Спустя почти полвека кропотливых исследований люди получили предварительное представление о функции селезенки. От бесполезности селезенки до развития селезеносохраняющей хирургии и сегодняшней элективной селезеносохраняющей хирургии — хирургия селезенки в Китае достигла большого прогресса, и современная концепция хирургии селезенки была принята большинством ученых. Тем не менее, наши представления о функции этого загадочного органа все еще скудны, и в хирургии селезенки остается много противоречий и нерешенных вопросов. Постоянное изучение и правильное понимание функции селезенки в физиологических и патологических состояниях поможет разрешить эти противоречия, что позволит выбрать оптимальный метод лечения в различных ситуациях и рационально проводить операции на селезенке. I. OPSI открывает путь к изучению функции селезенки Принципы лечения травматической селезенки отражают процесс развития представлений людей о функции селезенки. Известный хирург Кочер еще в 1911 году высказал мысль о том, что вреда организму после спленэктомии не будет, а селезенку следует удалять при ее травме. Это было связано в первую очередь с тем, что в то время было меньше исследований функции селезенки, и ее удаление считалось безвредным, в результате чего тотальная спленэктомия стала «золотым стандартом» лечения травм селезенки и сохранялась до середины XX века. 1952 г. King и Schumacker впервые сообщили о подозрительной инфекции после спленэктомии (OPSI), что заставило людей обратить внимание и исследовать селезенку. внимание и изучить функцию селезенки, и что удаление селезенки не является безобидным. Исследования показали, что примерно 80% случаев ОПСИ приходится на инфекции Streptococcus pneumoniae, также все большее внимание привлекают инфекции грамотрицательных палочек [1]. Бактериальная инфекция и сопутствующее поглощение токсинов стимулируют каскадную реакцию, способствуя высвобождению медиаторов и цитокинов воспаления (например, IL-6, TNF-α, тромбоцитарно-активирующего фактора, свободных радикалов кислорода и др.), что приводит к обширному повреждению эндотелия, экссудации и агрегации лейкоцитов, являющихся основой тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности. Клиренс бактерий селезенкой осуществляется в основном внутриселезеночными макрофагами, при этом IL-1 и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (ГКСФ), вырабатываемые селезенкой, могут усиливать фагоцитоз альвеолярными макрофагами, а ГКСФ также противодействует повреждающему действию липополисахарида грамотрицательных бактерий (ЛПС) на организм путем ингибирования высвобождения TNF-α [2]. В настоящее время признано, что селезенка, помимо кроветворной, накопительной, фильтрационной и разрушительной функций, обладает мощной иммунной функцией. Открытие про-фагоцитарных пептидов не только является убедительным доказательством антиинфекционной иммунной функции селезенки, но и указывает на наличие у нее эндокринной функции. Несмотря на то что селезенка выполняет множество важных функций, она не похожа на сердце, печень, почки и другие органы, необходимые для жизни. Поэтому в клинической работе при травматических повреждениях селезенки следует придерживаться принципа «спасение жизни — прежде всего, сохранение селезенки — во вторую очередь», нельзя произвольно резать селезенку, нельзя сохранять ее вслепую, сохранение селезенки должно соответствовать времени, месту и человеку. Селезенку следует сохранять «в соответствии со временем, местом и человеком», иначе одностороннее стремление сохранить селезенку часто будет противоречить желаниям человека и даже может привести к серьезным последствиям. Одним словом, в соответствии со временем, т.е. с тяжестью травмы селезенки, временем консультации и соматическим состоянием пациента, если травма селезенки серьезная, консультация запоздалая, пациент уже находится в состоянии шока или сочетается с тяжелыми повреждениями других органов, то необходимо овладеть основным противоречием и, насколько это возможно, быстро справиться с травмой селезенки или даже вырезать ее, чтобы остановить кровотечение, создать условия для реанимации и других важных операций, и не следует стремиться к сохранению селезенки до такой степени, чтобы это привело к трагической случайности. В соответствии с местными медицинскими условиями и возможностями, имеются ли в местных медицинских условиях и учреждениях технологии и оборудование для комплексной оценки степени повреждения селезенки и ее функции, такие как компьютерная томография (КТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), прикроватное цветное ультразвуковое исследование и т.