Сложная селезенка определяется как гигантская селезенка или селезенка, которая не является большой, но имеет сильную сосудистую инфильтрацию, обширную дилатацию коллатеральных сосудов, что делает интраоперационное кровотечение чрезвычайно легким, обширный периплевральный фиброз, сосудистые плотные спайки, вызывающие фиксацию селезенки, или даже твердые плотные спайки в пластинки, а также некоторые гематологические селезенки, что делает операцию рискованной и трудной. В данной работе ретроспективно обобщены клинические данные 126 случаев сложной спленэктомии, проведенной с января 2005 по декабрь 2011 года, и кратко описано, как выполнить освобождение всей селезенки, полный гемостаз селезеночного ложа и избежать повреждения окружающих органов. ДАННЫЕ И МЕТОДЫ 1.1 Общие данные 126 пациентов со сложной спленэктомией, 86 мужчин и 40 женщин, были собраны ретроспективно с января 2005 года по декабрь 2011 года. Средний возраст составил 42,8±7,6 лет (14-72 года). Критерии гигантской селезенки в этой группе заключались в том, что нижний край селезенки превышал уровень пупка или правый край селезенки превышал переднюю положительную линию во время глубокого вдоха в ровном положении лежа или вес селезенки был >3,0 кг[2]. 98 случаев гигантской селезенки имели следующие первичные заболевания: 84 случая постгепатитной В цирротической портальной гипертензии, 12 случаев шистосомозной цирротической портальной гипертензии и 2 случая гематологических заболеваний гигантской селезенки. Было 84 случая обширно спаянной селезенки, состоящей из шистосомальной спленомегалии, спленомегалии вследствие портальной гипертензии и инфекционной спленомегалии, включая 50 случаев обширно сосудистой спаянной гигантской селезенки. В остальных 28 случаях увеличение было незначительным или умеренным, но вокруг селезенки имелись обширные, плотные сосудистые спайки. В 52 случаях была выявлена функция печени класса «А», а в 74 случаях — класса «В». 1.2 Операция: лежа в горизонтальном положении и под общей анестезией. Для полного обнажения травматического края был сделан срединный верхний разрез живота слева вокруг нижнего пупка. Во всех случаях была проведена тотальная спленэктомия. Перевязка селезеночной артерии была выполнена у всех пациентов. Среднее интраоперационное кровотечение составило 227±60 мл, максимальное — 650 мл. Среднее операционное время спленэктомии составило 75±16 мин. Результаты 1. Периоперационный период Все пациенты этой группы были выписаны без хирургических смертей и серьезных осложнений, таких как панкреатическая утечка, повреждения желудка и толстой кишки. 14 пациентов (11,1%) имели послеоперационные осложнения. Основные осложнения включали: (1) внутрибрюшное кровотечение: 5 случаев (4,0%). У всех пяти пациентов был цирроз печени, вызванный гепатитом В, и предоперационная функция печени была Child B. Дренажная трубка селезеночного ложа дренировала >1000 мл свежей крови в течение 24 ч после операции, и было трудно поддерживать нормальный диапазон АД по жизненным показателям. В оставшихся трех случаях не было очевидных мест кровотечения, все они кровоточили из диафрагмальной поверхности и селезеночного ложа, когда функция свертывания была повторно проверена у этих трех пациентов, было обнаружено, что протромбиновое время (ПТ) было значительно продлено у всех >20 секунд, в то время как предоперационные тромбоциты у всех были ниже 20´109/L. После повторного полного гемостаза они были выписаны из больницы, а пациенты с аномальной функцией свертывания и низким уровнем тромбоцитов были выписаны из больницы. Пациентам с аномальной коагуляцией и низким уровнем тромбоцитов назначали препараты для повышения свертываемости крови и переливания тромбоцитов, после чего кровотечение из трабекул значительно улучшилось. (2) Массивный асцит: 10 случаев (7,9%), все пациенты Child B с интраоперационным кровотечением >400 мл, были вылечены после консервативного лечения диуретиками, защитой печени и добавлением альбумина. (3) Легочные осложнения: 7 случаев (5,6%), включая 4 случая послеоперационной легочной инфекции и 6 случаев левого плеврального выпота, которые были излечены после