В США ежегодно регистрируется 60 000 новых случаев рака мочевого пузыря, 25% из которых уже проникли в мышцу мочевого пузыря на момент обращения пациента; остальные 75% имеют более поверхностные поражения, но у 10-15% пациентов из этой группы также развивается инвазивный рак. В Европе и США рак мочевого пузыря является 4-й по распространенности опухолью у мужчин и 8-й по распространенности опухолью, приводящей к смерти, и 8-й по распространенности опухолью у женщин и 10-й по распространенности опухолью, приводящей к смерти. В Китае рак мочевого пузыря также является самой распространенной опухолью мочеполовой системы. У китайских мужчин рак мочевого пузыря занимает 8-е место по распространенности, а у женщин — 12-е. Стандартизированный показатель заболеваемости: 6,7/100 000 для мужчин и 2,7/100 000 для женщин.
При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря с метастазами в регионарные лимфатические узлы возможно излечение при условии своевременного и адекватного лечения. Некоторые пациенты имеют поверхностный, но высокоинвазивный рак мочевого пузыря и могут в конечном итоге умереть от метастазов, несмотря на операцию по полному удалению мочевого пузыря. Операция по удалению неопузыря in situ выполнима для большинства пациентов, которым необходимо удалить мочевой пузырь, независимо от того, мужчина это или женщина. Пациенты с необластомой in situ имеют относительно высокое качество жизни; поэтому для некоторых пациентов с высокоинвазивным поверхностным раком мочевого пузыря тотальная цистэктомия является разумным вариантом, не ограничивающимся консервативными методами лечения.
Курение занимает первое место среди факторов риска развития рака мочевого пузыря, включая пассивное курение. Существует ряд профессий, требующих длительного воздействия химических веществ, содержащих ароматические углеводороды, которые также повышают риск развития рака мочевого пузыря, как правило, в красильной, кожевенной, лакокрасочной и алюминиевой промышленности. К другим факторам риска относятся специфические лекарства, особенно циклофосфамид. Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что использование красок для волос является фактором риска развития рака мочевого пузыря. Стадия, лечение и прогноз рака мочевого пузыря зависят от глубины инфильтрации мочевого пузыря. На момент постановки диагноза 75% раковых опухолей мочевого пузыря расположены поверхностно, и у большинства этих пациентов риск прогрессирования опухоли и метастазирования невелик. Однако примерно у 25% пациентов рак мочевого пузыря на момент первого визита уже инфильтрировал мышечный слой мочевого пузыря, и идеальным методом лечения является полное удаление мочевого пузыря и окружающих лимфатических узлов, то есть радикальная цистэктомия в сочетании с расширенным иссечением лимфатических узлов.
Мы также имеем значительный опыт в реконструкции мочевыводящих путей и можем предложить пациентам на выбор все формы отведения мочи. Большое количество случаев не только дает нам высокий уровень хирургической экспертизы, но и позволяет получить большое количество образцов для изучения биологических характеристик опухоли. В BYUH в лечении рака мочевого пузыря участвуют урологи, радиологи, онкологи и патологоанатомы, что позволяет обеспечить междисциплинарное сотрудничество для оказания комплексной помощи.
Кроме того, мы убеждены, что необходимо уделять достаточно времени пациентам и их семьям для обсуждения диагноза рака и доступных им вариантов лечения. Это связано с тем, что поддержка семьи очень важна при выборе решения о лечении. Представляя пациенту его состояние, мы опираемся не только на данные визуализации, но и достаем анатомические атласы и подробно объясняем степень поражения. Мы считаем, что понимание пациентом особенностей реконструкции мочевыводящих путей является залогом успеха реконструктивной операции. Также важно, чтобы пациенты понимали осложнения и побочные эффекты каждого метода, что является единственным способом гарантировать право пациента на информированное согласие.
Типы рака мочевого пузыря
Существует 3 основных патологических типа рака мочевого пузыря: метастатическая клеточная карцинома; плоскоклеточная карцинома, где шистосомоз, хроническая инфекция и воспаление являются факторами риска развития плоскоклеточной карциномы; и аденокарцинома, которая по своей морфологии очень близка к опухолям кишечника и поэтому должна быть дифференцирована от кишечных метастазов. Как сквамозная, так и аденокарцинома почти всегда демонстрируют инвазивный рост на момент постановки диагноза. Прогноз при аденокарциноме хуже, чем при метастатической клеточной карциноме. Нейроэндокринные опухоли мочевого пузыря встречаются редко, составляя 1% случаев, и гистологически дифференцируются на крупноклеточные и мелкоклеточные, со смесью этих двух типов в половине случаев; даже при агрессивном хирургическом лечении и химиотерапии прогноз плохой.