д., и могут ли они выполнить тщательный мониторинг лечения по сохранению селезенки и экстренное лечение в чрезвычайных ситуациях; в соответствии с состоянием пациента, это в основном относится к техническому уровню и опыту оператора и его способности принимать соответствующие стратегии лечения в зависимости от состояния. Способность принимать соответствующие стратегии лечения в соответствии с состоянием пациента. Все три составляющие дополняют друг друга и являются необходимыми. При лечении клинической травмы селезенки следует руководствоваться стандартом классификации травмы селезенки, предложенным 6-й Национальной конференцией по хирургии селезенки в 2000 г., а при наличии условий для сохранения селезенки следует выбрать один или комбинацию нескольких методов в зависимости от состояния травмы, чтобы частично или полностью сохранить структуру и функцию селезенки. Предотвращение медицинской травмы селезенки и невинной спленэктомии Несмотря на то что селезенка не является необходимым условием поддержания жизни, не следует пренебрегать профилактикой медицинской травмы селезенки. При операциях на соседних с селезенкой органах следует всегда проявлять бдительность, чтобы избежать случайной травмы и резекции селезенки. Если позволяет технический опыт оператора и местные условия, селезенку следует тщательно освободить от спаек с соседними органами или тканями и по возможности сохранить нормальную селезенку. Это обусловлено следующими причинами: во-первых, в настоящее время мы очень мало знаем о функции селезенки, и не совсем понятно, какие негативные последствия, особенно долгосрочные, будет иметь для организма удаление нормальной селезенки; во-вторых, в настоящее время ясно, что лица, перенесшие тотальную спленэктомию, подвержены серьезным инфекциям, особенно у детей, у которых частота ОПСИ выше, и если это происходит, то показатели заболеваемости и смертности чрезвычайно высоки; в-третьих, медицинские травмы селезенки и безобидная спленэктомия противоречат минимально инвазивной концепции и этическому поведению хирургов. Поэтому мы надеемся, что хирурги обновят свои представления, углубят понимание и повысят бдительность, чтобы полностью раскрыть операционное поле во время операции, строго следовать стандарту операции, работать аккуратно и осторожно, не допускать небрежности, чтобы максимально исключить медицинские травмы селезенки. На практике при случайном повреждении селезенки общим принципом лечения является приоритет сохранения селезенки у детей, чтобы снизить частоту серьезных инфекций в будущем, и в то же время благодаря относительно большой доле соединительной ткани в селезенке у детей процент успешного сохранения селезенки относительно высок. К пожилым людям нужно относиться с осторожностью, так как с возрастом эластин в селезенке снижается, надкостница становится тоньше, что затрудняет сохранение селезенки. Кроме того, у пожилых людей снижается кардиореспираторная функция, поэтому неудачные операции по сохранению селезенки будут очень сложными, легко приведут к длительной госпитализации и увеличению заболеваемости и смертности. Стоит задуматься о том, как взвесить риски и преимущества, и принципиально важно избежать медицинской травмы селезенки. Спленэктомия и спленопротекция в ряде случаев В настоящее время существует множество споров о том, следует ли резать или сохранять селезенку при лечении рака желудка, каудальных поражений поджелудочной железы и портальной гипертензии. В основном споры касаются того, влияет ли это на лечебный эффект основного заболевания, какие функции выполняет селезенка в указанных случаях, каковы долгосрочные последствия спленэктомии/сохранения и т.д. Необходимы более глубокие исследования. При лечении рака желудка некоторые ученые выступают за расширенную радикальную операцию, основанную на принципе «иссечь опухоль как можно дальше», что делает неизбежным удаление селезенки во многих случаях. Некоторые ученые считают, что селезенка выполняет важные функции противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета, и выступают за радикальную операцию при раке желудка с сохранением селезенки. Недостатка в доказательствах, подтверждающих обе точки зрения, нет, и для ответа на вопрос, что лучше, а что хуже, необходимо больше проспективных рандомизированных контролируемых исследований. С углублением исследований патогенеза опухолей стало понятно, что некоторые злокачественные новообразования являются системными заболеваниями, о чем свидетельствует изменение стратегии лечения рака молочной железы. Так всегда ли хирургическое расширение при раке желудка улучшает прогноз? Проспективное рандомизированное контролируемое исследование [3] показало, что комбинированная спленэктомия или панкреатэктомия увеличивала частоту послеоперационных осложнений и внутрибольничную смертность при радикальной операции D2, а долгосрочная выживаемость не улучшалась. [4] В долгосрочном наблюдении за 126 пациентами с раком желудка после радикальной резекции селезенки группа с сохранением селезенки имела значительно лучшие показатели частоты рецидивов (26,8%) и общей смертности (41,4%), чем группа со спленэктомией (67,2% и 71,6% соответственно). Аналогичные выводы были получены и в ряде других исследований [5-7], т.