Саркома мягких тканей у детей
I. Рабдомиосаркома
Рабдомиосаркома является наиболее распространенным типом злокачественной опухоли мягких тканей у детей и чрезвычайно злокачественным заболеванием, составляющим 10% всех солидных злокачественных опухолей у детей. 70% случаев приходится на возраст до 10 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 2 до 5 лет, составляя 1/3 всех случаев, также встречаются неонатальные случаи, с равной частотой у обоих полов.
1.Патологическая классификация
Рабдомиосаркома происходит из мезенхимальных тканей, а ее исходной тканью является рабдомиобласт. Она может возникать в различных частях тела, причем наиболее распространены голова и шея и мочеполовые органы. Среди них наиболее распространены орбитальная и височная области, мочевой пузырь, простата, паратестикулярная ткань, влагалище и матка, затем следуют конечности, туловище, забрюшинное пространство и редкие участки, такие как желчный проток, легкое, желчный пузырь, почка и большой сальник. Яо Юань, отделение радиотерапии, Северная больница Девятой народной больницы, Медицинская школа Шанхайского университета Цзяотун.
По классификации Всемирной организации здравоохранения существует четыре типа: у детей в основном эмбриональный тип и железисто-альвеолярный тип, которые вместе называются педиатрическим типом; полиморфный тип, который является взрослым типом; и смесь обоих типов называется смешанным типом.
(1) Эмбриональный тип: 50-80% детей в возрасте до 5 лет в основном относятся к этому типу. Около 75% опухолей головы и шеи и мочеполовой системы относятся к этому типу. Он имеет наилучший прогноз.
(2) Железисто-альвеолярный тип: Составляет около 20% и является распространенным типом в возрасте старше 6 лет. Он распространен в области туловища, конечностей и промежности и имеет наихудший прогноз.
(3) Полиморфный тип: всего 1%, в основном в конечностях и туловище, с плохим прогнозом.
(4) Смешанный тип: Большинство из них представляют собой смесь эмбрионального типа и типа железистого фолликула, с плохим прогнозом.
Поперечная миосаркома в основном вторгается в окружающие ткани и органы напрямую и в основном гематогенным путем, а также лимфатическим метастазированием. Чаще всего поражаются легкие и центральная нервная система, затем лимфатические узлы, кости, печень и костный мозг.
2.Клиническая стадия
Стадия I
Опухоль ограничена, полностью резецирована, регионарные лимфатические узлы не инвазированы.
Ia
Опухоль ограничена первичной мышцей и органами
Ib
Опухоль проникает за пределы первичных мышц и органов, например, через фасциальный слой
Стадия II
Опухоль ограничена, полностью резецирована невооруженным глазом
IIa
Резекция первичной опухоли невооруженным глазом с микроскопическими остатками и без метастазов в регионарные лимфатические узлы
IIb
Опухоль ограничена, полностью резецирована, с метастазами в регионарные лимфатические узлы
IIc
Резекция первичной опухоли под невооруженным глазом, с микроскопическим остатком и метастазами в регионарные лимфатические узлы
III стадия
Неполная резекция или биопсия с субсаркоидным остатком
IV стадия
отдаленные метастазы на момент постановки диагноза
Клинические проявления: в основном проявляется как безболезненное образование с прогрессирующим увеличением и плохо определяемыми границами.
Диагностика: Не существует специфического биологического маркера для выявления рабдомиосаркомы, и диагноз подтверждается только гистологическим исследованием.
3.Принцип лечения
Современная точка зрения — это комплексное лечение. Современная концепция лечения рабдомиосаркомы: сочетание хирургии и радиотерапии для контроля первичной опухоли с питательной поддержкой и химиотерапии для устранения микрометастазов. В результате этого обновленного взгляда выживаемость улучшилась с 20% в прошлом до почти 70% в настоящее время.
Опухоли I стадии в основном лечатся радикальной операцией без послеоперационной лучевой терапии, а схемы VAC назначаются на 2 года.