противовоспалительных средств или аспирации торакоцентеза. (4) Левый субфренический абсцесс: 2 случая (1,6%), излечены с помощью ультразвуковой или компьютерной томографии и пункции или дренирования. Распространенными послеоперационными осложнениями были (1) эмболический флебит селезеночной вены: 11 случаев (8,7%), подтвержденный УЗИ или/и КТ, который исчез после противовоспалительной терапии, антикоагуляции и тромболизиса; (2) эмболия селезеночной вены и эмболия ствола воротной вены в 12 случаях, из которых 9 случаев — эмболия селезеночной вены (6 случаев при циррозе гепатита В; 3 случая при циррозе шистосомы) и 3 случая эмболии селезеночной вены. Частота эмболии составила 50,0% после спленэктомии при шистосомальном циррозе и 7,1% (6/84) после спленэктомии при циррозе гепатита В, со значительной разницей (t=13,4, p<0,01). Обсуждение При сложной спленэктомии наиболее важным вопросом является: ? Когда селезенка очень большая и имеет обширные окружающие спайки, особенно при шистосомозном циррозе, эти спайки представляют собой тяжелые и обширные сосудистые спайки, которые могут разорвать селезенку и вызвать неконтролируемое кровотечение при случайном раскрытии;? Когда заболевание поджелудочной железы вызывает контрактуру периплевральной связки и имеется обильное сосудистое коллатеральное кровообращение из-за региональной портальной гипертензии, операция должна быть деликатной, чтобы избежать повреждения стенки желудка и хвоста поджелудочной железы;? Из-за большой хирургической инвазии, а также того, что у большинства пациентов цирротическая портальная гипертензия и плохая свертываемость крови, часто возникает распространенное рецидивирующее кровотечение, которое мы должны тщательно оценить и лечить с трех сторон: предоперационно, интраоперационно и послеоперационно[3]. 1. важность предоперационной оценки Мы обычно уделяем больше внимания гигантским селезенкам, но до операции важно не недооценивать умеренно увеличенную селезенку, так как легкость спленэктомии зависит от легкости управления периплевральными спайками и селезеночным холмиком. У пациентов с портальной гипертензией, особенно с регионарной портальной гипертензией, латеральное кровообращение в периплевральной связке часто широко расширено, а паренхима селезенки образует плотные спайки с периплевральной связкой, брюшной стенкой и диафрагмой, с толстой, жесткой тканью и обильным кровотоком. Это делает еще более важным для нас оценку сложности и трудности спленэктомии у пациентов с портальной гипертензией, вызванной поджелудочной железой. Если при физикальном обследовании селезенка супинирована, это часто указывает на наличие обширных спаек.4 КТ и ультразвуковое изображение извилистых, утолщенных варикозных вен вокруг селезенки говорит о том, что спленэктомия очень трудна. 2. Интраоперационные моменты и меры предосторожности Наша хирургическая рутина заключается в том, чтобы сначала вскрыть гастроколическую связку, пальпировать пульсирующую селезеночную артерию у верхнего края поджелудочной железы и дважды перевязать селезеночную артерию в том месте, где ее легче всего обнаружить, но не перерезать ее. В целом, у пациентов с портальной гипертензией селезеночная артерия склонна к склерозу, поэтому лигатуру следует затягивать соответствующим образом, чтобы избежать слишком тугого перерезания сосуда лигатурой и интратекальной диссекции. У 126 пациентов, которым мы провели операцию, все перевязки селезеночной артерии были успешными. Мы подчеркиваем, что при сложных спленэктомиях, даже при наличии тяжелых местных воспалительных спаек и обширного расширения коллатерального кровообращения, важно в первую очередь перевязывать селезеночную артерию, чтобы избежать интраоперационного кровотечения. При перевязке селезеночной артерии иногда возникают значительные спайки между селезеночной артерией и селезеночной веной, которые необходимо тщательно защищать, чтобы избежать разрыва селезеночной вены при освобождении селезеночной артерии [5]. Освобождение селезенки является критическим моментом в сложной спленэктомии. В большинстве случаев селезенку удерживают сразу после перевязки селезеночной артерии и осторожного