(С) От 18 месяцев до 8 лет (возраст ходьбы)
1.Клинические проявления и признаки: хромота, утиная походка; неравномерное положение нижних конечностей, увеличение передней выпуклости поясницы, ограничение абдукции бедра, положительный знак Аллиса, положительный знак Тренделенбурга и т.д.
2.Изображение: Рентгеновские двойные ортопантомограммы бедра, показатели оценки те же, что и раньше. КТ 3D реконструкция является эффективным средством для наблюдения переднего угла наклона бедра и заднего вывиха.
3.Лечение: В возрасте до 2 лет еще можно попробовать закрытое вправление, но большинству детей требуется резекционное вправление и остеотомия. Остеотомия таза и проксимального отдела бедра не только исправляет деформацию самой вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, но и обеспечивает стабильность после вправления.
В настоящее время существует общепринятая международная фаза I хирургического лечения: резекционная репозиция, остеотомия таза и остеотомия проксимального отдела бедра. Предоперационное вытяжение не требуется.
(1) Инцизионная репозиция: переднебоковой S-P или Bikini подход. Основные моменты: полное обнажение, освобождение, Т-образный разрез капсулы сустава, удаление содержимого вертлужной впадины (круглая связка, поперечная связка Менгадена, избегать удаления губы Менгадена), возвращение головки бедренной кости в истинную вертлужную впадину для достижения концентрической репозиции, V-образное стягивание и формовка капсулы.
(2) Выбор остеотомии таза: любой вид остеотомии таза не может лечить DDH, и основным предоперационным требованием является достижение концентрической репозиции. Следует предпочесть реконструктивную остеотомию таза, главным образом: изменение направления вертлужной впадины: Salter, тройная остеотомия; b изменение формы вертлужной впадины: для большой вертлужной впадины и относительно небольшой головки бедра, крутой и прямой вертлужной впадины, истинного и ложного продолжения вертлужной впадины, обычно используется остеотомия Pemberton, остеотомия Dega.
(3) Укорачивающая остеотомия проксимального отдела бедренной кости (межвертельная и подвертельная) проводится для уменьшения межвертлужного давления и предотвращения АВН; ротационная инверсионная остеотомия проводится для коррекции чрезмерного переднего угла наклона и угла наклона ножки шейки.
После операции бедро фиксировали гипсом «елочка» на 6 недель. У детей старше 5 лет для предотвращения тугоподвижности сустава гипсовая фиксация была целесообразной в течение 3 недель с последующим двусторонним вытяжением кожи нижней конечности в абдукции в течение 3 недель. Для подтверждения заживления остеотомии, отсутствия АВН и возобновления ходьбы проводилось рентгенологическое исследование. Развитие тазобедренного сустава следует проверять ежегодно до достижения костной зрелости.
(IV) В возрасте старше 8 лет (старшая форма DDH)
1. Клинические проявления и признаки: В дополнение к вышеупомянутым проявлениям следует обратить внимание на наличие боли при усталости и (у детей с подвывихом) боли при движении сустава в конце разгибания.
2. визуализационное обследование: Рентгеновская двухэнергетическая ортопантомограмма тазобедренного сустава, показатели оценки как и раньше, при этом следует обратить внимание на наличие или отсутствие остеоартритических проявлений в полувывихнутых суставах. трехмерная КТ-реконструкция может также оценить морфологическую адаптацию впадины головки в дополнение к наблюдению за передним углом наклона и задним вывихом.
3. Лечение: существуют рекомендации. Целью лечения одностороннего вывиха является максимальное анатомическое и функциональное восстановление и создание условий для замены сустава. Выравнивание длины нижних конечностей предотвращает вторичные деформации позвоночника. Прогноз в отношении хирургических осложнений при двустороннем вывихе без образования псевдосустава хуже естественного прогноза, и от лечения можно отказаться. Двусторонний вывих с образованием псевдоацетабулярной формы склонен к раннему артриту, и в этом случае возможно паллиативное лечение.
Обычными процедурами паллиативного лечения (отказ от вправления) являются остеотомия внутреннего смещения таза (процедура Киари), расширение вертлужной впадины (расширение щели, Staheli) и остеотомия Шанца (остеотомия суброторной абдукции).
Хирургическое лечение застарелых DDH. Показания не ясны, операция сложная, много хирургических осложнений, эффективность неопределенна, поэтому ее следует применять с осторожностью и при участии опытных и целеустремленных хирургов.
(Е) Диагностика и лечение дисплазии вертлужной впадины
Она встречается во всех возрастных группах и может быть первичной или вторичной (после закрытой/инцизионной репозиции).
1. Клинические проявления и признаки: в основном протекает бессимптомно, с усталостью или болью в тазобедренном суставе на поздней стадии. Положительных признаков немного, но следует отметить боль в конце движения, что позволяет предположить повреждение губы Менхадена.
2. Визуализационное обследование: Рентгеновский двойной ортопантомограф бедра CEA>20°, охват цефалической впадины <80% .Пленка в позе Фау (псевдолатеральная) для понимания развития передней границы вертлужной впадины.КТ 3D реконструкция. 3. Лечение. Ацетабулярная дисплазия может улучшаться по мере развития. Если нет визуализационных изменений раннего остеоартроза и/или подвывиха, возможно тщательное наблюдение. При отсутствии улучшения и наличии ранних остеоартритических изменений следует провести наружную остеотомию капсулы сустава. В случае подвывиха (прерывание линии Шентона) необходимо сделать дополнительные ортопантомограммы обоих бедер (≥20°), и если центральная репозиция возможна, следует выполнить наружную остеотомию. Выбор места остеотомии и процедуры основывается на возможности центрального вправления бедра, адаптации головки и впадины, а также на потенциале развития. Значительная цефало-ацетабулярная дезадаптация, большая вертлужная впадина и маленькая головка: ацетабулопластика. Основная адаптация цефало-ацетабулярной впадины: операция по изменению ориентации вертлужной впадины; например, остеотомия Солтера, тройная остеотомия, периацетабулярная остеотомия (PAO, Ganz), ротационная ацетабулярная остеотомия (RAO) и т.д. Несферическая адаптация впадины головки: расширение (удлинение) вертлужной впадины (процедура Staheli), остеотомия с внутренним смещением таза. Преобладание деформации проксимального отдела бедра: остеотомия проксимального отдела бедра (инверсия, де-ротация) или комбинированная операция. Послеоперационное торможение или тренировка подвижности суставов без веса, по мере необходимости, до заживления остеотомии и возобновления ходьбы. Продолжайте наблюдение до созревания кости.