По мере совершенствования методов реанимации и жизнеобеспечения все больше пациентов выживают, но с различной степенью повреждения мозга, особенно после сердечно-легочной реанимации (СЛР). Менее 20% пациентов переживают реанимацию в больнице до выписки, и из них 80% впадают в кому различной продолжительности, а 40% переходят в стойкое вегетативное состояние с низкими шансами на полное восстановление функций мозга. Клиницисты должны учитывать время ограничения или прекращения жизнеобеспечения. Именно поэтому так важно раннее определение неврологического прогноза, который должен оцениваться с помощью точных и надежных показателей. Клиническая оценка Клинические обстоятельства Для определения этиологии и прогноза полезен тщательный анамнез, который включает: (i) время и скорость начала заболевания и продромальные симптомы, (ii) историю болезни и прием лекарств, и (iii) время до реанимации и время до церебральной ишемии, но ни один из этих факторов не является достаточно надежным для определения прогноза функции мозга. Соответствующие обстоятельства имеют определенную справочную ценность и включают: продолжительность гипоксии, продолжительность сердечно-легочной реанимации, время остановки сердца и тип аритмии. Прогноз при остановке сердца вследствие желудочковой аритмии или тахикардии, как правило, лучше в присутствии свидетеля в момент остановки; некоторые исследования показали, что внебольничная сердечно-легочная реанимация длится не более 15 минут у тех, кто выживает более 6 недель, но это нельзя использовать в качестве прогностического критерия: коэффициент ложноположительных результатов (КЛП) для этих параметров достигает 20-27%. Другие факторы, связанные с плохим прогнозом, включают: температуру, возраст >70 лет, инсульт до поступления, почечную недостаточность и застойную сердечную недостаточность. Неврологическая оценка Неврологический осмотр является наиболее широко изученным параметром для прогнозирования плохого исхода у выживших в коме после остановки сердца и включает наличие волевых движений, реакцию на звук, свет и болевые стимулы, размер зрачка и рефлекс на свет, функции других черепных нервов, включая роговичные и кранио-окулярные рефлексы, тип дыхания (спонтанное, ритмически нарушенное и т.д.). Прогностические критерии по шкале комы Глазго (ШКГ) следующие: оценка по ШКГ ≥13 указывает на легкую черепно-мозговую травму; оценка по ШКГ от 9 до 12 указывает на умеренную черепно-мозговую травму; оценка по ШКГ ≤8 указывает на тяжелую черепно-мозговую травму; оценка по ШКГ ≤4 в первые 48 ч указывает на плохой прогноз (смерть, стойкая кома). Миоклоническая персистирующая эпилепсия (МШЭ) обычно ассоциируется со смертью в больнице или плохим прогнозом (даже если у пациента сохранены рефлексы ствола мозга и частичные моторные рефлексы). Однако было высказано предположение, что только MSE не является надежным предиктором плохого исхода и что лишь некоторые пациенты хорошо восстанавливаются, поэтому необходимо сочетание других показателей. Отсутствие зрачково-светового и роговичного рефлексов через 24 часа после реанимации и отсутствие двигательного ответа через 24-72 часа после реанимации свидетельствуют о плохом прогнозе (тяжелая неврологическая инвалидность или смерть). Специфичность плохого прогноза составила 100% в следующих двух случаях: (i) деафферентная или безответная двигательная реакция через 72 часа после реанимации (FPR=0), и (ii) отсутствие зрачково-светового и роговичного рефлексов через 72 часа после реанимации (FPR=0). Сбивающие факторы при оценке прогноза включают: лекарства (например, антихолинергические средства, седативные препараты, нейромышечные блокаторы), острые нарушения обмена веществ, особенно печеночная и почечная недостаточность и шок. Электрофизиологический мониторинг ЭЭГ Ценность ЭЭГ для оценки гипоксического повреждения мозга не установлена из-за различных систем классификации и интервалов записи, используемых разными исследователями, субъективного характера интерпретации ЭЭГ, а также восприимчивости к метаболическим нарушениям, седативным препаратам, сепсису и другим факторам. Существует две широкие категории ЭЭГ при ишемически-гипоксическом повреждении мозга: (i) злокачественная: включая полную или почти полную депрессию, фульминантную депрессию, обширные периодические комплексные волны, волны низкого напряжения (≤10 мкВ), прерывистые или непрерывные эпилептические волны, отсутствие реакции на стимулы и альфа-тета-волны; (ii) доброкачественная: наличие вариабельности и реактивности. Некоторые исследования показали, что наличие злокачественных волн связано с более высокой смертностью и худшим прогнозом. Отсутствие двусторонних волн N20 в среднем соматосенсорном