Как клиницист, вы каждый день сталкиваетесь с проблемой, что многие пациенты находятся в дилемме «мультиморбидности»/»множественной болезни». Дилемма «множественных заболеваний»/»множественных болезней» является сложной как с точки зрения диагностики, планирования лечения, так и конкретного выбора лекарств. Пациент по фамилии Чжан, о котором говорилось ранее, два года назад, сейчас, три года и пять лет спустя, или даже десять лет спустя, можно сказать, что эти болезни будут существовать всегда, и еще больше болезней, таких как болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, церебральный инфаркт, цирроз печени и т.д. будут появляться одна за другой, каждая болезнь может потребовать несколько видов лекарственного лечения, а взаимодействие между различными лекарствами чрезвычайно сложное, неконтролируемое и непредсказуемое, какой вид китайской и западной медицины следует назначить этим пациентам? Какой план лечения следует назначить этим пациентам? Несомненно, различия в выборе лечения приведут к разным прогнозам. Как справиться с этой проблемой в качестве врача, будь вы китайский или западный врач, маленький врач или крупный специалист, — это важный вопрос практической клинической необходимости, который нельзя обойти стороной. Когда мы открываем больничную карту, особенно для пациентов среднего и пожилого возраста, включая медицинские отчеты общинных медицинских учреждений и отделений, многие из них находятся в состоянии «мультиморбид/мультиморбид/мультиморбид». В исследовании, проведенном в регионе реки Сагеней в Квебеке, Канада, в котором участвовала 21 муниципальная больница, распространенность мультиморбидности составила 69% в возрастной группе 18-44 года, 93% в возрастной группе 45-64 года и 98% в возрастной группе 65+; количество хронических заболеваний составляло 2,8 в младшей группе и увеличивалось до 6,4 в старшей группе. 2. Концептуально термин «мультиморбидность/множественные заболевания/множественные болезни» в основном относится к термину «болезни» в западной медицине. Разница между ними заключается в том, что в последнем случае основной целью является сохранение жизни, тогда как в первом случае большинство заболеваний могут не представлять непосредственной угрозы для жизни, но некоторые из них могут требовать немедленного и длительного лечения, некоторые могут не требовать немедленного приема лекарств, а некоторые могут вообще не требовать приема лекарств. В первом случае может быть несколько заболеваний, требующих немедленного и длительного лечения, некоторые, не требующие немедленного лечения, некоторые, просто не поддающиеся лечению, и многие, требующие симптоматического лечения! Перед лицом «нескольких заболеваний/сосуществования нескольких заболеваний/несколько заболеваний» большинство клиницистов часто дают «предвзятые» решения, как в случае с вышеупомянутым пациентом Чжан, который был известным в стране гепатологом, но стоял на обычном мышлении о лекарствах от хронического гепатита. Фактически, этому пациенту западные гепатологи много раз говорили, что «для вашего состояния нет лекарства». Действительно, большинство врачей могут рассматривать проблему только с точки зрения своей специальности, и пациент уже был «на взводе» после многочисленных рекомендаций от соответствующих специалистов по нескольким заболеваниям! Статья в китайском издании Британского медицинского журнала за май 2007 года «Многочисленные проблемы мультиморбидности: время пришло — сосредоточиться на потребностях все более уязвимого населения» посвящена этому вопросу и предполагает, что неблагоприятные последствия многочисленных хронических заболеваний включают в себя Результаты включают снижение качества жизни пациентов, психическую депрессию, увеличение количества дней в больнице, более длительное пребывание в стационаре, увеличение количества послеоперационных осложнений, увеличение расходов на здравоохранение и увеличение смертности. Множественные заболевания также влияют на осуществление медицинских вмешательств и могут привести к более сложным потребностям в самообслуживании, проблемам с функциями поставщика услуг (например, доступность, координация и график консультаций), многократному использованию лекарств, более частому обращению в учреждения неотложной помощи, трудностям в применении рекомендаций по лечению, а также прерывистому, дорогостоящему и неэффективному лечению. В этом отношении, я думаю, ситуация в Китае на самом деле хуже, в силу особенностей и состояния уровня здравоохранения в стране, рынка здравоохранения и системы здравоохранения. 