Парентеральная фистула — серьезное осложнение с уникальными патофизиологическими изменениями и клиническим лечением. Смертность достигала 50-60% до 1970-х годов и остается на уровне 15-20% в настоящее время. Ниже обсуждаются актуальные вопросы.
I. Современное состояние лечения парентеральной фистулы Лечение парентеральной фистулы впервые претерпело изменения в концепции. До 1970 года первым выбором лечения после возникновения парентеральной фистулы была экстренная операция по устранению фистулы. Однако в раннем возрасте процент неудачных хирургических операций достигал 80% из-за тяжелой внутрибрюшной инфекции и плохого заживления нездоровых кишечных коллатералей. Основными причинами неудач являются недоедание и абдоминальная инфекция. Также было установлено, что свищ постепенно увеличивается при развитии воспаления и инфекции, а затем постепенно уменьшается при борьбе с инфекцией и воспалением и восстановлении тканей, и может зажить самостоятельно при подходящих условиях. Это и есть патофизиологический процесс свища “от малого к большому и от большого к малому”. Поэтому после 1970-х годов принципом лечения внекишечных свищей стал сначала дренаж, а затем окончательная операция после того, как инфекция и воспаление утихнут и улучшится питание.
Таким образом, принцип дренаж + избирательная операция стал основным принципом лечения парентеральных свищей в последние три десятилетия. Внедрение этого принципа привело к резкому улучшению показателей успешности поздних окончательных операций. У пациентов, пролеченных с помощью окончательной операции в нашем отделении, процент успеха операции составляет 98,2%. У некоторых пациентов с внекишечными свищами также наблюдается определенный процент самоизлечения (40-60%) после борьбы с инфекцией и нутритивной поддержки, если нет факторов, влияющих на заживление, таких как обструкция или специфические поражения. Однако между первоначальным дренированием и окончательным хирургическим вмешательством проходит длительный период ожидания, обычно три месяца. За это время у пациентов могут возникнуть такие осложнения, как эндостатический дисбаланс, кровотечение, инфекция, мультиорганная дисфункция и недоедание. Это требует тщательного наблюдения и ведения, длительного течения болезни, огромной рабочей нагрузки и больших затрат. С развитием медицины мы также попытались усовершенствовать этот современный принцип лечения.
Первой мыслью было использование различных методов, способствующих самовосстановлению внекишечных свищей. Промывание и дренаж, давление воды и тотальное парентеральное питание были предложены для содействия самозаживлению парентеральных свищей, а в последние годы было исследовано использование только ингибиторов роста и комбинации ингибиторов роста и гормона роста для содействия самозаживлению парентеральных свищей, что значительно улучшило скорость самозаживления. У пациентов с соответствующими трубчатыми фистулами они обычно заживают сами по себе. Некоторые пациенты с лабиринтовидными свищами также могут заживать спонтанно после ревизии.
Еще одним изменением классических принципов лечения парентеральных свищей является возобновление попыток ранней окончательной операции. На самом деле, попытки выполнить раннюю окончательную операцию при энтерокутанных свищах никогда не прекращались. Появление новых клинических инструментов, таких как достижения в лечении абдоминальных и системных инфекций, появление анастомоза и улучшение уровня органной поддержки, побудило нас попробовать раннюю окончательную операцию при энтерокожных свищах, чтобы уменьшить потребность в длительной госпитализации, но результаты не были удовлетворительными. Анализируя причины многочисленных хирургических неудач, можно сказать, что способность пациента к росту и заживлению является ключом к успеху кишечного анастомоза. В последнее время добавление гормона роста после ранней окончательной операции позволило удалить кишечный свищ в один этап и выполнить кишечный анастомоз в случае абдоминальной инфекции. В будущем следует накапливать опыт на этой основе и продолжать изучать показания и противопоказания.
Ранняя резекция кишечного свища с наложением кишечного анастомоза является негативным процессом в истории лечения свищей.