вызванном потенциале (SSEP), стимулированном через 24-72 часа после реанимации, связано с плохим прогнозом, но чувствительность составляет всего 46%, и еще меньше для других вызванных потенциалов. Биомаркеры крови и спинномозговой жидкости Биомаркеры выделяются отмирающими нервами или глиальными клетками, обнаруживаются в крови или спинномозговой жидкости и предсказывают плохой прогноз следующим образом: нейрон-специфическая энолаза (NSE) (в настоящее время наиболее значимый маркер повреждения мозга) >33 мкг/л, S100B >1,2 мкг/л, глиальный кислый белок (GFAP) >0,1 нг/мл. дл, а креатинкиназа мозгового типа (ККМБ) в сыворотке крови >10 Ед/л. Основным преимуществом этих критериев является то, что на их уровень не влияют седативные препараты или средства нервно-мышечной блокады. Нейровизуализация Многие исследования функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) после реанимации показали, что обширные повреждения коры и подкорки связаны с плохим неврологическим прогнозом и что МРТ помогает отличить вегетативное состояние от состояния минимального сознания. Многие параметры компьютерной томографии (КТ) (включая количественные соотношения серого и белого вещества или единицы Сфера и качественные описания структур мозга) также связаны с плохим прогнозом, а обычные снимки КТ могут также предоставить информацию о травме мозга, церебральном инфаркте, внутричерепном кровоизлиянии и других состояниях, которые могут привести к остановке сердца. Другие параметры, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или КТ, церебральная ангиография и транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование (ТКД), изучены меньше. Хотя неврологическая визуализация имеет большую потенциальную ценность, не было доказано, что она является независимым предиктором плохого прогноза, и требует удаления пациента из контролируемой среды и не показана для некоторых критически больных пациентов. Гипотермия За последние 10 лет 2 рандомизированных контролируемых исследования показали, что субгипотермия (32-34°C) в течение 24-48 ч значительно улучшает неврологический прогноз у пациентов в коме, у которых возобновилось спонтанное дыхание после остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков. Субкриотерапия рекомендована Международным обществом реанимации и Американской ассоциацией сердца для лечения комы после сердечно-легочной реанимации. Исследования гипотермии показали, что на прогностические показатели влияют седация и нейромышечные блокирующие средства, при этом увеличивается процент ложных срабатываний, и они перестают быть эффективными для прогнозирования прогноза пациентов, получающих лечение гипотермией. Пациентов, получающих гипотермию после восстановления вегетативного кровообращения, необходимо наблюдать более 72 ч, прежде чем можно будет оценить неблагоприятный прогноз. Гипотермия улучшает прогноз, но также изменяет значение неврологических обследований для определения прогноза. Рекомендуется раннее обследование ЭЭГ и агрессивный контроль электроэнцефалографических припадков. НСЭ, SSEP, КТ при необходимости, клинический осмотр через 72 ч и МРТ через 3-5 дней рекомендуется объединить все клинические неврологические обследования, ЭЭГ, SSEP и биомаркеры для вынесения суждения через 48-72 ч после возвращения к нормальной температуре тела. Подводя итог, можно сказать, что реанимационные мероприятия, такие как остановка сердца, могут осложниться ишемически-гипоксическим повреждением мозга, с ранней комой, и прогноз может быть следующим: повторное пробуждение, стойкое вегетативное состояние или смерть мозга. Отсутствие рефлексов зрачка на свет и роговицы в первые 3 дня после сердечной реанимации свидетельствует о плохом прогнозе. У пациентов, получавших субкритическую гипотермию, прогноз не может быть надежно предсказан на основании показателей двигательной реакции на 3-й день. Через 24-72 часа после реанимации отсутствие двусторонних волн N20 на SSEP было связано с плохим прогнозом, но было менее чувствительным; NSE был значимым биомаркером для прогнозирования плохого прогноза, но с тем недостатком, что он не был стабильным у пациентов в субгипотермии и нуждался в дальнейшем изучении; через 24 часа после реанимации и SSEP, и NSE были значимыми предикторами плохого прогноза; потенциальными факторами, сбивающими прогноз, были: острый метаболизм. Потенциальными сбивающими факторами при вынесении прогностического суждения являются: острые метаболические нарушения (например, печеночная и почечная недостаточность, шок), седация и нейромышечные блокирующие средства, а также продолжение лечения после субгипотермической терапии при отсутствии неблагоприятных прогностических показателей.