Стадирование рака мочевого пузыря
Стадирование рака мочевого пузыря зависит в основном от образца, полученного при ТУРБТ (трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря). Варианты лечения зависят от злокачественности опухоли (патологическая градация) и уровня инвазии в мочевой пузырь (патологическое стадирование). Для того чтобы определить наличие мышечной инфильтрации, необходимо удалить опухоль, получив доступ к мышце ниже основания опухоли. То, что часто называют «поверхностным» или неинвазивным раком мочевого пузыря, возникает в слизистом слое (или самом внутреннем слое) стенки мочевого пузыря и обычно может быть полностью удалено с помощью ТУРБТ.
Поверхностный рак мочевого пузыря показан здесь
Особая осторожность необходима, если опухоль проникает в соединительную ткань под слизистым слоем, или lamina propria, поскольку в 30% случаев при повторном иссечении обнаруживается, что опухоль проникает в мышечный слой. Внутрипузырная перфузионная химиотерапия может быть использована до тех пор, пока в образце имеется достаточное количество миксоидной ткани для подтверждения отсутствия миксоидной инфильтрации. Золотым стандартом лечения рака мочевого пузыря с мышечной инфильтрацией является радикальная цистэктомия, в отличие от рака мочевого пузыря без мышечной инфильтрации, который протекает совершенно иначе. Радикальная цистэктомия обеспечивает наилучший местный контроль над опухолью и долгосрочную выживаемость без опухоли благодаря точному стадированию рака мочевого пузыря и опухоль-ассоциированного состояния регионарных лимфатических узлов; она также помогает точно оценить риск и необходимость адъювантной химиотерапии. Химиотерапия и лучевая терапия в основном используются для лечения пациентов, потерявших возможность хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение
При инвазивном раке мочевого пузыря высокой степени тяжести стандартным лечением является радикальная резекция мочевого пузыря плюс двустороннее иссечение лимфатических узлов таза и подвздошных сосудов. Большинство исследований показали, что при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря сохраняющие мочевой пузырь методы лечения (трансуретральная электродиссекция, химиотерапия и лучевая терапия) менее эффективны, чем радикальная резекция мочевого пузыря с точки зрения местного рецидива и выживаемости. С усовершенствованием хирургических методов и мер послеоперационного лечения значительно снизилась хирургическая смертность и осложнения (например, сексуальная дисфункция). Мужчинам требуется полное удаление мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и тазовых лимфатических узлов. У женщин традиционная радикальная цистэктомия (или передняя резекция тазовых органов) требует полного удаления мочевого пузыря, матки, фаллопиевых труб, яичников и передней стенки влагалища и все еще необходима для некоторых пациентов. У некоторых пациентов органы малого таза и влагалище можно сохранить, не ставя под угрозу борьбу с раком. Радикальная цистэктомия для лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря имеет самый высокий показатель выживаемости и самый низкий показатель местных рецидивов. Показатели выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости при раке мочевого пузыря значительно коррелируют с патологической стадией опухоли, а 5-летняя общая выживаемость составляет около 50%. У пациентов без метастазов в лимфатические узлы и с опухолями, ограниченными мочевым пузырем, 5-летняя выживаемость составляет около 80%, по сравнению с 35-58%, если опухоль прорывается через мочевой пузырь в околопузырную клетчатку или если есть метастазы в лимфатические узлы. Стоит подчеркнуть, что для пациентов с метастазами в лимфатические узлы радикальная цистэктомия и расширенная диссекция тазовых лимфатических узлов может привести к долгосрочной выживаемости в 35%.
Преимущества диссекции лимфатических узлов в плане выживаемости
Первым местом метастазирования рака мочевого пузыря являются тазовые лимфатические узлы. Хотя объем расширенной диссекции лимфатических узлов четко не определен, растущее количество данных говорит о том, что пациентам, которые являются кандидатами на операцию, следует проводить более обширную диссекцию лимфатических узлов. Расширенная диссекция лимфатических узлов должна включать не только дистальные парааортальные и лимфатические узлы нижней полой вены, но и пресакральные лимфатические узлы, которые анатомически также получают лимфатический дренаж из мочевого пузыря и поэтому имеют потенциал для метастазирования опухоли в эту область. Расширенная диссекция лимфатических узлов может улучшить выживаемость пациентов с/без метастазов в лимфатических узлах без значительного увеличения хирургических осложнений и смертности. У пациентов с тотальной резекцией мочевого пузыря с метастазами в лимфатические узлы, степень распространения первичной опухоли мочевого пузыря (p-стадия), количество удаленных лимфатических узлов и метастазирование лимфатических узлов являются важными показателями прогноза.