В настоящее время лечение внекишечных свищей в основном основывается на конкретном состоянии пациента. При дренировании “дренаж + элективная операция” основывается на активном содействии самовосстановительной терапии и ранней окончательной операции при внекишечных свищах.
(a) Внутрибрюшное кровотечение: Внутрибрюшное кровотечение является ранним осложнением внекишечных свищей, особенно дуоденальных и высоких тощекишечных свищей. Местом кровотечения могут быть эрозированные и переваренные кровеносные сосуды в брюшной полости, край свища, грануляционная ткань свища или напряженная эрозия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Место и причина кровотечения должны быть максимально выяснены.
Меры по остановке кровотечения включают (1) уменьшение переваривания тканей вокруг свища пищеварительными соками. Конкретные методы включают шунтирование пищеварительных соков. Шунтирование желудочного, желчного и панкреатического соков является одним из способов профилактики и лечения кровотечения из энтерокожного свища. Основной причиной кровотечения из внекишечного свища является пищеварительная эрозия слизистой оболочки кишечника и окружающих тканей под действием вытекающей кишечной жидкости. В частности, действие панкреатических ферментов, таких как протеазы, является важной причиной пищеварительного кровотечения в тканях. Поэтому, блокируя активацию панкреатических ферментов, также блокируется переваривание ткани и последующее кровотечение. -Дренаж пищеварительной жидкости: Плохой дренаж является распространенной причиной кровотечения из внекишечных фистул. У многих пациентов, когда пассивный латексный дренаж заменяется активным дренажом под отрицательным давлением, кровотечение быстро останавливается. Важно отметить, что этот активный дренаж под отрицательным давлением должен представлять собой капельную двухпросветную отсасывающую трубку под отрицательным давлением (трубка Ри). Существуют однопросветные отсосы отрицательного давления, но значение дренажа теряется из-за склонности наконечника трубки к адсорбции тканей. Уменьшить секрецию пищеварительных соков: секреция и утечка большого количества пищеварительных соков является основной причиной внекишечных свищей, и этого можно достичь с помощью ингибиторов роста. (2) Остановка кровотечения с помощью хирургических и других вмешательств: повторное ушивание места кровотечения путем кесарева сечения и селективная эмболизация артерий под рентгенофлюороскопическим руководством вполне осуществимы. (3) Способствовать коагуляции и вазоконстрикции: системное использование литотрипсии, местное использование тромбина, промывание раствором норэпинефрина, подщелачивание желудочного сока, промывание желудка.
(2) Абдоминальные и системные инфекции Абдоминальные и системные инфекции по-прежнему являются основной причиной смерти пациентов с парентеральными фистулами. В настоящее время лечение инфекции брюшной полости в основном заключается в хирургическом дренировании, рациональном применении антибиотиков и микроэкологическом иммунном питании.
Хирургические меры лечения инфекций брюшной полости включают раннее дренирование, обширное интраоперационное орошение брюшной полости и непрерывное послеоперационное орошение и дренирование с помощью капельной двухпросветной отсасывающей трубки отрицательного давления. При тяжелых инфекциях брюшной полости может также применяться открытая абдоминальная терапия и повторное вскрытие и орошение. Чтобы избежать внекишечного свища и инвагинационной грыжи из-за обнажения кишечной трубки после открытой абдоминальной терапии, можно использовать временную технику открытой абдоминальной терапии. При поддиафрагмальных абсцессах и абсцессах в абдоминальных пространствах для промывания полости абсцесса может быть проведена тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ или КТ.
При лечении абдоминальных инфекций следует также обратить внимание на рациональное использование антибиотиков. При первом развитии инфекции антибиотики могут применяться эмпирически в соответствии с клиническими характеристиками инфекции, характером гноя и предыдущими препаратами для лечения, при этом необходимо провести бактериальный посев и тест на чувствительность к лекарственным препаратам соответствующих жидкостей организма. В дальнейшем применение антибиотиков может быть скорректировано в зависимости от ответа на лечение и результатов бактериального посева. Результаты бактериального посева должны регулярно подвергаться статистическому анализу для эмпирического референса применения лекарственных средств. В случае эффективного дренирования инфекции нет необходимости давать антибиотики в течение длительного времени, чтобы избежать развития устойчивости бактерий, приводящей к вторичной инфекции.
