Медикаменты Медикаменты в основном используются для профилактики повторного инсульта или ТИА у пациентов с PFO. Исследование PICSS показало, что у пациентов с PFO в сочетании с КШ 2-летняя частота повторного инсульта составила 13,2% в группе аспирина и 16,5% в группе, получавшей варфарин; статистической разницы между двумя группами не было, но риск незначительных кровотечений был значительно повышен в группе варфарина. Поэтому в качестве лечения выбора рекомендуется антитромбоцитарная терапия [аспирин 3-5 мг/(кг/сут) или клопидогрель 75 мг/сут]. Для тех, у кого инсульт повторился, несмотря на антитромбоцитарную терапию, или тех, у кого сопутствующий тромбоз глубоких вен (ТГВ) и гиперкоагуляционные состояния, вместо этого может быть использована антикоагуляция варфарином. Отсутствуют данные и опыт применения новых оральных антикоагулянтов для профилактики и лечения. Несмотря на отсутствие хирургического риска, связанного с лекарственной терапией, требуется длительное лечение, и кровотечение является его основным осложнением, в дополнение к плохой комплаентности пациентов. Некоторые исследования показали высокую частоту повторного инсульта у людей с PFO в сочетании с ASA, даже при эффективной антитромбоцитарной терапии. 1. Показания ① PFO с CS или TIA с умеренной или массивной RLS; или рецидив, несмотря на антитромбоцитарную или антикоагуляционную терапию; или определенный DVT; ② PFO с неразрешимой или хронической мигренью с умеренной или массивной RLS; ③ PFO с венозным тромбозом или варикозным расширением вен нижних конечностей/клапанной недостаточностью с умеренной или массивной RLS; ④ Гипоксемия в лежачем положении с дыхательной недостаточностью. PFO с умеренным или массивным RLS; ⑤ PFO высокого риска: PFO в сочетании с ASA или чрезмерной интервальной активностью, большой PFO, PFO в сочетании с RLS в покое; ⑥ Возраст 18-60 лет (возраст может быть снижен при сочетании определенного CS). 2. относительные показания ① мигрень в сочетании с PFO с умеренной RLS; ② PFO с факторами высокого риска венозного тромбоза (длительное сидение или постельный режим и т.д.) с умеренной RLS; ③ PFO с экстракраниальной артериальной эмболией; ④ специальные профессии в сочетании с PFO (например, водолазы, пилоты и т.д.); ⑤ гипоксия в сочетании с PFO, которая клинически не объясняется. 3. противопоказания ① церебральная эмболия, которая может быть обнаружена по любой причине, такой как кардиогенная церебральная эмболия, васкулит, атеросклероз; ② противопоказания к антитромбоцитарной или антикоагуляционной терапии, например, тяжелое кровотечение в течение 3 месяцев, значительная ретинопатия, история внутричерепного кровоизлияния, значительное внутричерепное заболевание; ③ тромбоз нижней полой вены или тазовых вен, приводящий к полной обструкции, системная или местная инфекция, сепсис, внутрисердечный тромбоз; ④ беременность; ⑤ комбинированная легочная гипертензия или PFO в качестве специального доступа. (6) острый инсульт в течение 2 недель. 4. Периоперационное лечение блокированного PFO (1) Предоперационная подготовка После подписания информированного согласия пациент должен пройти детальное клиническое обследование, включая оценку клинических симптомов, других сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, оценку давления в легочной артерии и анатомическую оценку PFO, а также выполнить соответствующие лабораторные исследования. Необходимо провести КТ или МРТ головы для оценки инсульта и УЗИ вен нижних конечностей для определения функции венозных клапанов или венозного тромбоза. Все пациенты должны пройти кТТЭ и ТЭЭ для оценки степени выраженности PFO-RLS, анатомических особенностей PFO, наличия тромба и соотношения с окружающими тканями. Все пациенты должны получать пероральный аспирин 3-5 мг/кг один раз в день и клопидогрель 75 мг один раз в день за 48 часов до операции и профилактические антибиотики за 1 час до операции. (2) Операция имплантации Процесс блокирования PFO в основном похож на процесс блокирования ASD, но имеет свои особенности. У 1/3 пациентов направляющая проволока или катетер могут быть проведены непосредственно через PFO. У 1/3 пациентов для проведения катетера требуется многофункциональный катетер, который может быть проведен через PFO, когда кончик катетера находится ниже уровня печеночной вены и направлен в сторону позвоночника, путем направления направляющей проволоки вперед к