У некоторых пациентов с инсультом не удается найти причину, особенно у молодых пациентов, и в настоящее время установлено, что причиной некоторых из них является неокклюзия foramen ovale.
Концепция овального отверстия предсердия
Во время жизни плода легкие не способны принимать кровоток, и кровь, возвращающаяся в правое предсердие, шунтируется в левое предсердие через открытое foramen ovale; после рождения foramen ovale закрывается спонтанно примерно у 75% людей, в то время как у 25% людей это происходит. Незакрытый foramen ovale — это гемодинамически бессмысленное межпредсердное сообщение. В норме мембрана foramen ovale блокирует шунт слева направо, а при наличии условий, вызывающих повышенное давление в правом предсердии, foramen ovale вновь открывается, обеспечивая канал для сингулярных эмболий (например, парадоксальная эмболия, парадоксальная эмболия, парадоксальная эмболия). Если небольшой эмбол присутствует в нижней конечности пациента, он может следовать по кровотоку в правое предсердие, и когда пациент прилагает усилие (например, маневр Вальсальвы, кашель, задержка дыхания), незакрытый foramen ovale открывается, и эмбол проходит через foramen ovale в левое предсердие и затем в мозг, формируя церебральную эмболию, т.е. парадоксальную эмболию, описанную выше.
Частота встречаемости PFO достигает 40-50% у пациентов с инсультом и 20% в общей здоровой популяции, и, по оценкам, 30 000-60 000 пациентов с инсультом в США ежегодно страдают от эмболий, проходящих через PFO. В Китае нет таких крупномасштабных эпидемиологических исследований, поэтому трудно точно оценить заболеваемость в стране.
С развитием ультразвуковой визуализации сердца, контрастная визуализация с введением солевого раствора способна показать межпредсердные шунты, что делает более ясной тесную связь между криптогенным инсультом и PFOs.
PFO в связи с инсультом, специализированные профессии
Существует тенденция к увеличению размера foramen ovale с возрастом, возможно, из-за увеличения правого предсердия, которое тянет за собой foramen ovale. Особые профессии, особенно водолазы или любители дайвинга, могут привести к химерной эмболии при сочетании с PFO, и частота химерной эмболии в 4,5 раза выше у лиц с декомпрессионной болезнью в сочетании с PFO, чем у лиц без PFO. Сообщения о ТИА и химерной эмболии у дайверов и пилотов показали, что такие симптомы инсульта, как онемение конечностей, гемипарез и головокружение после дайвинга и полетов, PFO на УЗИ, право-левые шунты после маневров Вальсальвы и вмешательства по герметизации foramen ovale останавливают возникновение этих симптомов именно у этих профессий. Инсульты могут возникать и у здоровых взрослых с PFO, особенно у пациентов с комбинированным тромбоэмболическим заболеванием нижних конечностей.
Средства диагностики PFO
Трансоэзофагеальное ультразвуковое исследование (TEE) является методом диагностики PFO, обеспечивающим четкую визуализацию структур межпредсердной перегородки. В настоящее время используется внутривенный акустический контраст, а пациента просят покашлять или выполнить маневр Вальсальвы для повышения давления в правом предсердии, что вызывает шунт справа налево и повышает чувствительность исследования. Размер PFO определяется количеством микропузырьков в шунте: малый шунт — не более 10 микропузырьков, большой шунт — более 10, а большой шунт далее подразделяется на душевой тип (более 25 микропузырьков).
Трансторакальное ультразвуковое исследование (ТТЭ) с цветной допплерографией плюс акустическая визуализация является удобным, быстрым, менее болезненным и 100% специфичным, но менее чувствительным, чем ТЭЭ, примерно на 80%. Поэтому отрицательная ТТЭ не полностью исключает диагноз PFO, а положительной ТЭЭ можно избежать.
Транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование (ТКД) в сочетании с акустическим контрастированием в основном используется у пациентов с сенсорными нарушениями и неврологическими заболеваниями. ТКД может обнаружить контрастные микропузырьки из PFO в мозговом кровообращении, что приводит к предположительному право-левому шунту на уровне сердца.
Лечение PFO Фармакологическое лечение включает антикоагуляцию и антитромбоцитарные средства Исследования показали, что даже при использовании пероральной антикоагуляции и антитромбоцитарных средств, таких как варфарин и аспирин, частота рецидивов церебральной ишемии по-прежнему составляет 8%.
Хирургия Хирургия является эффективным методом лечения PFO, но она очень инвазивна, и у некоторых пациентов после операции все еще случаются повторные инсульты или ТИА
Для лечения PFO использовались различные блокаторы. Клинические исследования показали, что транскатетерное блокирование PFO является безопасным и эффективным нехирургическим методом.
Показания и противопоказания к вмешательству с использованием блокатора Amplatzer: Показания включают одно из следующих положений
(1) Пациенты с PFO в сочетании с церебральной эмболией неизвестного происхождения;
(2) PFO в сочетании с необъяснимой ТИА или ишемическими поражениями головного мозга;
(3) PFO в сочетании с экстракраниальной тромбоэмболией неизвестного происхождения;
(4) PFO в сочетании с церебральным инфарктом вследствие тромбоза венозной системы;
(5) Остаточная утечка после хирургической окклюзии PFO. Противопоказания включают.
(1) Любая другая выявленная причина церебрального инфаркта, например, кардиогенная, со стороны периферической сосудистой системы, васкулит, гиперкоагуляционное состояние;
(2) Противопоказания к антитромбоцитарной или антикоагуляционной терапии;
(3) Тромбоз нижней полой вены или тазовых вен, приводящий к полной обструкции сосудов, системная или местная инфекция, сепсис, внутрисердечный тромбоз;
(4) Беременность.
В настоящее время считается, что инсульт неизвестного происхождения в сочетании с PFO является серьезным показанием к терапии блокаторами и что раннее вмешательство у людей особых профессий, таких как водолазы, с сопутствующей PFO имеет потенциал для предотвращения инсульта.
Перкутанная окклюзия PFO проста в исполнении, имеет высокий процент успеха и мало осложнений. Интервенционная окклюзия должна использоваться у пациентов с необъяснимым инсультом, у которых также доказано наличие право-левого шунта с PFO.