Улучшение дисбиоза с помощью микроэкологического питания. Улучшение иммунного барьера кишечника и системной иммунной функции с помощью иммунопитания. Следует также обеспечить короткоцепочечные жирные кислоты или пищевые волокна, которые являются специфическими энергетическими веществами для слизистой оболочки толстой кишки. При необходимости обеспечить нормальные бактерии, такие как Lactobacillus, для улучшения барьерной функции толстой кишки посредством микроэкологического питания. Уменьшить или исключить случаи транслокации кишечной флоры.
(iii) Мультиорганная дисфункция (MODS) Рецидивирующие кровотечения и инфекции у пациентов с энтерокожной фистулой могут в конечном итоге привести к мультиорганной дисфункции, которая чаще возникает у пожилых, диабетиков и пациентов с недостаточным питанием. Мультиорганная дисфункция также является основной причиной окончательного отказа от лечения у пациентов с энтерокожными свищами. Было признано, что существует процесс от дисфункции нескольких органов до полного отказа, и что дисфункцию нескольких органов следует активно предотвращать и лечить наряду с лечением кровотечения, инфекции и других основных заболеваний. При возникновении дыхательной дисфункции необходимо как можно раньше провести трахеотомию и вентиляционную поддержку. На ранней стадии почечной дисфункции следует незамедлительно использовать такие препараты, как тахифилаксия, чтобы способствовать перфузии почечных канальцев, а при необходимости проводить гемодиализ у постели больного. Также следует приложить усилия для улучшения портального кровоснабжения и предотвращения нарушения функции печени и кишечника.
(iv) Недоедание и нутритивная поддержка Недоедание — это проблема, которую необходимо решать на протяжении всего лечения пациентов с внекишечными свищами. Нутритивная поддержка является одним из основных методов лечения пациентов с парентеральными свищами.
Появление полного парентерального питания (TPN) привело к значительному снижению уровня смертности при парентеральных свищах и изменило стратегию лечения парентеральных свищей. Традиционный взгляд также рассматривал TPN как единственный метод нутритивной поддержки при парентеральных фистулах. Однако осложнения в виде депрессии и инфекции, связанные с TPN, часто мешают непрерывному лечению парентеральных фистул. В отличие от этого, энтеральное питание (ЭП) может решить проблему инфекции и нарушения функции печени из-за ТПН. При внедрении поддерживающей терапии парентеральных фистул в 1970-х годах Лай Цзешоу уже заметил, что эффект от энтерального питания лучше, чем от парентерального. Предлагается уделять особое внимание энтеральному питанию пациентов с парентеральной фистулой, и рекомендуется дополнять питание из кишечника, когда фистула находится под контролем и переполненная кишечная жидкость может быть эффективно отведена за пределы брюшной полости. Однако начать энтеральную поддержку питания у пациентов с парентеральным свищом также сложно. В ответ на потерю целостности и непрерывности кишечника и потерю кишечной жидкости у пациентов с парентеральной фистулой существует цель, которая заключается в следующем: “Если кишечник функционирует, используйте его” Этот принцип можно понять следующим образом:
если функция кишечника в норме, следует использовать кишечник; если есть сегмент кишечника, который функционирует нормально, используйте этот сегмент кишечника —-, чтобы дать искусство пути; если кишечник имеет часть пищеварительной функции, используйте эту часть пищеварительной функции —- искусство составления энтерального питания; если сегмент кишечника имеет часть функции, также используйте этот сегмент, который имеет часть Если участок кишечника частично функционирует, используйте этот частично функционирующий участок кишечника также —-, чтобы дать идеальное сочетание пути и формулы.