Опухоли II стадии лечат хирургическим вмешательством плюс лучевая терапия на ложе опухоли, а также VAC-режимом в течение 2 лет.
Опухоли III и IV стадий лечатся хирургическим вмешательством плюс радиотерапия ложа опухоли и ударная доза режима VAC или ударная доза режима VADRC-VAC в течение 2 лет.
Хирургическая резекция необходима на определенном расстоянии от нормальных тканей, окружающих опухоль, а обширная радикальная резекция первичной опухоли должна проводиться до тех пор, пока она не вызывает тяжелого обезображивания и функциональных нарушений. Объем резекции определяется патологическим типом, местом роста, инфильтрацией и метастазированием опухоли. По возможности, опухоль должна быть широко резецирована с сохранением конечностей и функций, с целью достижения I и II клинической стадии в хирургии. Если опухоль слишком велика для удаления, можно сначала использовать радиотерапию (30 Гр) и химиотерапию для уменьшения опухоли, а затем отложить операцию. Операция проводится примерно через 3 недели после радиотерапии.
Химиотерапия необходима во всех случаях, а препараты и методы химиотерапии могут быть подобраны в соответствии с различными клиническими стадиями.
4.Радиотерапия
Эффективная доза лучевой терапии должна быть не менее 40 Гр, 40-45 Гр для детей до 3 лет; 45-50 Гр для 3-6 лет; 50-55 Гр для старше 6 лет, но 14-18 Гр для облучения всего легкого и 30 Гр для облучения брюшной полости. 20-25cGy в день, 5 дней в неделю, 4-5 недель. Поле облучения должно включать ложе опухоли и окружающие 1-5 см нормальной ткани, при этом следует обратить внимание на защиту окружающих важных структур. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах облучение для профилактики обычно не проводится.
Другие опухоли мягких тканей
Другие саркомы мягких тканей, кроме рабдомиосаркомы, редко встречаются у детей и подростков, а если они возникают, то имеют лучший прогноз, чем у взрослых. Они имеют лучший прогноз, чем у взрослых.
1.Фибросаркома
Фибросаркома встречается редко и чаще всего у педиатров и детей в возрасте до 5 лет. Большинство опухолей возникает в дистальной части туловища и конечностей. Дифференциальный диагноз включает фибробластическую гиперплазию в педиатрии и у детей и фибросаркому у подростков. Гистологически фибросаркома состоит из мезенхимальных веретенообразных клеток, расположенных в форме «елочки», с большим количеством клеток и выраженными филоподиями. Пятилетняя выживаемость составляет 83-92% у детей и педиатрических пациентов, в то время как прогноз у детей старшего возраста близок к 60% у взрослых.
Лечение фибросаркомы у детей и подростков заключается в обширном местном иссечении, которое часто дает отличные результаты, но ампутация все еще необходима при больших и обширных первичных опухолях. Химиотерапия и облучение не имеют однозначной эффективности.
2.Нейрофибросаркома
Нейрофибросаркома (злокачественная опухоль оболочки нерва) — это опухоль, происходящая из оболочки нерва. У детей эта опухоль часто сосуществует с нейрофиброматозом, причем последний в 5-16% случаев переходит в нейрофибросаркому. Чаще всего заболевание встречается на конечностях, затем во внутрибрюшной области и в области туловища. Локализованные поражения могут быть удалены хирургическим путем, а послеоперационная химиотерапия может дать лучший прогноз.
3. Саркома гладких мышц
Саркома гладких мышц у детей встречается очень редко. Частыми местами локализации являются забрюшинное пространство, кровеносные сосуды, периферические мягкие ткани и желудочно-кишечный тракт. Основными отличиями саркомы гладких мышц от опухоли гладких мышц являются обилие опухолевых клеток, атипия, митоз, некроз, муцинозные изменения, стеклообразные изменения, кальцификация и изъязвление. Типичные клетки этой опухоли — длиннопризматические, с обильной цитоплазмой и центральным нуклеолом с тупыми, «сигарообразными» окончаниями, и множеством ядерных делений.