Отвод мочи
Илеальная цистэктомия
Илеальная заместительная цистэктомия предполагает создание канала для оттока мочи с помощью сегмента тонкой кишки и разреза на коже брюшной стенки. Мочеточник анастомозируется непосредственно с выбранным сегментом кишечника, и моча легко отводится через этот сегмент тонкой кишки во внешний накопитель (остомический мешок), который можно опорожнять через определенные промежутки времени. Это самая простая процедура отведения мочи, которая используется в большинстве медицинских учреждений. Этот метод отведения мочи рекомендуется пациентам с комбинированной почечной недостаточностью или тем, кто не является кандидатом на установку мочевого пузыря in situ по другим причинам.
Неоцистэктомия in situ
Существуют различные формы мочевого пузыря in situ, но обычно для создания замещающего мочевого пузыря используется участок тонкой кишки. Выбранный участок тонкой кишки делается сферическим для увеличения объема, а также для снижения давления до 1/4 — 1/3 от первоначального просвета кишки. Затем он соединяется с уретрой, чтобы пациент мог мочиться автономно из уретры. Эта процедура обычно используется для пациентов мужского пола, поскольку ранее считалось, что женская уретра должна быть вырезана, чтобы предотвратить рецидив рака. Однако последние исследования показали, что уретра может быть полностью сохранена, если во время операции не будет обнаружена опухоль у края разреза уретры. Кроме того, исследования показали, что у большинства женщин мочевой пузырь in situ способен контролировать мочеиспускание. Для мочеиспускания требуется расслабление мышц тазового дна при увеличении давления в брюшной полости (маневр Вальсальвы). Примерно 90% пациентов хорошо контролируют мочеиспускание в течение дня и более половины пациентов контролируют мочеиспускание в течение ночи. Удовлетворенность пациентов этим видом дивергентной процедуры также достаточно высока. В настоящее время это преобладающий тип отведения мочи в крупных медицинских центрах Европы и США для соответствующих пациентов обоих полов.
Для создания мочевого пузыря in situ отделяется терминальная подвздошная кишка длиной 54-60 см. Путем детубуляризации кишечник сшивается в сферическую форму и анастомозируется с оставшейся уретрой.
Контролируемое отведение мочи
Пациентам, которые не могут пройти цистэктомию in situ из-за травмы уретры, недержания мочи или рака по краю разреза уретры и не хотят носить с собой мешок для сбора мочи, может быть изготовлен накопительный мешок из толстой кишки с катетеризируемой стомой.13 Пациенту каждые 4-6 часов в стому вставляется катетер для опорожнения мочи. Этот механизм с односторонним клапаном позволяет пациенту отводить и опорожнять мочу через небольшую стому в брюшной стенке (обычно в пупочной области) и временно хранить мочу, когда ее не катетеризируют. Обычно для создания катетеризируемого доступа используется аппендикс, а если аппендикс отсутствует или не подходит, можно использовать отрезанный участок подвздошной кишки. Этот тип отведения мочи более сложен технически и требует большего участия пациента. Поскольку способность самостоятельно катетеризировать является ключевой способностью для пациентов с контролируемым отведением мочи, пациенты должны уметь заботиться о себе, чтобы иметь возможность выполнить эту процедуру.
Для создания нового мочевого пузыря используется часть правой ободочной и подвздошной кишки. Аппендикс используется в качестве точки доступа через катетер для соединения с надпузырной стомой.
Мочевой пузырь in situ практически не влияет на внешний вид пациента и позволяет ему совершать более естественный процесс мочеиспускания через уретру. Однако ощущения самого пациента — это очень личный и субъективный вопрос, и на самом деле большинство пациентов больше удовлетворены своим выбором отведения мочи, независимо от того, контролируемое оно или неконтролируемое. Все пациенты, которым требуется тотальная цистэктомия, должны знать об этих доступных им вариантах. Хотя контролируемый отвод мочи имеет определенные противопоказания, и некоторым пациентам может больше подойти цистэктомия с заменой подвздошной кишки, у большинства пациентов, подвергающихся радикальной цистэктомии, теперь есть возможность контролируемого отвода мочи, и об этом пациент должен быть поставлен в известность до операции.