I. Принципы хирургии
1. предоперационное обследование и оценка
(1) Клиническое стадирование на основе КТ грудной клетки и брюшной полости, ПЭТ всего тела (рекомендуется ПЭТ-КТ) и эндоскопического УЗИ для оценки резектабельности; физиологическая переносимость пациента для эзофагэктомии будет оцениваться хирургом пищевода, обычно выбираются пациенты с подходящим физиологическим состоянием и резектабельным раком пищевода (более 5
(2) Рак шейки пищевода
(2) Радикальная лучевая терапия предпочтительна при раке шейного отдела пищевода или раке верхнегрудного отдела пищевода на расстоянии не более 5 см от надгортанника.
2. Резектабельный рак пищевода
(1) Стадия Tis/Tla (опухоль инвазирует слизистую, но не достигает подслизистого слоя): может быть рассмотрена возможность эндоскопической резекции слизистой (EMR) или эзофагэктомии.
(2) Опухоли, расположенные в подслизистой (стадия Tlb) или глубже: эзофагэктомия.
(3) Стадии Tl.T3, в том числе с метастазами в регионарные лимфатические узлы (Nl).
(4) Опухоли стадии Т4, инвазирующие исключительно перикард, плевру или диафрагму.
(5) Поражения стадии IVA, расположенные в дистальном отделе пищевода, с резектабельными брюшными лимфатическими узлами и без вовлечения целиакии, аорты или других органов.
(6) Для пациентов с раком пищевода стадии Tis/Tla или TlbNO/NX (не шейный сегмент) резекция пищевода является первым выбором, в то время как для пациентов с раком пищевода стадии T, any N Mla (стадия IVA) рекомендуется неоадъювантная химиотерапия плюс операция (только для аденокарциномы нижней части пищевода или кардии), или предоперационная радиотерапия и операция в зависимости от эффективности, или радикальная радиотерапия является первым выбором.
3.Нерезектабельный рак пищевода
(1) Стадия T4: опухоль поражает сердце, крупные кровеносные сосуды, трахею или соседние органы, включая печень, поджелудочную железу, легкие и селезенку.
(2) Стадия IVA: опухоль, расположенная в дистальном отделе пищевода, с нерезектабельными брюшными лимфатическими узлами и вовлечением брюшной артерии, аорты или других органов, включая печень, поджелудочную железу, легкие и селезенку.
(3) Стадия IVB: отдаленные метастазы или нерегионарные метастазы в лимфатических узлах.
II. Принципы химиотерапии
При очаговом раке пищевода перечисленные варианты лечения включают предпочтительные схемы некоторых участвующих учреждений в испытаниях фазы II, которые могут не превосходить схемы с доказательствами уровня 1; при отдаленном метастатическом раке пищевода испытания фазы III не проводились в течение многих лет, и некоторые из перечисленных схем взяты из испытаний фазы III по аденокарциноме желудка, которые также включали пациентов с раком нижнего сегмента пищевода и/или кардии; при полной резекции (резекция РО) пищевод
Адъювантная терапия не требуется пациентам с плоскоклеточной карциномой после полной резекции (резекции РО), независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах. Рекомендуется проверить функцию и состояние всех органов перед химиотерапией, подробно сообщить пациентам и их семьям о продолжительности, токсичности и эффективности химиотерапии, посоветовать профилактические и лечебные меры для уменьшения тяжести и продолжительности осложнений; тщательно контролировать и лечить осложнения во время химиотерапии, заготовить соответствующие препараты крови. Оценка реакции пациента после химиотерапии и мониторинг различных долгосрочных осложнений.
1. предоперационная и послеоперационная химиотерапия (только для аденокарциномы нижнего отдела пищевода или кардии).
(1) ECF (эпирубицин, цисплатин и 5-Fu).
(2) Адаптированный режим ECF.
2. предоперационная радиотерапия
(1) Цисплатин плюс флуороурацил
(2) Иринотекан плюс цисплатин.
(3) паклитаксел плюс цисплатин или карбоплатин.
(4) Доксорубицин плюс цисплатин.
(5) Доксорубицин или паклитаксел плюс аналоги флуороурацила (5-ФУ или капецитабин)
(6) Оксалиплатин плюс флуороурацил (5-ФУ или капецитабин).
3. радикальная радиотерапия
(1) Цисплатин плюс 5-ФУ
(2) Иринотекан плюс цисплатин.
(3) паклитаксел плюс цисплатин или карбоплатин
(4) Доксорубицин плюс цисплатин.
(5) Доксорубицин или паклитаксел плюс флуороурацил (5-ФУ или капецитабин)
(6) Оксалиплатин плюс флуороурацил (5-ФУ или капецитабин).
4. Послеоперационная лучевая терапия: только при раке пищеводных желез или кардии, флуороурацил класса 5-Fu или капецитабин.
5.Метастатический рак или местнораспространенный рак
(1) DCF (доксорубицин, цисплатин и 5.Fu).
(2) ECF.
(3) Схемы с поправкой на ЭК.
(4) Иринотекан плюс цисплатин.
(5) Оксалиплатин плюс флуороурацил (5-ФУ или капецитабин).
(6) Схемы с поправкой на DCF.
(7) Иринотекан плюс аналоги флуороурацила (5-Fu или капецитабин).
(8) Схемы лечения на основе паклитаксела.
(9) Трастузумаб.
