Лучевая терапия при немелкоклеточном раке легкого
I. немелкоклеточный рак легкого с медицинским заболеванием, при котором противопоказана операция или когда пациент не желает подвергаться хирургическому лечению.
Внешняя радиотерапия больше подходит для пациентов с немелкоклеточным раком легкого, которые не подходят для операции или не хотят подвергаться хирургическому лечению, но выживаемость не такая хорошая, как при хирургической резекции, возможно, из-за разницы в отборе пациентов, потому что некоторые пациенты, переведенные с операции на радиотерапию, находятся в плохом общем состоянии, особенно с плохой функцией легких и склонны к осложнениям лучевой пневмонии; и существует разница в стадировании после операции и до операции, от 25% до 50% пациентов с раком легкого, которые были на I стадии до операции. ～Кроме того, стадия рака легких отличается от стадии до операции.
Основным вопросом радиотерапии пациентов с немелкоклеточным раком легкого I и II стадии является количество радиотерапии, то есть взаимосвязь между количеством радиотерапии и размером опухоли, частотой местного контроля и выживаемостью. Для первичных очагов в легком размером менее 3 М обычно требуется радикальная радиотерапия в дозе 65 Гр; при более крупных опухолях трудно добиться полной ремиссии при такой дозе, поэтому объем радиотерапии при раке легкого должен зависеть от размера и стадии опухоли.
Большинство ученых не поддерживают облучение средостенных лимфатических узлов при ранней стадии рака легкого, особенно при периферическом раке легкого. Это связано с тем, что чем больше степень облучения, тем больше повреждается легкое. Поэтому, если нет метастазов в средостенных лимфатических узлах, достаточно радиотерапии первичного очага. Сообщалось, что только у 10% пациентов с раком легкого, которые не облучают средостенные лимфоузлы, на ранней стадии рака легкого развиваются метастазы в средостенные лимфоузлы, что приводит к неудаче лечения; сообщалось, что даже если провести профилактическую радиотерапию средостенных лимфоузлов в объеме 40 Гр, у 10% пациентов после радиотерапии все равно разовьются метастазы в средостенные лимфоузлы, что говорит о том, что 40 Гр радиотерапии средостенных лимфоузлов недостаточно.
Лучевая терапия при местнораспространенном раке легкого
При местнораспространенном раке легкого, который невозможно удалить хирургическим путем, радиотерапия является одним из важных методов лечения, но выживаемость только при радиотерапии низкая, поэтому химиотерапия или радиотерапия с последующей операцией является лучшим методом лечения.
Только радиотерапия: Американская группа сотрудничества по радиотерапии (RTOG) изучила 376 случаев пациентов с местнораспространенным раком легкого, получавших различные дозы облучения 30 лет назад, используя дозы облучения 40, 50 и 60 Гр. Медиана выживаемости составила 9 месяцев, 5-летняя выживаемость — 5%, краткосрочная выживаемость — 60 Гр. Частота местных рецидивов составила 53%-58% для группы 40 Гр и 35% для группы 60 Гр.
Последовательная радиотерапия против только радиотерапии: Поскольку у пациентов с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого после радиотерапии часто развиваются отдаленные метастазы, что приводит к неудаче лечения, последовательная комбинация радиотерапии и химиотерапии имеет преимущество в том, что они компенсируют друг друга. Предыдущие клинические испытания с использованием последовательной радиотерапии не дали положительных результатов из-за отсутствия химиотерапевтических препаратов на основе платины и плохого общего состояния пациентов. В дальнейшем платиносодержащая (DDP 100мг/О х 2, винкристин 5мг/О) в сочетании с 60 Гр локальной радиотерапии, у пациентов с оценкой по кассете >80, потерей веса до 5% и давлением гемоглобина >30%, привела к медиане выживаемости 14 месяцев в группе последовательной радиотерапии (n=78) по сравнению с 10 месяцами в группе только радиотерапии (n=77) (p=0,006). Трехлетняя выживаемость составила 23% против 11%, соответственно.
Одновременная радиотерапия против только радиотерапии: EORTC сообщила, что ежедневная радиотерапия с DDP 6 мг/О в сочетании с 55 Гр была более эффективной, чем еженедельная радиотерапия с 30 мг/ODDP или только радиотерапия, при этом 3-летняя выживаемость составила 16%, 13% и 2% соответственно.
Последовательная химиотерапия + радиотерапия в сравнении с одновременной радиотерапией: В четырех клинических исследованиях сообщалось о сравнении клинических результатов последовательной химиотерапии + радиотерапии в сравнении с одновременной радиотерапией. 5-летняя выживаемость увеличилась с 9% до 16% при использовании индукционной химиотерапии MVP в сочетании с радиотерапией 56 Гр по сравнению с той же схемой одновременной радиотерапии, но при этом увеличился лучевой эзофагит.
RTOG сравнение: 1) последовательный DDP/винкристин + радиотерапия 60 Гр, 2) одновременный DDP/винкристин + радиотерапия 60 Гр, 3) одновременный DDP/ с пероральным VP16 + гиперсегментированная радиотерапия 69,6 Гр. окончательный анализ показал более длительную медиану выживаемости при одновременной радиотерапии (14,6 против 17,1 месяцев).
