1. незакрытое отверстие яйцевода и парадоксальная эмболия
1.1 Парадоксальная эмболия
Это попадание тромба из венозной системы и правого предсердия в левую сердечную систему через внутрисердечный трафик, вызывающее ишемический инсульт и эмболию сердца, почек и периферической системы.В 1972 году Мейстер и др. предложили, что диагноз парадоксальной эмболии должен соответствовать следующим четырем пунктам.
(1) Системная или церебральная артериальная эмболия без левостороннего сердечного источника эмболии;
(2) У пациента венозный тромбоз и/или эмболия легочной артерии;
(3) Имеется право-левый сердечный шунт;
(4) наличие стойкого повышения правого внутрисердечного давления (например, легочная гипертензия) или преходящего повышения правого внутрисердечного давления С момента первого описания явления, когда эмболы, происходящие из венозной системы, могут попасть в кровообращение через право-левый шунт из предсердия и сформировать парадоксальную эмболию, в клинической практике были выявлены церебральный тромбоз, газовая или жировая эмболия и неврологическая декомпрессионная болезнь, возникающая во время погружения под воду, в связи с парадоксальной эмболией.
1.2 PFO и парадоксальная эмболия
Хотя PFO были описаны столетия назад, никто не думал, что они будут иметь клинические последствия, потому что фракционный поток в PFO считался слишком маленьким, чтобы вызвать гемодинамические изменения. С появлением эхокардиографии в некоторых случаях можно увидеть крупные тромбы, прикрепленные к foramen ovale и проходящие через межпредсердную перегородку. Эти крупные тромбы обычно попадают в легочное кровообращение и вызывают легочные циркуляторные эмболии. Можно предположить, что некоторые мелкие венозные эмболы могут проходить через PFO из правого предсердия в левое и затем попадать в кровообращение организма. Если небольшой эмбол попадает в мозг, он может вызвать некоторые неблагоприятные последствия, например, инсульт. Если отверстие foramen ovale закрылось, в легочное кровообращение обычно попадают небольшие эмболы диаметром от 1 до 3 мм. Поскольку легочные сосуды относительно толстые, небольшие тромбы обычно не имеют клинических симптомов.
1.3 Факторы, влияющие на парадоксальную эмболию
(1) Размер PFO.
Размер PFO и количество право-левых шунтов в предсердиях связаны с возникновением парадоксальной эмболии; чем больше PFO и чем больше шунтов, тем выше частота парадоксальной эмболии. Ретроспективное исследование показало, что широкий PFO (фиссура >5 мм) с тяжелым шунтом (концентрация контраста в левом предсердии >50%) является ультразвуковым предиктором повышенного риска парадоксальной эмболии. serena et al. изучили 208 пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) или острым инсультом в сравнении со 100 здоровыми контрольными группами с помощью контрастного транскраниального допплеровского ультразвукового исследования (ТКД), после корректировки на сопутствующие сосудистые заболевания. После поправки на сопутствующие факторы риска было установлено, что большой право-левый шунт (>25 сигналов микропузырьков при контрастной ТКД) является фактором высокого риска развития инсульта (особенно инсульта неизвестного происхождения) (ОР 3,5 и 12,4, соответственно).
Schuchlenz et al. сообщили, что размер отверстия PFO является независимым фактором риска местных ишемических событий (особенно повторных инсультов). Диаметр PFO более 4 мм был связан с повышенным риском ТИА и ишемического инсульта. Было установлено, что наличие PFO с диаметром отверстия более 4 мм также сильно ассоциируется с 2 или более инсультами. Это говорит о том, что большие надрезы могут обеспечивать легкий доступ тромба в систему кровообращения тела и головного мозга.
(2) PFO, осложняющий опухоли предсердной перегородки.