III. Принципы радиотерапии
1. Общая информация о радиотерапии
(1) Рекомендации по лечению должны обсуждаться и разрабатываться мультидисциплинарными экспертами, включая специалистов в области хирургической онкологии, радиотерапевтической онкологии, медицинской онкологии, радиологии, гастроэнтерологии и патологии.
(2) Обзор исследований КТ, приема бария, ультразвуковой эндоскопии, эндоскопии и ПЭТ/ПЭТ-КТ многопрофильными экспертами по мере необходимости, чтобы предложить лечебные дозы и границы диапазона.
2. Моделирование и планирование лечения
(1) Приветствуется симулированная локализация и 3D-лечение при КТ.
(2) При подходящих условиях внутривенное и/или пероральное введение контрастных веществ может улучшить КТ-моделирование целевой области.
(3) Иммобилизирующие устройства настоятельно рекомендуются в связи с повторяющимся характером ежедневных операций.
(4) Общая зона опухоли (GTV) должна включать первичную опухоль и пораженные регионарные лимфатические узлы, подтвержденные плановым сканированием и другими обследованиями, описанными выше; клиническая целевая зона (CTV) должна включать зоны риска микроскопических остаточных поражений. Риск метастазирования в лимфатические узлы в некоторых конкретных областях зависит в основном от места происхождения первичной опухоли; планируемая целевая область (PTV) должна включать опухоль и 5-сантиметровые поля в верхней и нижней частях, а также 1,5-2-сантиметровые радиографические поля с обеих сторон, при этом следует учитывать ошибки, вызванные дыхательными движениями.
3. маскировка радиационного поля и доза Рутинная маскировка радиационного поля необходима для снижения ненужной дозы облучения нормальных тканей, включая печень (60% печени <30Cy), почку (не менее 2/3 одной почки <20Gy), костный мозг (<45Gy), сердце (1/3 сердца <50Cy, обеспечивая минимальное облучение левого желудочка, насколько это возможно) и легкие. Дозы облучения обычно составляют 50-50.4Cy (1.8-2Cy/день)
IV. Меры предосторожности и лучшие принципы поддерживающей терапии
Меры предосторожности: избегайте прерывания лечения или снижения дозы при острых токсических состояниях, которые можно устранить; пациенты должны находиться под тщательным наблюдением и получать дальнейшее поддерживающее лечение во время перерывов; пациенты должны проходить обследование не реже одного раза в неделю во время радиотерапии, включая жизненные показатели, массу тела и количество крови; при необходимости следует профилактически давать противорвотные средства, а при необходимости назначать антацидные и противодиарейные средства; следует рассмотреть возможность пероральной или энтеральной терапии, если калорийность питания пациента оценивается как <1500 ккал/день. Рассмотрите возможность перорального или энтерального гиперпитания и, при необходимости, наложения тощей кишки для кормления; адекватная энтеральная или внутривенная гидратация необходима во время лучевой терапии и на ранних этапах восстановления.
2. Оптимальные принципы.
(1) Дисфагия: Дисфагия, вызванная раком пищевода, часто возникает из-за обструкции, но может также быть следствием нарушений подвижности пищевода, вызванных опухолью. Необходимо оценить степень поражения, степень нарушения глотания [неспособность глотать слюну, способность глотать только жидкости, способность глотать полужидкие продукты (такие же, как детское питание), способность глотать твердую пищу диаметром менее 18 мм и хорошо ее пережевывать, способность глотать твердую пищу без особого внимания к размеру и пережевыванию (симптомы дисфагии могут быть временными)] и выявить причину дисфагии.
(2) Препятствие.
a. Полная непроходимость пищевода: возможно эндоскопическое восстановление просвета; если эндоскопическое лечение недоступно или если эндоскопическое лечение не дает результатов, необходимо обеспечить доступ к внутрипищеводному питанию; интраоперационное размещение тощей питательной трубки (для тех, кому предложена эзофагэктомия) или размещение гастростомы (для тех, кому не предложена эзофагэктомия), а также ретроградное эндоскопическое лечение через гастростому; вместо наружной лучевой терапии может быть рассмотрена брахитерапия; другие методы включают химиотерапия, операция.
b. Тяжелая непроходимость пищевода: эндоскопическое расширение просвета; проводниковая, баллонная дилатация; временное применение съемного стента малого диаметра (8-16 мм) вместо стента большого диаметра, но это может привести к неконтролируемой боли в груди, кровотечению и перфорации; другие меры, как указано выше.
c. Умеренная пищеводная непроходимость (возможна полужидкая диета): необходимо периодическое эндоскопическое лечение, также можно рассмотреть вышеуказанные меры.
(3) Боль: см. раздел PAIN-1 руководства NCCN по лечению боли при онкологических заболеваниях у взрослых в отношении боли, связанной с опухолью; неконтролируемая сильная боль, вызванная установкой пищеводного стента, должна быть немедленно удалена эндоскопически.
(4) Кровотечение: острое кровотечение при раке пищевода часто является вторичным по отношению к пищеводно-аортальному свищу и часто свидетельствует о средней и поздней стадии опухоли; эндоскопическое обследование и лечение могут вызвать внезапное кровотечение и должны проводиться с осторожностью; методы эндоскопической электрокоагуляции, такие как биполярные и аргоновые электроды, могут быть использованы для поверхностного кровотечения из опухоли: хроническая кровопотеря из опухоли может лечиться с помощью внешней лучевой терапии.
(5) Тошнота и рвота: лечение предпочтительно должно быть основано на рекомендованных NCCN противорвотных рекомендациях.