являющееся независимым фактором риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, также делает Фрамингемскую оценку риска (FRS)
показатель риска, который оценивает риск сосудистых событий, увеличивается в два раза. Для этой группы пациентов, согласно рекомендациям, следует ежедневно давать 75-100 мг аспирина. Долгосрочное дозирование более целесообразно для пациентов с умеренным или большим риском сосудистых событий.
2. вторичная профилактика у пациентов с симптоматическим ПАД
Как и при бессимптомном ПАД, целью вторичной профилактики у пациентов с симптоматическим ПАД остается снижение частоты сосудистых событий. Однако эти пациенты более тяжело больны, у них выше вероятность сосудистых событий, и профилактика имеет большее значение. Данные свидетельствуют о том, что однократный прием аспирина является хорошей профилактикой сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий; кроме того, мета-анализ не показал преимущества клопидогреля, но его все же можно использовать в качестве средства профилактики, особенно у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений.
Что касается вопроса о необходимости применения двух антибиотиков, то, согласно литературным данным, хотя частота несмертельных инсультов снизилась, риск несмертельного экстракраниального кровоизлияния в то же время увеличился, а значимость и доказательства необходимости применения двух антибиотиков недостаточны. В руководстве также рассматривается вопрос о применении варфарина в сочетании с аспирином для профилактики, что с точки зрения общего регресса связано с более высоким риском кровотечений и отсутствием увеличения пользы. Поэтому оба эти аспекта в руководстве указаны как не рекомендуемые. То есть, для вторичной профилактики симптоматического ПАД не рекомендуется использовать двойные антитела или варфарин в сочетании с аспирином.
3. Антитромботическая терапия у пациентов с перемежающейся хромотой
СК относится к категории симптоматических ПАД, и предпочтительной стратегией лечения остается прием антитромбоцитарных препаратов для вторичной профилактики, с соответствующими тренировками и отказом от курения, что часто улучшает способность к физической нагрузке и выносливость. А для пациентов, которым все еще не удается улучшить дистанцию перемежающейся хромоты, данные свидетельствуют о том, что цилостазол 100 мг дважды в день значительно улучшает качество жизни и максимальную дистанцию хромоты по сравнению с плацебо; однако в отношении общей смертности применение цилостазола не дает преимущества.
Что касается других клинически применяемых препаратов, таких как гексокетоцин, гепарин, простагландины и т.д., то в литературе нет доказательств в пользу улучшения дистанции хромоты у пациентов с МК. Поэтому в данном разделе руководства рекомендуется добавление цилостазола для МК, получающих вторичную профилактику, если тренировки с физической нагрузкой и отказ от курения не улучшают способность к физической нагрузке.
4. антитромботическая терапия при тяжелой ишемии нижних конечностей
Критическая ишемия нижних конечностей — серьезное состояние, угрожающее выживанию конечности, и такая группа пациентов часто требует агрессивной реваскуляризационной терапии. Фармакологическое лечение после реваскуляризации описано в следующих разделах. Для пациентов, которые не могут быть реваскуляризированы, фармакологическое лечение, говорится в руководстве: применение простагландинов, которые могут облегчить боль в покое и способствовать заживлению язвы; однако применение этих препаратов не снижает частоту ампутаций или смертность. Они также плохо переносятся: около 75% пациентов испытывают побочные эффекты, включая головную боль, тошноту, рвоту, диарею и гиперемию. Вторичная профилактика для этой группы пациентов не менее важна. Это означает, что лечение простагландинами проводится в дополнение к агрессивной антитромбоцитарной терапии.
5. интервенционное лечение симптоматического ПАД
Реваскуляризация необходима при тяжелой ишемии нижних конечностей, а также для пациентов с рефрактерным ИК. Перкутанная транслюминальная ангиопластика (с установкой стента или без) является одной из популярных стратегий лечения на сегодняшний день, и с развитием техники транслюминального вмешательства, а также усовершенствованием интервенционных устройств, все больше и больше пациентов получают эту стратегию лечения.