разделения периплевральной связки, оставляя вначале 1-2 коротких желудочных сосуда у самого верхнего полюса селезеночно-желудочной связки. Техника удержания селезенки заключается в том, что правую руку протягивают до самой глубокой части селезеночной ямки, поворачивают ее вправо вверх и удерживают селезенку на правом предплечье, помещая большой ватный тампон в селезеночную ямку, обрабатывая сначала селезеночную верхушку в соответствии с вторичной диссекцией селезеночной верхушки [6] и, наконец, обрабатывая 1-2 ранее временно удерживаемых сосуда. ветви коротких желудочных сосудов. Если периплевральная связка, латеральная часть забрюшинного пространства и диафрагма богаты коллатеральным кровообращением, или если селезенка обездвижена из-за рецидивирующего периплеврального воспаления, процедуру следует выполнять постепенно, следуя принципу "от поверхностного к глубокому, сначала легко, а затем трудно", чтобы избежать неловкого сценария глубокого кровотечения и беспомощности. Поскольку сложные гигантские селезенки часто связаны с более тяжелым варикозным расширением вен, фиброзные шнуры часто богаты коллатеральными сосудами и должны быть перевязаны, а не просто разорваны и отделены большие участки и обработаны все вместе [7]. Периплевральная связка должна быть отделена как можно ближе к селезенке для освобождения и точной манипуляции, чтобы предотвратить случайное кровотечение, вызванное неправильной манипуляцией, например, потягиванием за крючок и травмированием селезенки. У пациентов с портальной гипертензией спленогастральная связка часто сопровождается аномально утолщенными сосудами. Чтобы предотвратить смещение связки из-за растяжения желудка в раннем послеоперационном периоде, следует избегать больших лигатур и при необходимости накладывать шовные лигатуры. Селезеночную и толстокишечную связки следует обрабатывать таким образом, чтобы избежать травмы толстой кишки и ее связанных сосудов. В случаях тяжелого спленоренального хиатусного стеноза приоритет следует отдавать лигированию дорсальной спленоренальной связки, оставляя селезеночную сторону для обработки под прямым зрением после адекватной экспозиции. Наконец, селезеночно-диафрагмальная связка, которая находится глубоко и трудно визуализируется, должна быть зажата, рассечена и перевязана по возможности под прямым зрением. Наш опыт ведения селезеночной хилумы заключается в том, что не следует избегать больших лигатур или повреждения хвоста поджелудочной железы и что лигатура селезеночного полюса должна использоваться всегда, когда это возможно. Преимущество этого метода заключается в надежном лигировании, меньшем количестве ишемизированных и некротических тканей в культе, а также меньшем количестве послеоперационных панкреатических утечек и селезеночной лихорадки. Если селезеночное возвышение прилежит к задней брюшине в виде пластины, то, по нашему опыту, задняя брюшина отсекается от мурального края брюшины спленоренальной связки, и после отделения внебрюшинной узловой ткани селезенка поворачивается вперед и внутрь и перевязывается малая варикозная вена задней брюшины, что открывает дорсальный аспект хвоста поджелудочной железы и селезеночные сосуды, но такое лечение селезеночного возвышения является более безопасным и исключает возможность кровотечения [8]. Также важно обработать рану после удаления селезенки, и наш опыт заключается в перитонеализации раны, соблюдении особой осторожности при введении иглы из-за наличия в забрюшинном пространстве сплетения Ретцина, сформировавшего коллатеральные ветви, и рекомендуется использование неинвазивной проволоки Prolene 4-0. В заключение следует отметить, что наиболее важными аспектами сложной спленэктомии являются тщательная предоперационная оценка анатомических взаимоотношений между селезенкой и окружающими органами, тщательное интраоперационное ведение во избежание интраоперационного кровотечения, избегание большой диссекции и перевязки селезеночного бугра, а также внимание к хвосту поджелудочной железы, который должен быть обработан как можно ближе к селезенке. Если принять во внимание эти моменты, то сложная спленэктомия является безопасной и выполнимой.