е. частота осложнений, рецидивов и смертности при радикальной операции по поводу рака желудка с сохранением селезенки была ниже, чем в группе спленэктомии. С развитием хирургической техники стало возможным полное удаление селезеночных лимфатических узлов и параспленочных артерий с сохранением селезенки, что в большинстве случаев не влияет на радикальность операции. Что касается того, имеется ли в селезенке больных раком желудка гипофункция или отрицательная функция противоопухолевого иммунитета, как судить о двунаправленности и временной фазности противоопухолевого иммунитета селезенки в конкретных случаях, то научного количественного стандарта пока не существует. Поэтому мы считаем, что показаниями к комбинированной спленэктомии при операции по поводу рака желудка являются: инвазия или метастазирование опухоли в селезенку, увеличение и сращение селезеночно-хилярных лимфатических узлов, которые трудно полностью удалить. В остальных случаях селезеносохраняющая операция может рассматриваться как целесообразная в зависимости от условий. Термины «в соответствии с условиями» и «целесообразно» означают, что она должна выполняться с учетом состояния пациента, местных условий и технического уровня оператора, и что удлинение анестезии, времени операции и большая потеря крови и жидкости только за счет сохранения селезенки, даже при радикальном удалении опухоли, очевидно, приведет к большей травме и худшему исходу для пациента. Пациент будет более травматичен и иметь худший прогноз, что принесет больше вреда, чем пользы. Сохранение селезенки рекомендуется при доброкачественных поражениях тела поджелудочной железы. Основными показаниями к селезенкосохраняющей панкреатококкэктомии являются: травма копчика поджелудочной железы, эндокринные опухоли поджелудочной железы, кисты поджелудочной железы, цистаденомы поджелудочной железы, хронический панкреатит, гиперплазия островковых клеток у новорожденных. Кроме того, при раке ранних стадий, ограниченном хвостовой частью тела поджелудочной железы, который не инфильтрирует селезенку, а паренхима поджелудочной железы не имеет плотной адгезии к селезенке, можно попытаться сохранить селезенку. Хотя спленэктомия, по имеющимся данным, отрицательно влияет на отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей хвоста поджелудочной железы [8], а в клинической практике из-за сложности раннего выявления злокачественных опухолей хвоста поджелудочной железы, которые на момент обращения к врачу находятся в основном в поздних стадиях, сохранение селезенки представляется трудновыполнимой задачей. Если характер опухоли не удается определить интраоперационно, то для уточнения характера опухоли можно использовать замороженное сечение, а если определить его все же не удается, то для устранения проблем в будущем рекомендуется резекция селезенки. Предпочтение следует отдавать панкреатококкэктомии с сохранением селезеночных сосудов, так как она близка к физиологии и позволяет максимально сохранить фильтрационную функцию крови и бактериоконтурирующую функцию селезенки. Если сохранение селезеночных сосудов затруднено, селезеночные сосуды могут быть отсечены до отхождения ветвей селезеночных сосудов (коротких желудочных сосудов, постгастральных сосудов, сосудов левого сальника желудка), при этом селезенка не будет некротизирована из-за достаточного коллатерального кровообращения, но перед закрытием брюшной полости селезенку следует еще раз проверить на наличие признаков ишемии, чтобы избежать инфаркта селезенки в послеоперационном периоде. В настоящее время лапароскопические технологии быстро развиваются, и все чаще появляются сообщения о лапароскопической резекции тела поджелудочной железы с сохранением селезенки, которая применяется в основном при доброкачественных поражениях тела поджелудочной железы в каудальной части, и при соответствующем подборе случаев результаты хорошие [9]. Что касается сохранения селезенки при портальной гипертензии, то по этому поводу было много споров, в основном касающихся следующих вопросов: насколько селезенка при портальной гипертензии выполняет иммунную функцию; как сохранение селезенки влияет на фиброз печени; будет ли оставшаяся селезенка снова увеличена и гиперфункционировать и т.д. Некоторые отечественные ученые показали, что в увеличенной селезенке при портальной гипертензии усиливается пролиферация лимфоцитов, и селезенка в это время сохраняет определенную иммунную функцию. Экспериментальное исследование Akahoshi et al[10] подтвердило, что селезенка секретирует большое количество TGF-β в модели цирроза печени у крыс, что играет роль в ускорении прогрессирования цирроза печени. К другим цитокинам, связанным с участием селезенки в развитии фиброза печени, относятся эндотелин, IL-6 и TNF-α. Нет четких данных о том, играет ли селезенка только отрицательную роль в прогрессировании цирроза. Для хирургического лечения портальной гипертензии существуют различные методы отведения и шунтирования. За рубежом применяют операцию Уоррена, т.