Остеосаркома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью костей у детей и подростков. Применение неоадъювантной химиотерапии улучшило 5-летнюю выживаемость пациентов с остеосаркомой, а лечение с сохранением конечности стало основным направлением хирургического лечения. Дети и подростки находятся в периоде роста и развития, и традиционное лечение с сохранением конечности неизбежно приведет к неравенству конечностей. Операция по сохранению конечности с сохранением эпифиза может сохранить пластину роста пациента и эффективно предотвратить послеоперационное неравенство конечностей, но только если эпифиз не инвазирован и опухоль может быть полностью удалена; выдвижной протез может решить проблему неравенства конечностей после сохранения конечности у детей; костный трансплантат с сосудистым наконечником обеспечивает основу для раннего заживления костных дефектов после резекции сегментов остеосаркомы; для детей с эпифизом, близким к закрытию, может быть рассмотрено применение аллогенного костного трансплантата Искусственные суставы на основе опухоли также могут быть использованы для лечения конечности у детей старшего возраста.
В настоящее время лечение остеосаркомы конечностей у детей и подростков по-прежнему сталкивается с такими и подобными проблемами. Операция по сохранению конечности, позволяющая удлинить протез и сохранить эпифиз, в настоящее время является дорогостоящей и технически сложной, а для пациентов-подростков, у которых эпифиз должен скоро закрыться, в качестве вариантов можно использовать традиционный протез, свободную малоберцовую кость с сосудистым наконечником и аллотрансплантат кости.
Остеосаркома — это злокачественная опухоль костного происхождения, которая встречается у детей и подростков и является второй причиной смерти от рака у детей и подростков, часто со смертельными легочными метастазами, и у этих пациентов низкий процент выживаемости, несмотря на хирургическое вмешательство, химиотерапию и/или лучевую терапию. Типичная остеосаркома составляет 0,2% всех опухолей, с ежегодной заболеваемостью менее 3% на миллион населения, и является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью костей в детском и подростковом возрасте. выживаемость пациентов.
В центрах опухолей костей хирургическое вмешательство в сочетании с предоперационной и послеоперационной химиотерапией позволяет вылечить от 60% до 70% пациентов с остеосаркомой, при этом частота сохранения конечности составляет более 90%, а функция конечности после операции по сохранению конечности хорошая; статистика показала, что 78% пациентов имеют удовлетворительную функцию конечности после операции по сохранению конечности [7,8], и терапия по сохранению конечности при остеосаркоме стала основным методом лечения. У скелетно незрелых пациентов сохранение эпифизов длинных костей затруднено из-за обширного повреждения длинных костей, и в результате резекции остеосаркомы возникает неравенство конечностей и аномалии походки [9], что влияет на нормальную ходьбу и вызывает ряд осложнений, таких как наклон таза, сколиоз и повреждение суставов из-за аномальной нагрузки. По мнению Grimer, операция по сохранению конечности может сделать Главной хирургической проблемой является реконструкция конечности после резекции опухоли.
Дети и подростки растут, и на рост перипротезного эпифиза приходится 70% длины развития нижней конечности. Удаление эпифизарной пластинки нижней части бедренной кости или верхней части большеберцовой кости до начала роста (14-16 лет у мужчин и 12-14 лет у женщин) приводит к потере примерно 10-16 мм роста в год. в долгосрочной перспективе это грозит неудачей и ревизией. В настоящее время сохранение конечности с сохранением эпифиза и удлиняемые протезы привлекли внимание клиницистов и стали горячей точкой для исследований. Целесообразность сохранения конечности зависит от степени инвазии опухоли, стадии и ответа на неоадъювантную химиотерапию.
1. Сохранение конечности с сохранением эпифиза
Операция по сохранению эпифиза заключается в сохранении пластины роста конечности при условии полного удаления опухоли и снижения частоты послеоперационных рецидивов, чтобы избежать неравномерной длины конечности, вызванной удалением опухоли, и минимизировать влияние на длину конечности.
San-Julian et al. классифицировали инвазию костных опухолей в эпифиз у детей на 3 типа: тип I — опухоль прилегает к эпифизарной пластинке и край опухоли >2 см от эпифизарной пластинки; тип II — расстояние до опухоли <2 см или прилегает к эпифизарной пластинке; тип III - частичный контакт между эпифизарной пластинкой и опухолью и расстояние >2 см от субхондральной кости конца сустава; этот тип относится к случаям с большим объемом эпифиза. Тип I является абсолютным показанием для эпифизосохраняющей операции на конечности, а типы II и III являются относительными показаниями; ранее считалось, что эпифизарная пластинка оказывает барьерное действие на инвазию опухоли, но после изучения МРТ остеосаркомы было обнаружено, что опухоль может пересекать эпифизарную пластинку и инвазировать эпифиз или даже сустав, а Jesus-Garcia et al. в ходе исследования 25 случаев (14 мужчин и 11 женщин) детей в возрасте от 4 до 17 лет с незакрытой остеосаркомой эпифизарной пластинки обнаружили, что рентгенологическое исследование показало, что опухоль проникла в эпифизарную пластинку только в 11 случаях, а гистологическое исследование показало, что опухоль прошла через эпифизарную пластинку в 21 случае, что доказывает, что эпифизарная пластинка не является барьером для предотвращения роста опухоли, и подчеркивает, что необходимо соблюдать осторожность при сохранении эпифизарной пластинки во время операции по сохранению конечности.