PFO — это первичная или вторичная аномалия сердца, которая возникает, когда ямка перегородки становится ограниченной и выпячивается в левое или правое предсердие или колеблется между левым и правым предсердием в ответ на сокращение сердца, и является эмбриональным дефектом развития овальной ямки наряду с PFO. Частота опухолей межпредсердной перегородки в нормальной популяции составляет от 2% до 4%, а более 70% пациентов с опухолями межпредсердной перегородки имеют комбинированную PFO, и частота опухолей межпредсердной перегородки значительно выше у пациентов с инсультом, чем в контрольной группе; наличие как PFO, так и опухолей межпредсердной перегородки с большей вероятностью может привести к парадоксальной эмболии и инсульту или рецидиву инсульта, а также к эмболии кровообращения тела. TEE изучила 187 пациентов с ТИА или острым инсультом и обнаружила, что пациенты с право-левым шунтом в покое и высокоподвижной межпредсердной перегородкой с PFO подвержены высокому риску развития и повторного инсульта.
2. парадоксальная эмболия и необъяснимый инсульт
Причина ишемического инсульта неизвестна в 35-40% случаев. В этих случаях, несмотря на отсутствие очевидного источника эмболии, присутствует та или иная форма эмболического механизма. Хотя прямое обнаружение тромба у пациентов с PFO встречается редко и нет доказательств причинно-следственной связи между PFO и парадоксальной эмболией, все еще существует гипотеза, что необъяснимые инсульты, особенно у молодых пациентов (<60 лет), могут быть вызваны парадоксальной эмболизацией мелких венозных эмболов через foramen ovale, хотя эта гипотеза не может быть непосредственно подтверждена с помощью каких-либо медицинских визуализационных тестов. 2.1 Клинические признаки PFO и необъяснимого инсульта Многочисленные обсервационные клинические исследования выявили высокую частоту встречаемости PFO у пациентов с необъяснимым инсультом. Некоторые исследования показали значительную положительную связь между PFO и риском парадоксальной эмболии или инсульта. Относительный риск тромбоэмболических событий был в четыре раза выше при PFO по сравнению с нормальным контролем и в 33 раза выше при PFO, осложненном опухолями межпредсердной перегородки. Кроме того, существует множество доказательств того, что пациенты с PFO, осложненным парадоксальной эмболией, подвержены повышенному риску цереброваскулярных событий. Эти наблюдения также позволяют предположить, что наличие PFO имеет большее значение, чем параллельные атероматозные бляшки у пожилых пациентов с эмболическим инсультом. Другими словами, наличие легкой атероматозной бляшки в сонной артерии и дуге аорты у 70-летнего пациента с инсультом не означает, что причиной инсульта является атеросклероз; более вероятно, что инсульт вызван парадоксальной эмболией через foramen ovale. Существует гипотеза, что риск венозного тромбоза увеличивается с возрастом и что снижение комплайнса правого желудочка вызывает повышение давления в правом предсердии, что увеличивает риск парадоксальной эмболии. Хотя эта гипотеза требует дальнейшего подтверждения в рандомизированных проспективных пилотных исследованиях у пожилых пациентов с инсультом, а также у пациентов с PFO, мы можем предположить, что пожилые пациенты с инсультом нуждаются как в лечении атеросклероза, так и в закрытии аномальных внутрисердечных каналов для парадоксальной эмболии. 3. парадоксальная эмболия и неврологическая декомпрессионная болезнь Неврологическая декомпрессионная болезнь - это состояние, при котором человек внезапно и быстро всплывает на глубокой воде, декомпрессируется слишком быстро, чтобы растворенные газы успели выйти из легких и остались в крови и тканях, вызывая эмболию сосудов и заболевание нескольких систем организма. Симптомы могут быть слабыми и включать усталость, слабость, предчувствие, боль в суставах, лимфаденопатию и зуд (декомпрессионная болезнь I типа). У пациентов с более тяжелой декомпрессионной болезнью (тип II) могут развиться неврологические и легочные симптомы. Неврологические повреждения включают повреждения спинного мозга (особенно в нижнегрудном отделе спинного мозга) или головного мозга. Неврологические симптомы могут включать сенсорные аномалии, параплегию, недержание мочи и кала, атаксию, нарушения памяти, речи и зрения, а также