3. перед лицом проблемы «мультиморбидности/сосуществования/мультиморбидности» не существует готовой медицинской модели? Ранее большинство научных исследований и клиническая практика основывались почти исключительно на моделях одного заболевания, которые не подходят для пациентов со сложными состояниями и перекрывающимися проблемами со здоровьем. Например, рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), являющиеся основным источником доказательств для доказательной медицины, по своей сути рандомизируют участников исследования, подчеркивают эффективность вводимой меры и исключают пациентов с множеством сопутствующих заболеваний для минимизации предвзятости, что ограничивает обоснованность и рациональность их выводов при экстраполяции на популяцию. Часто особое внимание уделяется сложности конкретного заболевания, начиная с этиологии его начала и заканчивая его развитием. Например, существуют руководства по многим распространенным заболеваниям как на национальном, так и на международном уровне, но ценность этих руководств для клинического руководства далеко не удовлетворительна из-за сложности одного заболевания — например, существует множество лекарств и множество вариантов лечения одной гипертонии или диабета. Когда клиницист имеет дело с «мультиморбидом/множеством сосуществующих/множеством заболеваний», это, несомненно, еще сложнее, настолько, что этому вопросу уделяется мало внимания. С момента развития «доказательной медицины», которая принесла неограниченную пользу многим пациентам во всем мире, очевидно, что каждый клиницист, включая меня, получил бы большую пользу, если бы шел в ногу со временем и имел некоторые данные доказательной медицины, чтобы использовать их при принятии клинических решений; «соматическая теория «За последние 20-30 лет появилась теория конституциональности, вначале наиболее исследованная профессором Куан Тонгюанем в Шанхае, а в последнее десятилетие или около того профессором Ван Ци в Пекине, более глубокая и систематическая, на которую откликается все больше и больше ученых, и к настоящему времени результаты исследований, связанных с теорией конституциональности, также начали направлять клинику и приносить пользу. Перед лицом «множества заболеваний, множества сосуществующих заболеваний, множества болезней» существующая «доказательная медицина» и «соматическая теория» кажутся «бледными в сравнении». «Это происходит потому, что доказательства доказательной медицины в основном получены на больших выборках единичных заболеваний; мультиморбидность — более сложный недуг, чем конституция; и наиболее развивающаяся так называемая «трансляционная медицина» вряд ли совместима с ней». Наиболее развивающаяся так называемая «трансляционная медицина» имеет с ней мало общего. Международные исследования «мультиморбидности» все еще находятся в зачаточном состоянии, но многие исследования уже изучили ее эпидемиологические особенности, ее влияние на соматическое функционирование и ее измерение. Тем не менее, мало исследований было проведено о влиянии мультиморбидности на медицинский процесс и о том, как обеспечить «оптимальный уход» для этих пациентов. Мало внимания было уделено как китайской, так и западной медицине! Это связано с ограниченностью мышления и методологии предыдущих исследований. 