2. Выдвижной протез
Первичные опухоли костей у детей требуют полной резекции опухоли и реконструкции сустава, и для того, чтобы держать опухоль под контролем, она часто приводит к повреждению пластины роста, что приводит к неравенству конечностей, и выдвижной протез является одним из вариантов метода сохранения конечности [19]. Saravanan et al [20] пришли к выводу, что возможно применение выдвижного протеза для сохранения конечности при лечении первичных опухолей костей у детей.
Хотя некоторые авторы сообщили о хороших краткосрочных результатах применения выдвижных протезов для лечения опухолей костей у детей, частота осложнений увеличивается со временем. Gitelis et al. сообщили, что из 18 пациентов с протезами серии SEER (Stanmore extensible endoprosthetic replacement) 7 потребовалась ревизионная операция. Среди них у двоих были переломы в месте расширения протеза, у одного — перелом дистального отдела бедренной кости, у двоих — переломы ножки протеза, у одного — асептическое расшатывание и у одного — глубокая инфекция.
У пациентов детского и подросткового возраста, перенесших реконструкцию с использованием проксимального бедренного выдвижного протеза, может развиться вывих бедра из-за дисплазии вертлужной впадины, вызывающий боль и ограничение движений, и этот подвывих не может быть исправлен с помощью остеотомии вертлужной впадины и может быть заменен на вертлужный протез только после скелетной зрелости. Futani et al [32] пришли к выводу, что у скелетно незрелых детей со злокачественными опухолями костей на конце бедренной кости искусственный протез и биологическая реконструкция обеспечили сохранение конечности и хороший функциональный результат, несмотря на проблемы высокой ревизии при удлинении конечности. Основными осложнениями удлиняемых протезов являются инфекция, послеоперационная артериальная эмболия, перелом протеза, асептическое расшатывание, несостоятельность удлинения, проседание и повреждение внутренних компонентов. Замена протеза, несмотря на большее количество осложнений и необходимость многократных операций, более приемлема в психологическом и косметическом плане для ребенка и его семьи, а качество жизни ребенка лучше.
3. Костный трансплантат с сосудистым наконечником
Современные методы восстановления и реконструкции позволяют избежать большинства ампутаций при остеоартикулярных опухолях, а свободная малоберцовая кость с васкуляризацией используется для восстановления дефектов длинных костей как первый выбор в хирургии сохранения конечности, Чен и другие [34] использовали свободную малоберцовую кость с васкуляризацией для реконструкции сложных дефектов длинных костей после резекции опухоли, с низким уровнем инфекции, Gebert et al. использовали трансплантат малоберцовой кости с васкуляризацией в качестве биологической реконструкции для восстановления большого сегментарного дефекта кости с 31% гипертрофией малоберцовой кости, основными осложнениями были перелом, псевдоартроз, замедленное заживление разреза и преходящее повреждение нерва, с приемлемыми показателями осложнений и повторных операций.
Innocenti et al. сообщили, что малоберцовый трансплантат с васкуляризированной верхушкой, включающей эпифиз и эпифиз, может заменить дефект кости проксимального отдела плечевой кости или дистального отдела лучевой кости у педиатрических пациентов, позволяя продолжить рост пересаженного эпифиза. Noguchi et al [37] применили свободный малоберцовый трансплантат с васкуляризированным наконечником в сочетании с аутологичной костной барорефлексией для реконструкции костного дефекта после резекции остеосаркомы, основываясь на принципе, что инактивированная кость обеспечивала механическую прочность, а малоберцовая кость с васкуляризированным наконечником — заживление. Основными осложнениями являются перелом, инфекция, псевдоартроз и резорбция кости.
4. Аллогенная костная пластика
Аллогенная замороженная кость используется для восстановления костных дефектов после ампутации сегмента опухоли и реконструкции функции сустава, что может обеспечить нормальную морфологию суставной поверхности и позволить повторное прикрепление мышц, сухожилий и связок, и, что более важно, структура аллогенной кости становится матрицей для роста аутологичной кости, а также благодаря улучшению покрытия мягких тканей и внутренней фиксации, осложнения в суставах можно контролировать на приемлемом уровне, а выбор точно подобранной по размеру аллогенной кости для реконструкции силовых линий сустава позволяет избежать окончательной замены сустава и достичь хороших долгосрочных клинических результатов, однако активизация процесса замены после трансплантации происходит медленно, и трудно добиться полной замены больших сегментов кортикальной кости аллотрансплантата.