Стандартным методом лечения является обширное местное иссечение. Саркома гладких мышц висцера имеет худший прогноз по сравнению с другими частями тела.
4. Липосаркома
Липосаркома у детей также является редкой педиатрической опухолью. По сравнению со взрослыми, большинство липосарком у детей возникают в бедре, а другие локализации включают шею, грудь, подмышечную впадину, колено и забрюшинное пространство. Гистологически липосаркомы выглядят муцинозными. Клетки хорошо дифференцированы и имеют круглую форму. Важно отличать липосаркому от адипобластоза, который представляет собой доброкачественное узелковое заболевание без инфильтрации.
Лечение заключается в обширном местном иссечении, так как эта опухоль встречается только в виде местного диффузного инфильтрата и не метастазирует. Прогноз этой редкой опухоли в целом отличный.
5. Ангиоэпителиально-клеточная опухоль
Гемангиоперицитома обычно возникает в мягких тканях нижних конечностей, забрюшинного пространства или эпителия вокруг кровеносных сосудов головы и шеи и часто метастазирует в легкие и желудок. Клиническая картина гемангиоэпителиальных клеточных опухолей у детей такая же, как и у взрослых. Лечение включает местное хирургическое иссечение, лучевую терапию и химиотерапию. Существуют общие химиотерапевтические средства, включая: винкристин, циклофосфамид, актиномицин D, адриамицин, метотрексат и другие алкилирующие соединения.
6.Везикулярная саркома мягких тканей
Везикулоподобная саркома мягких тканей — одна из редких злокачественных опухолей у детей, возникающая в основном в скелетных мышцах конечностей и преимущественно у несовершеннолетних женщин. Ультраструктурные исследования показали, что гистологически опухоль происходит из нейронов. Пациенты могут поступать без каких-либо клинических жалоб на дискомфорт или боль.
Первичное лечение заключается в полной резекции первичного поражения и послеоперационной лучевой терапии плюс химиотерапия алкилирующими соединениями. Долгосрочный прогноз неблагоприятный: двухлетняя выживаемость составляет 80%, а пяти- и десятилетняя — 50% и 45% соответственно. Распространенными местами метастазирования являются легкие, кости, мозг и лимфатические узлы.
Детская остеосаркома
Детская остеосаркома — это злокачественная опухоль, происходящая из костной ткани, которую раньше называли остеогенной саркомой или остеогенной саркомой, поскольку опухолевые клетки могут непосредственно продуцировать опухолеподобную костную ткань; заболеваемость наиболее высока у детей в период активного роста и развития костей или у подростков с длительным ростом и развитием. Возраст возникновения — 10-15 лет, у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Чаще всего она встречается в эпифизах длинных костей конечностей, причем наиболее распространенным является нижний конец бедренной кости, составляя более 50%; следующими по частоте являются верхняя часть большеберцовой и верхняя часть плечевой кости, составляя 10-20%; изредка она встречается в тазу, позвоночнике и ребрах. Среди злокачественных опухолей костей у детей наиболее распространена остеосаркома, составляющая 6-8% злокачественных твердых опухолей у детей.
1.Патология
Патологию остеосаркомы можно разделить на четыре типа: тип I — в основном костная ткань; тип II — костная ткань и костная ткань; тип III — без костной ткани и костной ткани, только коллагеновые волокна; тип IV — редкий, его основные компоненты — хондроциты и плохо дифференцированные опухолевые клетки с изменчивой морфологией. Ценным является рассмотрение патологоанатомических данных и клинической ассоциации. Скорость роста опухоли, пути метастазирования и время выживания ребенка не могут быть оценены только по патологоанатомическим данным. Деление ядра является маркером для измерения скорости роста опухоли, но не является полезным для оценки прогноза.