4. Как справиться с «множественными болезнями/множественными болезнями/множественными болезнями»? Приятно отметить, что еще в 2006.12 профессор Хунаньского университета традиционной китайской медицины Чэн Унфу опубликовал статью «О лечении множественных заболеваний в китайской медицине» (Вестник китайской медицины), в которой профессор Чэн обсудил следующие аспекты с точки зрения китайской медицины: «(1) сосуществуют хронические заболевания и заболевания инсульта, лечить в первую очередь заболевания инсульта, (2) сосуществуют легкие заболевания и тяжелые заболевания, (3) сосуществуют легкие заболевания и тяжелые заболевания. (2) сосуществование легких и тяжелых заболеваний, лечение в первую очередь тяжелых заболеваний, (3) междисциплинарное лечение заболеваний, поиск точек соприкосновения среди различий, (4) лечение заболеваний и лечение людей, лечение людей мирным путем. Общая идея заключается в том, что при сосуществовании нескольких заболеваний лечение не должно ограничиваться понятием «болезнь», а должно быть комплексным и целостным, с четким разграничением приоритетов и важности, быть гибким, и даже отбросить болезнь и следовать доказательствам и лечить все болезни. Это действительно хорошая статья, сэкономившая мне много чернил, но в клинической практике это гораздо больше. Важно понимать, что сложность, изменчивость и индивидуальность «мультиморбидности/мультисуществования/мультипересечения» далеко не всегда понятна в нескольких словах или научных статьях. Как в китайской, так и в западной медицине невозможно, чтобы пациент ходил к каждому врачу отдельно, и чтобы пациент делал свой собственный выбор, сталкиваясь со сложностью «мультиморбидного/многосуществующего/многокоморбидного» состояния. Другими словами, врач, наблюдающий такого пациента, должен быть прежде всего знающим врачом, желательно врачом общей практики, но не врачом общей практики, владеющим «всеми хитростями профессии». Прежде всего, как врач, вы должны знать, на какой стадии находится пациент в отношении ряда других заболеваний. Каково состояние и прогноз каждого из них? Каковы общие черты, индивидуальные особенности и существенные или потенциальные ассоциации между этими заболеваниями с точки зрения патогенеза? Какое заболевание или заболевания влияют на долгосрочный прогноз пациента, при каком заболевании или заболеваниях возможны серьезные неблагоприятные события в любое время или в ближайшем будущем, и какова вероятность их возникновения? Как их можно предотвратить? Нужно ли лечить каждое заболевание пожизненно, и можно ли добиться максимального усовершенствования лекарств? Каков приоритет лекарств? Можно ли использовать одно лекарство для лечения нескольких заболеваний или нескольких болезней? Во-вторых, с точки зрения китайской медицины, здесь есть над чем подумать, и идеи профессора Чэна, изложенные в предыдущем разделе, можно использовать в качестве справочника, но есть одна вещь, которая, основываясь на характеристиках комбинированного эффекта китайской медицины, целостном взгляде на китайскую медицину и динамично развивающейся идее дискриминационного лечения, действительно позволяет справиться с такими трудностями. Идеи «Хуанди нэй цзин», такие как «теория симптомов и первопричины», «охранять механизм болезни, каждый по-своему» и «вычерпывать кровь и ци, чтобы их можно было регулировать и привести в покой», достаточны. В-третьих, как врач, мы должны четко понимать, что китайская и западная медицина имеют разные сильные и слабые стороны для разных заболеваний и разных стадий одного и того же заболевания или разных целей лечения, поэтому как выбрать китайскую медицину и западную медицину гибко, западная медицина все еще имеет разницу между медицинскими и хирургическими вмешательствами радиотерапии и химиотерапии, инфузиями и пероральными лекарствами, китайская медицина все еще имеет разницу между китайской медициной и супом, акупунктурой, моксибустионом, массажем и психологическим комфортом, и так далее. Это действительно не под силу ни самому пациенту, ни специалисту. 5. Перспективы исследования «мультиморбидности/сосуществования/мультиморбидности» Современное состояние сложности «мультиморбидности/сосуществования/мультиморбидности» должно быть рассмотрено в системах медицинского образования, медицинского обучения (непрерывного образования) и управления больницей. Например, создание в больницах центров клинических исследований или консультационных центров по множественным заболеваниям, или обязательное обучение западных медицинских специалистов «западной медицине» и т.