Суставная поверхность после операции может дегенерировать и рассасываться, суставной хрящ безжизнен и не поддается регенерации, прочность кости и заживление с естественной костью ограничены, а аллотрансплантаты костной ткани в основном представляют собой кости взрослых, которые трудно совместить с детскими суставами, и возникают послеоперационные осложнения, такие как инфекция, В литературе сообщалось, что частота инфекции после реконструкции с использованием аллотрансплантата у пациентов с остеосаркомой составляет 10%-15% [39], в то время как при использовании структурного аллотрансплантата существует риск микропереломов структурного аллотрансплантата, которые могут вызвать большой структурный коллапс при значительной нагрузке на пациента. Основной проблемой, с которой сталкивается аллотрансплантация кости у пациентов детского и подросткового возраста, остается двустороннее неравенство длины конечности, и аллотрансплантация кости также может быть выбрана для восстановления функции конечности для пациентов, у которых эпифиз близок к возрасту закрытия, а ожидаемая будущая разница в длине конечности составляет менее 3 см, и неравенство конечности может быть исправлено путем ношения ортопедической обуви.
5. Искусственный протез опухолевого типа
Искусственный протез опухолевого типа используется для реконструкции остеоартритических дефектов, а индивидуальный поэтапный протез имеет стандартизированную систему компонентов, так что оператор может выбрать компонент нужного размера в соответствии с конкретной ситуацией, не беспокоясь о степени резекции костной опухоли, и протез может быть разделен на дистальный бедренный тип и проксимальный большеберцовый тип, который имеет преимущества хорошей стабильности и ранней переносимости веса после операции; Sharma et al. Sharma et al. проследили клинические исходы 77 случаев дефектов костей после резекции опухоли дистального отдела бедренной кости, реконструированных с помощью цементного протеза вращающегося шарнирного типа с микропористой поверхностью. Среднее время наблюдения составило 52 месяца, а самое длительное — 157 месяцев, 5-летний коэффициент использования искусственного сустава составил 84%, а 10-летний — 79%.
Flint et al. сообщили о 44 пациентах с малунией проксимального отдела большеберцовой кости, которым был заменен поверхностный пористый протез, со средним сроком наблюдения 60 месяцев и отсутствием случаев асептического расшатывания протеза; Chao et al [42] проследили за 43 пациентами с экстракортикальной техникой костного моста со средним сроком наблюдения 9,7 лет и только одним случаем асептического расшатывания протеза без остеолиза. Опухолевый протез стал основным выбором лечения для сохранения конечности у пациентов с остеосаркомой конечности, а для пациентов подросткового возраста с остеосаркомой, чьи эпифизы близки к возрасту закрытия эпифиза, искусственный протез также может быть выбран для восстановления функции конечности.
Современная ортопедическая онкологическая хирургия направлена на идеальную резекцию опухоли, сохранение функции конечности и продление выживаемости, а современные реконструктивные методики позволяют избежать ампутации у большинства пациентов с остеомиосаркомой. Развитие технологии сохранения конечности, позволяющей удлинить протез и сохранить эпифиз, дает новую надежду на сохранение конечности у детей и подростков. Выбор метода сохранения конечности должен быть тщательно подобран в соответствии с конкретной ситуацией каждого пациента, а дети и подростки отличаются от взрослых. В противном случае это принесет бесконечные проблемы в будущую жизнь детей и поставит врачей перед дилеммой.
Также следует четко понимать, что в настоящее время выдвижные протезы стоят дорого, послеоперационные осложнения по сути такие же, как и при замене сустава после общей резекции опухоли, сложные внутренние компоненты увеличивают вероятность отказа внутреннего компонента, а ревизионная операция еще дороже. Также важно подчеркнуть значение химиотерапии в лечении остеосаркомы, и что современные режимы химиотерапии могут позволить пациентам с высоколимбической остеосаркомой сохранить конечности, продлив их выживание. У пациентов с остеосаркомой часто развиваются фатальные метастазы в легких, а показатели выживаемости остаются низкими, несмотря на хирургическое вмешательство, химиотерапию и/или лучевую терапию, поэтому необходимо изучать новые эффективные методы лечения, а также другие виды терапии. В настоящее время изучаются новые препараты, а также молекулярно-направленные методы лечения, и предполагается, что с развитием методов и технологий выживаемость пациентов с остеосаркомой будет улучшена, а также будет способствовать быстрому развитию терапии по сохранению конечностей у детей и подростков.