Кокрановский анализ, приведенный в руководстве, обобщил данные клинических исследований и показал, что: аспирин в сочетании с пансентином после вмешательства (с установкой стента или без) был эффективен в снижении частоты реокклюзии по сравнению с плацебо; при сравнении разницы между антитромбоцитарными средствами и антикоагулянтами положительных результатов получено не было. Одно из других исследований, включавшее 179 человек, в котором сравнивались внутривенный простой гепарин и подкожный натрийуретический гепарин, применяемый отдельно в течение 1 недели после вмешательства с последующим непрерывным лечением аспирином, показало снижение частоты рестенозов и обструкций в группе натрийуретического гепарина (ОР, 0,35; 95% ДИ, 0,19-0,65); однако не было разницы в частоте ампутаций (ОР, 1,0; 95% ДИ, 0,20-… 5.10). Поэтому остается спорным вопрос о том, что стентирование с антитромбоцитарной терапией (аспирин 75-100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут) на первом этапе после ПТА превосходит только ПТА. Недавний мета-анализ, включавший 10 пилотных РКИ, показал, что обычное стентирование при поражении бедренной артерии N снижает частоту рестеноза, но не является необходимым для целевой реваскуляризации и не улучшает общую регрессию. Однако на самом деле стентирование встречается очень часто. Соответствующие экспериментальные РКИ по антитромботической терапии после имплантации стента и только ПТА отсутствуют. Таким образом, опыт антитромботической терапии после имплантации стента в основном получен из исследований имплантации коронарных стентов в сердце, а при ПАД доказательства носят косвенный характер, и их сила недостаточна. Кроме того, диаметр периферических сосудов намного толще, чем диаметр коронарных артерий. Поэтому руководство рекомендует после стентирования 1-го этапа проводить только антитромбоцитарную терапию. В отличие от этого, двойная антитромбоцитарная терапия может быть вариантом для пациентов с повышенным риском ишемии конечности с хорошо контролируемыми осложнениями кровотечения, но она не включена в список рекомендуемых в руководстве.
6. антитромботическая терапия после перекрытия периферических артерий
Сопряжение периферических артерий — еще одна эффективная мера в лечении симптоматического ПАД. Кокрановский анализ (включающий данные 6 РКИ) показал, что аспирин + пентоксифиллин по сравнению с плацебо снижал частоту блокад на 22/1000; ампутаций на 34/1000; потенциально снижал частоту несмертельных сердечных приступов; однако не снижал частоту несмертельных мозговых приступов; и увеличивал частоту больших кровотечений на 8/1000. частота кровоизлияний. Была продемонстрирована эффективность аспирина и пентоксифиллина.
В других экспериментальных исследованиях с участием аспирина +/- пентоксифиллина против низкомолекулярного гепарина, гепарина, варфарина, индобуфена, гексаконитина, простагландинов и др. Результаты показали отсутствие превосходства основной антитромбоцитарной терапии. В исследовании CASPAR, посвященном двойному анти- и одиночному аспирину (клопидогрель + аспирин против плацебо + аспирин), не было выявлено четкой разницы в частоте ампутаций, смертности и риске кровотечений у пациентов с подколенным мостом. Однако дальнейший анализ подгрупп показал, что для перекрытия искусственного сосудистого материала двойные антитела превосходили монотерапию. В отличие от этого, для аутологичных венозных мостиковых сосудов разницы между ними не было. Это является основанием для рекомендации в руководстве по двойному антирецидивному лечению (клопидогрель 75 мг/сут + аспирин 75-100 мг/сут) после искусственного соединения сосудов под коленом.
7. антитромботическое лечение острой артериальной ишемии
Острая ишемия нижних конечностей — это внезапное прекращение кровотока в нижней конечности, распространенной причиной которого, помимо травмы, является тромбоз или эмболия. Из них 80% периферических артериальных эмболов исходят из сердца, эмболы также могут исходить из аорты, периферических сосудов или даже венозной системы (дефект предсердия, открытый артериальный проток); тромбоз обычно происходит на основе атеросклероза, часто с обилием коллатеральных ветвей, и может представлять относительно небольшую угрозу для конечности. Поэтому после установления диагноза необходимо начать системную антикоагуляционную терапию. Однако на самом деле нет соответствующих клинических данных, подтверждающих это, не говоря уже о сравнении низкомолекулярного гепарина с обычным гепарином. Поэтому, хотя эта практика и рекомендована в руководстве, ее оценка невысока (2C).
Быстрая реваскуляризация является важной мерой для облегчения симптомов и сохранения конечности, однако клинически значимых сравнительных исследований между открытой кровью и простой антикоагуляцией также нет, возможно, по этическим соображениям. Поэтому, как и в случае с системной антикоагуляцией, это также рекомендация класса 2c, и рекомендуется агрессивная терапия открытия кровотока.
Хотя катетерный тромболизис имеет много потенциальных преимуществ при острой ишемии нижних конечностей, Мета-анализ показал, что прямой катетерный тромболизис имел сопоставимые результаты с хирургическим вскрытием, однако риск был выше в течение 30 дней после тромболизиса, включая инсульт и кровоизлияние. Кроме того, пациенты проходят обследование чаще и с более высокими общими затратами. Поэтому в настоящем руководстве в качестве первого варианта лечения острой ишемии нижних конечностей рекомендуется хирургическое вскрытие обтурированного сосуда.