изменения личности. Легочные проявления включают одышку, хрипы, боль в груди и раздражение горла. У пациентов, не получающих лечения, может наступить смерть. Существует повышенная частота встречаемости PFO у пациентов с неврологической декомпрессионной болезнью. У пациентов с PFO значительно повышен риск развития неврологической декомпрессионной болезни по сравнению с контрольной группой. Одно исследование показало, что у дайверов с PFO риск развития нейродекомпрессионного заболевания в 4,5 раза выше, чем у дайверов без PFO. Частота ишемических повреждений головного мозга была в два раза выше у дайверов с PFO, чем у тех, у кого их не было. Другое исследование, проведенное в спортивном дайвинге, показало, что наличие крупнокалиберных ПФО было связано с множественными травмами головного мозга даже у бессимптомных пациентов. Транскатетерная окклюзия PFO может успешно предотвратить рецидивирующую нейродекомпрессионную болезнь у водолазов. 4. лежачее дыхание - вертикальная гипоксемия Гипоксемия при дыхании лежа - редкое и малоизученное состояние, при котором пациенты страдают одышкой и артериальной гипоксемией в вертикальном положении. Нарушение связано с тем, что шунт справа налево через межпредсердное сообщение (обычно PFO) усугубляется при вертикальном положении. Этот синдром чаще всего встречается у пациентов с историей серьезных заболеваний легких, таких как резекция легких, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии или хронические заболевания легких. Давление в легочной артерии в основном нормальное. Патогенез неясен. Транскатетерное закрытие межпредсердного сообщения улучшает симптомы пациента и повышает насыщение кислородом. У пациентов с артериальной гипоксемией, связанной с PFO, гипоксемия может наблюдаться только в вертикальном положении, в то время как у других пациентов гипоксемия может наблюдаться как в лежачем, так и в вертикальном положении. Гипоксемия может усугубляться при наличии сопутствующей легочной гипертензии и гипоксемии. Хотя у некоторых пациентов после окклюзии PFO улучшается артериальная оксигенация и облегчаются симптомы, у других после процедуры симптомы остаются, что говорит о том, что причина артериальной гипоксемии может быть первичной по отношению к легким. У пациентов с легочной гипертензией PFO действует как открывающийся переключающий клапан, периодически сбрасывающий давление в правом предсердии и останавливающий развитие правосторонней сердечной недостаточности. У таких пациентов было предложено сначала установить блокирующий баллон в PFO, и что блокирование нецелесообразно, если давление в правом предсердии более чем на 5 мм рт. ст. выше, чем раньше. 5. Мигрень Точный механизм мигрени у пациентов с PFO до сих пор неясен, но возможным патогенезом является открытие незакрытого foramen ovale во время глубокого дыхания, кашля и т.д. и попадание микроскопических тромбов из венозной системы в кровообращение через foramen ovale, вызывая церебральную эмболию, или прямое попадание определенных нейрогуморальных веществ из легочной циркуляции в кровообращение без деградации. симптомы мигрени вследствие прямого попадания в кровообращение некоторых нейрогуморальных веществ, деградирующих в легочной циркуляции без деградации. Другими клиническими проблемами, связанными с PFO, являются жировая эмболия при ортопедической хирургии и газовая эмболия при нейрохирургии. Вследствие хирургических травм жир и газ могут попасть в венозную систему, и если объем жира и газа не слишком велик, они будут скрыты в легких, не вызывая никаких клинических последствий. Однако при наличии PFO жировой или газовый эмбол эмболизирует мозг, вызывая соответствующие неврологические последствия. 6. Outlook Однако важно отметить, что причинно-следственная связь между PFO и парадоксальной эмболией до конца не установлена, поскольку диагноз парадоксальной эмболии часто является спекулятивным; существует риск повторного инсульта; профилактические меры трудно определить; отсутствуют проспективные, рандомизированные экспериментальные исследования, сравнивающие эффективность различных терапевтических мер при PFO, осложненной парадоксальной эмболией. Для лечения парадоксальной эмболии - инсульта неизвестного происхождения, контролируемого PFO, необходимы дальнейшие исследования и валидация.