2.Клинические проявления
Первый симптом — локальная боль, постоянная, особенно ночью. Первым симптомом является локальная боль и постоянная, особенно ночью, затем локальная припухлость или припухлость с твердой консистенцией, повышение температуры кожи, сердитые вены, слабая боль при надавливании и иногда сосудистый шум. Смежные суставы не опухают и движения не ограничены. Однако на поздней стадии заболевания движения ограничены в полусогнутом положении. Могут возникать патологические переломы, а в 10% случаев появляются метастазы в проксимальные лимфатические узлы. Мышцы постепенно атрофируются и хромают. Системные симптомы появляются рано, включая потерю аппетита, слабость, анемию и истощение, а на поздней стадии развивается кахексия. У детей с метастазами в легких наблюдаются кашель и кровохарканье.
3.Диагностика
Рентгенологическое исследование первичного очага поражения, расположенного сбоку от эпифиза длинной кости, показывает ограниченное или обширное разрушение кости с размытыми границами, невоспаленной, но пронизанной корой и наличием периостальной реакции; могут присутствовать тени мягких тканей с неравномерной кальцификацией. Глубокий тип кости показывает разрушение и исчезновение костных трабекул и проникновение коры; могут присутствовать тени мягких тканей, а периостальная реакция проявляется в виде треугольника Кодмана, с меньшим количеством и более слабыми игольчатыми тенями, иногда с расширением коры с одной стороны. Остеогенный тип демонстрирует обширные плотные тени без трабекулярных структур и без границ, которые могут инвазировать в мягкие ткани; периостальная реакция очевидна, игольчатые тени заметны; при I степени поражение располагается в полости костного мозга и может быть небольшое количество периостальной реакции; при II степени поражения костный мозг проникает в кору и периостальная реакция очевидна; при III степени — тени в мягких тканях вне кости; КТ-исследование и радионуклидное сканирование костей могут показать степень распространения опухоли, а рентгенография легких позволяет выявить метастазы. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови повышена в половине случаев.
Диагноз опухоли костей должен быть поставлен путем сочетания клинических, рентгеновских и патологоанатомических методов для повышения правильности диагноза. Педиатрические опухоли костей имеют очевидные характеристики в отношении возраста, категории и места возникновения, а также типичные рентгеновские признаки. Поэтому легко поставить правильный диагноз до начала лечения. Однако, если ранняя рентгенологическая диагностика затруднена, необходимо постоянное наблюдение в течение короткого периода времени. Всем, у кого на рентгенограмме подозревается злокачественная опухоль, следует своевременно провести биопсию для постановки точного диагноза.
4.Принцип лечения
Раннее комплексное лечение основано на химиотерапии и хирургии. Химиотерапия в качестве предоперационной и послеоперационной адъювантной терапии при остеогенной саркоме является важным достижением, которое может значительно улучшить показатели выживаемости и сделать ее роль и статус более не вызывающими возражений, и в каждом случае должна проводиться химиотерапия. Высокие дозы метотрексата (MTX) с депо кальция формилтетрагидрофолата показали свою эффективность, также как и адриамицин, цисплатин и циклофосфамид, но целесообразно использовать комбинацию. В литературе сообщается, что предоперационная химиотерапия полезна для уничтожения микроскопических метастазов, существующих в организме на момент консультации, а также для уменьшения размеров опухоли и облегчения операции. Можно наблюдать за действием препаратов, чтобы получить основу для решения вопроса о том, следует ли применять те же препараты после операции. При ранней диагностике, тщательном предоперационном стадировании, осторожной операции плюс предоперационной и послеоперационной химиотерапии прогноз значительно улучшается. В последние годы пятилетний процент излечения значительно улучшился.