Кроме того, пути введения энтерального питания у пациентов с парентеральной фистулой включают трансназогастральную трубку, назогастральную трубку, гастростомическую трубку, трубку для тощей кишки, метод сбора и реинфузии, а также проведение энтерального питания путем временного восстановления целостности и непрерывности кишечного тракта посредством давления воды и закупорки фрагментов. В зависимости от потери кишечной жидкости предлагаются элементарные блюда, полуперевариваемые и полностью молекулярные режимы энтерального питания. Тканеспецифические факторы питания, такие как глютамин и пищевые волокна, также должны быть дополнены соответствующим образом.
Введение энтерального питания при энтерокожных фистулах — это вызов клинической диетологии, который требует многократных попыток и приносит пользу в случае успеха. Роль энтерального питания в лечении парентеральных фистул можно понять так: если пациенту удается успешно возобновить энтеральное питание, этот пациент спасен. Это был весьма успешный ответ на недостаточность питания при лечении парентеральных фистул.
Важно признать, что ТПН остается важным средством нутритивной поддержки пациентов с парентеральными фистулами, и в последние годы мы продолжаем использовать парентеральное питание в 44,6% случаев, несмотря на экстремальное использование энтерального питания. Когда энтеральное питание не может полностью удовлетворить потребности в энергии и белке, оно может быть дополнено парентеральным питанием, т.е. моделью “PN+EN”, которая также является более успешной моделью нутритивной поддержки для тяжелобольных пациентов.
（После возникновения внекишечного свища процесс лечения более длительный и дорогостоящий, чем при обычных заболеваниях, независимо от метода лечения. Лечащий врач должен особенно внедрять современную медицинскую модель “социального, психологического и физиологического”, чтобы преодолеть нетерпение. Своевременно общаться с пациентами и семьями на всех этапах лечения, иметь определенную психологическую подготовку к различным осложнениям, чтобы уменьшить конфликты между врачами и пациентами. В то же время мы стараемся, чтобы пациенты избавились от &ldquo ;тяжелой психологии&rdquo ;, избежали различных осложнений, вызванных длительным постельным режимом, и способствовали выздоровлению пациентов.
С учетом тенденции развития травм, опухолевых больных и популярности различных новых методов лечения, в будущем трудно уменьшить тенденцию роста пациентов с парентеральными свищами на некоторое время. В будущем необходимо проводить глубокие и обширные исследования по профилактике и лечению парентеральных свищей.
Данные пациентов с парентеральными свищами должны часто анализироваться, чтобы выявить этиологию и особенности парентеральных свищей, вызванных различными методами лечения на разных стадиях, и предложить соответствующие профилактические меры для руководства клинической практикой. Например, в последние годы увеличилось число свищей, вызванных лучевой травмой кишечника, поэтому следует обратить внимание на защиту кишечного канала во время радиотерапии.
Клинические исследования показали, что различные свищи имеют различные характеристики и методы лечения. В будущем для каждого типа свищей должен быть предложен относительно стандартный план лечения. Например, план лечения внекишечного свища, вызванного радиационным поражением кишечника, внекишечного свища, осложненного тяжелым панкреатитом, внекишечного свища в сочетании с воспалительным заболеванием кишечника и свища дуоденальной культи. Также необходимо провести исследования по лечению различных осложнений свищей, таких как кишечные спайки.
Для улучшения показателей лечения свищей необходимо создать национальный центр по лечению свищей. Эпизиотомия — чрезвычайно серьезное осложнение, с которым не каждый общий хирург сталкивается. Врачам и отделениям, сталкивающимся со свищами, часто не хватает опыта, методов и оборудования, а установить специальное оборудование специально для лечения отдельных свищей не представляется возможным. Процесс лечения склонен к обходным путям и большому расходу/неэффективности. Поэтому большинство зарубежных ученых выступают за создание специализированного национального центра по лечению парентеральных свищей с лестничной сетью. После возникновения свища лечащий врач может получить рекомендации через различные средства, такие как Интернет, и при необходимости своевременно перевестись в центр лечения энтерокожных свищей для лечения у специалиста, что повышает процент излечения и улучшает соотношение затраты/выгода.