е. дистальное шунтирование спленоренальной вены, которая не только снимает портальную гипертензию, но и сохраняет функцию селезенки, давая идеальные результаты. Постгепатитный цирроз печени в Китае часто сочетается с выраженной спленомегалией и гиперспленизмом, и полностью исправить гиперспленизм простой операцией Уоррена сложно. В Китае имеются исследования по лечению портальной гипертензии путем выполнения дистального спленоренального шунтирования с сужением селезеночной артерии с хорошими результатами, но из-за небольшого числа зарегистрированных случаев и короткого времени наблюдения необходимо длительное наблюдение с большой выборкой. После 26 лет наблюдения было подтверждено, что аутологичная трансплантация селезеночной ткани в сочетании с анастомозом через пищевод после частичной спленэктомии является высокоэффективной в долгосрочном лечении портальной гипертензии, с хорошей иммунной функцией селезенки без усугубления печеночного фиброза. Они пришли к выводу, что сохранение селезеночной ножки, трансплантация части селезенки в забрюшинное пространство и рассекающий анастомоз пищевода для полного блокирования аномального кровотока вокруг пищеводно-желудочного дна являются эффективными. Предлагается провести проспективные исследования, чтобы проследить ближайшие и отдаленные результаты этой процедуры и оценить возможность ее использования в качестве стандартного метода лечения портальной гипертензии. Хорошо известно, что селезенку легко отрезать, но трудно сохранить. Операция по сохранению селезенки часто сопряжена с высоким риском послеоперационного кровотечения, поэтому, как уже говорилось выше, сохранение селезенки должно соответствовать времени, месту и человеку, а для обеспечения безопасности операции следует использовать несколько методов, если они доступны. Принято считать, что сохранение не менее 20%-30% селезеночной ткани может обеспечить нормальную функцию оставшейся селезенки. При травме селезенки необходимо выбрать один или несколько методов, таких как клеевой коагуляционный гемостаз, наложение швов, перевязка селезеночной артерии, частичная спленэктомия, спленэктомия в сочетании с аутологичной трансплантацией селезеночной ткани и т.д. В зависимости от места и степени повреждения существует другой метод лечения травмы селезенки и частичной спленэктомии с использованием радиочастот, который дает хороший эффект гемостаза и может быть опробован [11]. При резекции хвоста тела поджелудочной железы следует стремиться к сохранению селезеночных сосудов, осторожно отделяя селезеночные сосуды от поджелудочной железы, тщательно перевязывая и отсекая селезеночные артериовенозные ветви. При наличии трудностей селезеночную артерию следует отсечь до короткой желудочной артерии и задней желудочной артерии и выполнить каудальную резекцию поджелудочной железы с сохранением селезенки и удалением селезеночных сосудов. Во время операции необходимо правильно обработать участок поджелудочной железы, ушить главный панкреатический проток и перед закрытием брюшной полости убедиться в отсутствии обструкции кровообращения в селезенке. В послеоперационном периоде необходимо поддерживать ровный дренаж и контролировать уровень амилазы в дренажной жидкости. При выполнении частичной спленэктомии с аутологичной трансплантацией селезеночной ткани при портальной гипертензии следует позаботиться о сохранении селезеночных сосудистых ветвей или коротких желудочных сосудов, а селезенку пересаживать в забрюшинную полость над левой почкой, где имеется обильное коллатеральное кровообращение. Гигантская спленэктомия — сложная и рискованная операция, которая при неосторожности может привести к кровотечению, а слепой зажим для остановки кровотечения в панике может вызвать повреждение желудка, толстой кишки или хвоста поджелудочной железы, что в некоторых случаях (например, у пациентов с портальной гипертензией) может привести к серьезным последствиям. Giant splenectomy should pay attention to the following issues: ① according to the size of the spleen using the appropriate incision, good anaesthesia and adequate exposure; ② separation of the peri-splenic ligaments and adhesions should be close to the spleen, from shallow to deep, the first easy to difficult, step by step, to prevent damage to the spleen caused by bleeding; ③ to avoid the large bunch of ligature, if necessary, ligature in order to seek the exact, to prevent postoperative bleeding; ④ spleen should be mastered to move the strength of the spleen, do not use violence, rotate the spleen in a moderate manner, the splenic fossa promptly filled with warm saline. Селезеночная ямка должна быть своевременно заполнена марлей с теплым физраствором; ⑤ Изменение хирургической стратегии в зависимости от реальной ситуации; ⑥ Если нет противопоказаний, подготовка к переливанию селезеночной крови; ⑦ Напоминание анестезиологу о необходимости обратить внимание на гемодинамику пациента до и после селезеночного разреза; ⑧ Соответствующее применение новых методик и оборудования, например системы закрытия сосудов LigaSure, позволяет упростить операцию и добиться точного эффекта; ⑨ После спленэктомии следует повысить артериальное давление и тщательно проверить травму на наличие кровопотери; ⑩. В селезеночную ямку обычно устанавливают две адгезивные трубки для дренажа, при необходимости добавляют отсос под отрицательным давлением или канюльный дренаж.