Для лечения остеосаркомы следует проводить радикальную операцию. Обширное местное иссечение с сохранением конечности может быть выполнено в тех случаях, когда это возможно. Консервативная (сохраняющая конечность) радикальная резекция может дать такие же результаты выживаемости, как и агрессивная радикальная операция. Послеоперационный некроз мягких тканей (плюс рана) является наиболее распространенным осложнением при проведении операций по сохранению конечности, и агрессивное использование методов пересадки или свободного лоскута во время операции привело к значительному снижению осложнений. Кроме того, перед ампутацией следует провести биопсию для дальнейшего подтверждения клинического и рентгеновского диагноза. Как радиотерапия, так и химиотерапия являются важными адъювантными методами лечения. Радиотерапию целесообразно разделить на несколько фаз: 1) 10-20 Гр в течение 5-6 дней до биопсии, причем последний день является датой проведения биопсии. В дальнейшем 60 Гр получают до и после ампутации. 2) Химиотерапия включает выбор высоких доз метотрексата (MTX), формилтетрагидрофолата, адриамицина, срамбломицина и винкристина, применяемых в качестве комбинированных препаратов.
Послеоперационная химиотерапия основывается на результатах патологоанатомического исследования опухоли. Если более 90% опухолевых клеток некротические, значит, можно продолжать предоперационный протокол, если менее 60% раковых клеток некротические, целесообразно разработать протокол с другими препаратами. Продолжительность непрерывной химиотерапии составляет от 8 до 12 месяцев.
(1) Техника лучевой терапии
Проведение лучевой терапии требует хорошо зафиксированного положения тела и тщательной разработки плана лечения. Для уменьшения отека дистального отдела конечности и сдавливающего фиброза важно использовать индивидуально подобранные монолитные металлические блоки или многолепестковый коллиматор, формирующий поле, а также защитить конечность определенной полосой кожной зоны (по возможности шириной 1,5-2,0 см), подлежащей облучению.
Составление плана лечения на основе данных КТ или МРТ, а также соответствующее использование электронных пучков может повысить эффективность лечения. Мы всегда рекомендуем использовать облучение пучком высокоэнергетических частиц, поскольку костные опухоли обычно считаются менее чувствительными к радиации. Место поражения часто требует коллиматора с острым краем пучка, чтобы избежать серьезных побочных эффектов (например, поражения основания черепа).
Для остеосаркомы клинически исследованы различные методы радиотерапии.
1) При использовании комбинации артериальной инфузионной химиотерапии и облучения (46 Гр, 2-3 Гр/доза) клиническое исследование, проведенное в сочетании с несколькими лечебными центрами, показало, что частота местного контроля составила 98,5% во всей группе из 66 пациентов, 60 из которых сначала была проведена операция по сохранению конечности.
(2) Показатель местного контроля составил 81% у 21 пациента, получавшего ускоренное гипофракционированное облучение с химиотерапией или без нее, а у 13 пациентов, получавших радикальное лечение с использованием комбинированного подхода, показатель местного контроля составил 92%.
(3) Интраоперационная лучевая терапия (IORT) в 50-60 Гр с предоперационной химиотерапией или без нее позволяет достичь аналогичных показателей местного контроля.
(4) При метастатических поражениях легких продолжаются экспериментальные наблюдения за применением только радиотерапии или комбинированной химиотерапии.
(2) Прогноз
Прогноз зависит от типа ткани, первичного очага, размера опухоли на момент диагностики и метастатического статуса. Прогноз фибробластного типа лучше, чем двух других типов, а дистальной кости лучше, чем проксимальной кости. Выживаемость при первоначальной одноагентной низкодозовой химиотерапии составляет всего 20%, но сейчас 2-летняя выживаемость при предоперационной и послеоперационной комбинированной высокодозовой химиотерапии достигла 70%-90%.
(3) Осложнения лечения
Побочные эффекты радиотерапии на кости напрямую зависят от дозы и объема облучения и отрицательно связаны с возрастом пациента на момент лечения. Клинически значимые аномалии развития могут наблюдаться у младенцев и детей уже через 6 месяцев и 1 год после лечения, соответственно. Сколиоз, вызванный облучением тела позвонка, не слишком выражен и часто компенсируется наклоном таза. Облученная кость более восприимчива к инфекции, переломам и некрозу из-за изменений в мелких кровеносных сосудах, вызванных радиацией.