Боль в плече — одно из самых распространенных осложнений после инсульта, частота которого, по разным данным, колеблется от 20 до 80%. Типичная клиническая картина — боль в плече на стороне гемиплегии, сопровождающаяся ограничением движения плеча. Боль в основном возникает во время таких действий верхней конечности, как одевание и супинация плеча, и может мешать реабилитации, повседневной жизни и уходу. Боль также может иногда возникать в состоянии покоя и даже мешать сну. Иногда боль не ограничивается плечом, а может затрагивать запястье и пальцы, вызывая еще большую боль. Плечевой сустав является самым подвижным трехмерным двигательным суставом в теле, а также самой нестабильной и уязвимой структурой. Современные исследования показывают, что причиной боли в плече при гемиплегии является целый ряд факторов. Синдром субакромиального ущемления, повреждение вращательной манжеты, комплексный региональный болевой синдром, миоспазм, адгезивный капсулит, подвывих плечевого сустава и дистракционное повреждение плечевого сплетения связаны с болью в плече. Каждый из этих факторов может вызывать боль в плече сам по себе, или же их сочетание может привести к боли в плече. Боль в плече при гемиплегии не только влияет на уход за верхней конечностью и функциональное восстановление пациента, но и может привести к снижению качества жизни, депрессии и более длительному пребыванию в больнице. Поэтому необходима активная реабилитация и лечение боли в плече при гемиплегии. Правильное позиционирование и плечевые стропы В раннем постконтактном периоде пациенты, перенесшие инсульт, имеют низкий мышечный тонус. Правильное позиционирование имеет важное клиническое значение для предотвращения травмы плеча, предотвращения спастичности и контрактур, а также предотвращения боли в плече. Как правило, в положении лежа на спине за плечо можно положить подушку, а плечо установить в соответствующее положение с абдукцией и наружным вращением. Следует избегать длительного лежания на больной стороне, так как это приводит к компрессионным травмам. Некоторые врачи предпочитают использовать плечевую перевязь для защиты плеча пациента, но это не идеальный вариант, так как плечо находится в положении, подверженном деформации, с внутренней ротацией и ограничивает движение верхней конечности. Для коррекции подвывиха плеча популярны различные мягкие плечевые упоры, но сомнительно, что они действительно могут обеспечить коррекцию. Раннее движение плеча и правильные упражнения Плечевой сустав — это сустав, склонный к образованию спаек. После инсульта у пациентов с гемиплегией часто уменьшается амплитуда движений в плечевом суставе и наблюдается деформированное состояние внутренней ротации и внутренней ретракции. Поэтому профилактическое лечение следует начинать как можно раньше. Умеренные движения в плечевом суставе на ранних стадиях, особенно абдукция, наружная ротация и супинация плеча, могут предотвратить образование спаек в суставе, вызванных торможением, и сохранить диапазон движения сустава. Однако чрезмерная амплитуда движений может непреднамеренно привести к травме, что особенно вероятно у пациентов с сенсорными нарушениями. Исследования показали, что наиболее популярное упражнение на движение плеч с высоким шкивом приводило к наибольшей частоте возникновения боли в гемиплегическом плече. Местная физиотерапия Физиотерапия, обычно используемая для лечения боли в гемиплегическом плече, включает холодовую терапию, тепловую терапию и электротерапию. Исследования показали, что погружение в ледяную воду, чередование погружения в горячую и холодную воду и компрессионное центростремительное обматывание эффективны для улучшения сосудорасширяющей функции, стимулирования венозного возврата, уменьшения отека и облегчения боли при комплексных региональных болевых синдромах. Электротерапия средней и высокой частоты, лазер низкой мощности и ультразвук эффективны при травмах и могут быть использованы в лечении боли в гемиплегическом плече. Лекарственная терапия Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты могут оказывать некоторое обезболивающее действие и являются предпочтительным методом обезболивания, который может быть рассмотрен. Однако эти препараты имеют некоторые побочные эффекты на кровеносную и пищеварительную системы и должны применяться избирательно. Местное и системное применение кортикостероидов является надежным методом лечения импинджмент-синдромов и комплексных региональных болевых синдромов. Однако пациентки часто не могут получать гормональную терапию из-за медицинских проблем и идеологических соображений. Спазмолитические препараты расслабляют спазмированные мышцы, а также помогают физиотерапевту проводить манипуляционные процедуры для облегчения боли. Звездой среди спазмолитических препаратов является ботулотоксин, который, как было показано в нескольких небольших исследованиях, уменьшает боль в плечевом суставе при гемиплегии и увеличивает диапазон движения плечевого сустава в абдукции и наружной ротации. Благодаря своему двойному эффекту — снижению мышечного тонуса и обезболиванию — Ботокс имеет многообещающее будущее в лечении гемиплегической боли в плече. Проблема с использованием ботулотоксина заключается в том, что он дорогой и требует хорошей техники введения. Нейромышечная электростимуляция Нейромышечная электростимуляция улучшает двигательный контроль верхней конечности у пациентов с инсультом путем стимуляции определенных мышц, обычно верхней трапеции, супраспинатуса и средней и задней дельтовидных мышц, что может повысить тонус стимулируемых мышц, возвращая головку плечевой кости в нормальное анатомическое положение, а также может быть связано с уменьшением боли в плече. Нейромышечная электростимуляция показала свою эффективность в предотвращении подвывиха, облегчении боли и улучшении диапазона движения суставов и функции верхних конечностей. Королевское медицинское руководство включило его в число приоритетных методов лечения гемиплегической боли в плече. Хирургия С улучшением методов реабилитации хирургическое вмешательство при боли в гемиплегическом плече проводится редко. Однако в случаях синдрома субакромиального импинджмента или очень тяжелых разрывов вращательной манжеты это все же один из вариантов, который следует рассмотреть. Проблема операции заключается в том, что у пациента уже не обычная ортопедическая проблема, а двойная проблема центральной нервной системы и ортопедии. Даже при успешной операции могут возникнуть неблагоприятные последствия. Осведомленность пациента и его семьи о боли в гемиплегическом плече может облегчить общение между пациентом и врачом, чтобы пациент получил наилучшее возможное лечение. Те, кто игнорирует боль в гемиплегическом плече и делает акцент на тренировке переносимости боли, окажут серьезное влияние на прогноз пораженной конечности.