межпредсердной перегородке; если J-образный кончик направляющей проволоки не может быть проведен через PFO, необходимо провести катетер в задне-переднем положении. Когда кончик катетера достигает овальной ямки, катетер вращают назад и вперед от 8 часов до 2 часов, чтобы пройти через PFO, или, в нижней части правого предсердия, катетер направляют влево (3 часа) и вращают по часовой стрелке назад примерно на 1/4 оборота (6 часов) по мере подачи вперед, осторожно. Это следует делать мягко и непрерывно, иногда повторяя процедуру. Только в редких случаях необходимо использовать через PFO направляющий проводник с прямым наконечником или манипулируемый коронарный проводник. Пункция межпредсердной перегородки через foramen ovale обычно не рекомендуется. Другая разница между блокированием PFO и ASD заключается в определении размера. При блокировании ASD измеряется максимальный диаметр, но при блокировании PFO больше внимания уделяется его структурным характеристикам. При использовании блокаторов StarFlex и Helex блокатор выбирается в соответствии с максимальным диаметром PFO, а диаметр расширения PFO измеряется с помощью баллона. При использовании блокаторов Amplatzer открытый диаметр PFO обычно не учитывается, поэтому измерения с помощью баллона не требуются. Однако, в случае PFO в сочетании с ASA или большой PFO, рассматривается возможность блокады ASD, и выбор блокатора может быть более обоснованным на основе измерения диаметра расширения с помощью баллона. Хотя блокатор Cardio SEAL/Star Flex, блокатор ASD или PFO Amplatzer, блокатор Helex и система блокирования PFO PremereTM используются в зарубежных клиниках, только блокатор PFO Amplatzer или аналогичные блокаторы из Китая одобрены для клинического использования в Китае. Аналогичный по форме блокатору ASD, блокатор PFO Amplatzer выпускается в моделях 18/18 мм, 18/25 мм, 30/30 мм и 25/35 мм, причем правый диск больше левого. Блокаторы ASD не рекомендуются для блокирования PFO из-за сложности выбора размера и легкости выбора слишком большого блокатора, но являются преимуществом для PFO в сочетании с ASA и огромных PFO. Для большинства PFO можно сначала попробовать использовать блокатор среднего размера 18/25 мм, но если зонтик левого предсердия втягивается в правое предсердие с небольшим усилием, необходимо заменить блокатор 25/35 мм. При ПФО в сочетании с большим ASA; длинных трубчатых ПФО; вторичных септах, которые являются исключительно толстыми или толстыми с корнем аорты, выступающим близко к овальной ямке, и в случаях, когда есть опасения по поводу эрозии аорты диском блокатора, выбирайте непосредственно 25/35 мм или 30/30 мм блокатор ПФО. Блокатор 18/18 мм редко используется у взрослых. Большие блокаторы полностью перекрывают все отверстие PFO, но не плотно прилегают к межпредсердной перегородке и обычно трутся об аорту, что чревато эрозией стенки предсердия. Блокаторы меньшего размера хорошо прилегают к перегородке и позволяют избежать эрозии свободной стенки предсердия, но могут частично перекрывать фиссуру PFO, особенно если блокатор установлен не по месту, и часто возникает остаточный шунт. Поэтому очень важно выбрать подходящий блокировщик. (3) Послеоперационное лечение и наблюдение Обычная антикоагуляция гепарином в течение 48 часов, пероральный аспирин 3-5 мг/(кг?д) в течение 6 месяцев и клопидогрель 75 мг/день в течение 3 месяцев после операции. Пероральный варфарин при наличии фибрилляции предсердий. Эхокардиограмма должна быть повторена через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после процедуры, с акцентом на cTTE или cTCD для определения наличия RLS, в дополнение к положению блокатора, наличию тромба блокатора и сердечных структур. Коморбиды при блокировании PFO такие же, как и при ASD — но гораздо менее распространенные и более безопасные. Эрозия аорты встречается редко, а основную тревогу вызывают новые аритмии: в литературе сообщается о 7,5% новых случаев фибрилляции предсердий после блокатора Star Flex по сравнению с 3,1% при использовании блокатора Amplatzer. Фибрилляция предсердий, спровоцированная блокатором, составляет приблизительно 1%;. V. Хирургическое лечение В большинстве случаев хирургическое устранение PFO было заменено чрескожной окклюзией, которая в настоящее время используется в основном в особых случаях, таких как наличие PFO, обнаруженного при хирургическом лечении других сердечных заболеваний.