Последовательность радиотерапии: Было проведено три последовательности химиотерапии карбоплатином + Тисоди в сочетании с радиотерапией 66 Гр. Первый — химиотерапия с последующей радиотерапией; второй — индукционная химиотерапия с последующей синхронизированной радиотерапией; третий — синхронизированная радиотерапия с последующей консолидирующей химиотерапией. При синхронизированной радиотерапии частота возникновения эзофагита была значительно выше, медиана выживаемости составила 11 и 12,5 месяцев для первого и второго методов лечения, соответственно, по сравнению с медианой выживаемости 16,5 месяцев для третьего подхода.
Консолидационная химиотерапия: SWOG9019 сообщил о трехлетней выживаемости 17% для пациентов с немелкоклеточным раком легкого III стадии, получавших DDP/VP16 после одновременной лучевой терапии, а SWOG9504 сообщил о трехлетней выживаемости 37% при использовании препарата Tysodi. Консолидирующая химиотерапия требует дальнейшего изучения.
III. Нетрадиционная фракционированная радиотерапия
Фракционированная радиотерапия: радиотерапия делится на несколько фаз, между сеансами радиотерапии обычно проходит 2-4 недели, чтобы пациенты успели восстановиться. Однако RTOG73-01 показал, что фракционированная лучевая терапия 40 Гр имеет худший показатель местного контроля, чем непрерывная лучевая терапия 40 Гр. По этой причине сегментированные (с перерывами в 2-3 недели) схемы радиотерапии в настоящее время не используются.
Гиперсегментированная радиотерапия.
Режим радиотерапии 1,2 Гр дважды в день — это гиперсегментированная радиотерапия, которая имеет повышенную дозу по сравнению с обычной радиотерапией (2,0 Гр один раз в день). Теоретически, уничтожение опухолевых клеток также увеличивается, при этом побочные эффекты на нормальные ткани (медленно реагирующие ткани) не увеличиваются.
В клинических испытаниях I/II фазы Кокс лечил местнораспространенный немелкоклеточный рак легкого с помощью гиперфракционированной радиотерапии 69,6 Гр, и медиана выживаемости составила 13 месяцев, но клинические испытания III фазы не показали никакой пользы.
Ускоренная гиперфракционированная радиотерапия: 1,5 Гр три раза в день в течение 12 дней, в общей сложности 54 Гр. Теория ускоренной гиперфракционированной радиотерапии заключается в том, что опухолевые клетки, подвергающиеся радиотерапии, ускоряют скорость репопуляции.
Клиническое исследование II фазы показало 100% лучевой эзофагит, 10% лучевую пневмонию и 34% 2-летнюю выживаемость.
Клиническое исследование III фазы: 13 отделений в Великобритании совместно работали над клиническим исследованием III фазы, которое показало, что 5-летняя выживаемость составила 29% при ускоренной гиперфракционированной радиотерапии по сравнению с обычной радиотерапией 60 Гр, и 20% при обычной фракционированной радиотерапии. Тяжелый лучевой эзофагит также увеличился с 3% до 19% при обычной фракционированной радиотерапии, а радиографический фиброз через 2 года составил 4% при обычной фракционированной радиотерапии по сравнению с 16% при ускоренной гиперфракционированной радиотерапии.
Ускоренная гиперфракционированная радиотерапия увеличивает нагрузку на отделение радиотерапии и требует госпитализации, что повышает стоимость лечения пациентов.
Конформная радиотерапия
Радиотерапия назначается под несколькими углами падения путем соединения КТ с системой планирования радиотерапии и реконструкции изображения для определения степени распространения опухоли. Результаты исследовательского проекта RTOG9311 показывают, что если 37% легочной ткани облучается не более чем 20 Гр, безопасная доза конформной радиотерапии составляет 77,4 Гр. Если 25% легочной ткани облучается не более чем 20 Гр, максимальная опухолевая доза может составить 90,3 Гр.
Определение целевой зоны
Стандартная целевая область должна включать видимые первичные и субклинические очаги, например, лимфатические узлы должны быть включены в поле облучения, можно рассматривать ипсилатеральное надчревье, все лимфатические узлы средостения и надключичные лимфатические узлы. Край облучения расширяется на 1-2 м из-за движения легочной ткани при дыхании и ошибок в позиционировании при каждом сеансе радиотерапии. Для субклинических очагов, если в вышеописанных зонах лимфооттока не видно метастазов, достаточно радиотерапии в 40 Гр, после чего проводится радиотерапия клинических очагов. Увеличение зоны лимфатического дренажа для радиотерапии повышает осложнения радиотерапии легких, поэтому некоторые центры не предотвращают облучение зоны лимфатического дренажа. SKCC сообщил о 8% частоте рецидивов лимфатических узлов при селективной радиотерапии лимфатических узлов и 65% частоте региональных рецидивов, предполагая, что известные поражения (клинические очаги) хорошо контролируются, прежде чем рассматривать радиотерапию средостения и надключичных лимфатических узлов.
IV. Применение ПЭТ
ПЭТ стала эталоном для планирования радиотерапии, и Мах сообщил, что трех опытных радиотерапевтов попросили очертить 30 радиотерапевтических поражений рака легкого с учетом данных КТ или КТ, совмещенной с ПЭТ. При использовании ПЭТ 7 из 30 пациентов.