д., безусловно, принесет пользу большему количеству пациентов! Если медицинская профессия сможет сделать это приоритетным направлением клинических исследований в будущем, это будет благом для пациентов, важным шагом в развитии медицинской науки и благом для фундаментальной «цели медицины». Изучение цели медицины (GOM) привело к философскому пониманию глубинных причин глобального медицинского кризиса и правильного направления его разрешения» в контексте «мультиморбидности»/»многоморбидности». Проблема сложного состояния «мультиморбидности»/»многоморбидности» также является увлекательной. Помнится, несколько лет назад я говорил, что «мудрецом медицины» будущего должен быть тот, кто владеет как китайской, так и западной медициной и может гибко применять их до крайности. На самом деле, сейчас кажется, что «мудрецом медицины» должен быть тот, кто способен хорошо справляться с очень сложной проблемой медицинской науки «множественные заболевания, множественные сосуществующие заболевания, множественные болезни». Мне вспомнился покойный профессор Е Ренгао, известный нефролог в стране и за рубежом, который был главным редактором пятого издания учебника по внутренней медицине в западной медицине, имел сильные семейные традиции в китайской медицине и написал ряд книг. И по сей день я считаю, что если есть человек, который так хорошо разбирается как в китайской, так и в западной медицине, как профессор Е Ренгао, то он, по сути, может стать современным медицинским мудрецом! С точки зрения западной медицины, среди пациентов с церебральным инфарктом, гипертонией, сахарным диабетом, хроническим гепатитом С и глаукомой, глаукома не требует медикаментозного лечения; сахарный диабет и гипертония направлены на снижение сахара и артериального давления для поддержания долгосрочной стабильности сахара и артериального давления, и требуют пожизненного приема лекарств для снижения риска осложнений, таких как церебральный инфаркт, ишемическая болезнь сердца и болезни почек. В случае гепатита С применение международной стандартной противовирусной программы (интерферон длительного действия + рибавирин) в данном случае было утрачено, а возраст пациента близок к 70 годам, и у него еще не развились признаки фиброза и цирроза печени, поэтому даже если впоследствии у пациента наступит цирротическая декомпенсация, на это обычно требуется 10-20 лет или больше. Для этого потребуется 10-20 лет или больше, и нет необходимости принимать чрезмерное количество лекарств для этого. Поэтому, в целом, в настоящее время основное внимание в западной медицине уделяется лечению гипертонии и сахарного диабета и их осложнений, но, конечно, при последующем течении заболевания программа должна быть скорректирована в соответствии с приоритетом каждого заболевания. В ТКМ «множественные болезни» возникают у одного человека и лечатся целостно, динамично, с использованием дискриминационного подхода. Объединив информацию из четырех диагнозов, можно легко определить, что пациент находится в состоянии «смешанного дефицита и реальности», а в основе патологии лежат «флегма, сырость, застой, тепло и дефицит ци и инь». Поэтому лечение ТКМ может быть направлено на оздоровление ци и питание инь, очищение от сырости, жара и застоя и так далее, а также «делать назначения в соответствии с имеющимися данными» и «использовать лекарства в любое время». Что не нравится? Если врач, лечащий гепатит, на основании опыта дает только последовательный отвар с травами-кулонами, если врач, лечащий эндокринолог, на основании опыта уделяет внимание только сахарному диабету, давая пользу Ци, питая Инь и очищая сухой жар, или если врач, лечащий сердечно-сосудистую систему, на основании опыта уделяет внимание только гипертонии, питая почки, умиротворяя печень и усмиряя Ян, то не только трудно будет добиться наилучших результатов при этом заболевании, но и другие болезни обязательно последуют за ним. Все это — результат инертности мышления специалиста в определении и лечении болезни! Что касается пациента, то вышеупомянутое лечение западной медицины не может быть заменено китайской медициной, как и лечение китайской медицины не может быть заменено западной медициной; это нельзя назвать комбинацией китайской и западной медицины, но как два медицинских инструмента, которые с разных сторон рассматривают или отвечают на реальные потребности лечения одного и того же пациента, они, с точки зрения реальности, незаменимы!