Для пациентов, выбравших катетерный тромболизис, в руководстве отмечается, что прежний способ внутривенного тромболизиса был заменен современным прямым катетерным тромболизисом. rt-PA, как показали исследования РКИ, более эффективен, чем стрептокиназа для тромболизиса, снижая частоту ампутаций в течение 30 дней, при сопоставимых осложнениях кровотечения; однако стрептокиназа имеет проблемы с аллергическими реакциями. Напротив, по сравнению с урокиназой, rt-PA был практически эквивалентен с точки зрения частоты ампутаций, выживаемости конечностей и осложнений кровотечения. Таким образом, руководство рекомендует использовать rt-PA или урокиназу.
8. Антитромботическое лечение каротидного стеноза
Стеноз сонной артерии — это тип заболевания периферических артерий, который может сосуществовать с CAD и PAD. В литературе сообщается, что распространенность этого заболевания составляет примерно 0,2% у мужчин моложе 50 лет и 7,5% у мужчин старше 80 лет. Руководство по диагностике и лечению экстракраниальных сосудистых поражений можно найти в журнале Journal of Stroke. В этом разделе рассматриваются такие основные темы, как антитромботическое лечение бессимптомного каротидного стеноза, антитромботическое лечение симптоматического каротидного стеноза и стратегии антитромботического лечения после каротидной эндартерэктомии.
При бессимптомном каротидном стенозе, как и при бессимптомном ПАД, первичная профилактика назначается в соответствии со стратификацией факторов риска для хорошего контроля сосудистых событий.
При симптоматическом каротидном стенозе рекомендуется вторичная профилактика, т.е. длительная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем, цереброконфином (Aggrenox, дипиридамол пролонгированного действия 200 мг плюс аспирин в низкой дозе 25 мг) или одним аспирином, хотя первые два варианта более эффективны, чем один аспирин.
Для пациентов после каротидной эндартерэктомии принципом лечения является вторичная профилактика. В настоящее время нет достаточных данных для изучения того, когда следует назначать антитромботическую терапию и как долго ее следует поддерживать. Однако существуют явные преимущества антитромботической терапии по сравнению с отсутствием таковой; кроме того, исследования показали, что малые дозы аспирина столь же эффективны, как и большие дозы, и имеют меньшие осложнения в виде кровотечений.
С рекомендациями по.
1. для пациентов с бессимптомным ПАД мы рекомендуем аспирин 75-00 мг/сут (класс 2B).
2. для вторичной профилактики симптоматического ПАД мы рекомендуем аспирин 75-00 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут (оба класса 1A); мы не рекомендуем комбинацию аспирина и клопидогреля (класс 2B); мы не рекомендуем комбинацию антитромбоцитарного препарата и варфарина (класс 1B).
3. для пациентов с перемежающейся хромотой, которые не ответили на лечебную физкультуру и отказ от курения, мы рекомендуем цилостазол в сочетании с основной антитромботической терапией (аспирин 75-100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут (Grade 2C); мы не рекомендуем использовать гексаконитин, гепарин или препараты простагландинов (Grade 2C).
4. при симптоматическом ПАД и тяжелой ишемии нижних конечностей, когда реваскуляризация невозможна, мы рекомендуем использовать простагландины в сочетании с основной антитромбоцитарной терапией (аспирин 75-100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут (класс 2C).
5. при острой ишемии нижних конечностей мы рекомендуем немедленную системную антикоагуляцию гепарином (класс 2C); мы рекомендуем терапию, открывающую поток (операция или внутриартериальный тромболизис) (класс 2C); мы рекомендуем операцию вместо внутриартериального тромболизиса (класс 1B); и при выборе внутриартериального тромболитического агента мы рекомендуем rt-PA или урокиназу ( Grade2C).
6. для пациентов после ПТА мы рекомендуем длительный прием аспирина 75-100 мг/день или клопидогреля 75 мг/день (Grade1A); для пациентов с ПАД со стентированием I стадии мы рекомендуем однократную антитромбоцитарную терапию (Grade2C).
7. для пациентов после наложения мостов на периферические сосуды мы рекомендуем длительное применение аспирина 75-100 мг/день или клопидогреля 75 мг/день (класс 1A); мы рекомендуем одиночную антитромбоцитарную терапию, а не антитромбоцитарную в сочетании с варфарином (класс 1B); для наложения мостов на подколенные суставы мы рекомендуем двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин 75-100 мг/день + клопидогрель 75 мг/сут (класс 2C); для остальных пациентов рекомендуется однократная антитромбоцитарная терапия (класс 2B).
8. при бессимптомном каротидном стенозе рекомендуется аспирин 75-100 мг/день (класс 2B)
9. при симптоматическом каротидном стенозе (в том числе после каротидной эндартерэктомии) рекомендуется длительная антитромбоцитарная терапия клопидогрелем 75 мг/сут, цереброспином 25 мг/200 мг/сут или аспирином 75-100 мг/сут (Grade1A); кроме того, клопидогрель и цереброспин предпочтительнее аспирина (Grade2B).