【Абстракт】 Цель — сравнить и сопоставить две хирургические методики торической спленэктомии и спленэктомии in situ. Методы Проведен ретроспективный анализ опыта 35 пациентов, перенесших спленэктомию по поводу поражения селезеночного пространства в отделении общей хирургии Онкологической больницы провинции Хэнань с января 2006 г. по июнь 2010 г. Среди них было 19 случаев спленэктомии с использованием спленэктомии tray-out и 16 случаев спленэктомии in situ. Результаты Разница в кровотечении и операционном времени между группой спленэктомии и группой in situ составила 61,5±16,2 мл и 35,1±6,2 мин соответственно по сравнению с 136,2±19,2 мл и 59,3±5,7 мин в группе in situ, а разница в частоте послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре была незначительной. Заключение Спленэктомия in situ и спленэктомия вне места — безопасные и эффективные хирургические процедуры, однако спленэктомия in situ и вне места не является единственной возможностью. Однако спленэктомия с использованием лотка имеет такие преимущества, как короткое время операции, меньшее кровотечение и простота выполнения. Чжао Ючжоу, отделение общей хирургии, Хэнаньская онкологическая больница 【 Ключевые слова】 Опухоль селезенки, спленэктомия 【 Номер по китайской классификации】 R733.2 Клинические исследования ортотопической и экструдированной спленэктомии 【 Аннотация】 Цель: изучить два метода ортотопической и экструдированной спленэктомии. Цель: изучить два метода ортотопической и экструдированной спленэктомии. Метод 35 пациентам была выполнена спленэктомия в общей хирургии Хэнаньской опухолевой больницы. В 19 случаях использован экструдированный метод, сравнение с экструдированным методом. Кровотечение и время операции в группе экструдированной спленэктомии составили 61,5±16,2 мл, 35,1±6,2 мин, а в группе ортотопической — 136,2±19,2 мл, 59,3±5,7 мин. Различия между двумя группами были очень значительными. Различия между двумя группами были очень значительными. Осложнения и время госпитализации не имели существенных различий. Экструзионная спленэктомия позволяет сократить время операции и объем интраоперационного кровотечения, а также является технически более простой. Окклюзирующие поражения селезенки в клинической практике встречаются редко, и до операции трудно определить их патологическую природу. Злокачественные опухоли часто имеют плохой прогноз и требуют спленэктомии [1]. В настоящем сообщении обобщены данные о 35 пациентах, перенесших спленэктомию в связи с поражением селезеночного пространства в отделении общей хирургии Онкологической больницы провинции Хэнань с января 2006 г. по июнь 2010 г., и проанализированы методы спленэктомии in situ и вне скобки. 1 ДАННЫЕ И МЕТОДЫ 1.1 ОБЩИЕ ДАННЫЕ Случаи в данной группе были разделены на две группы: группу наблюдения (спленэктомия со скобкой) и контрольную группу (спленэктомия in situ). В группе наблюдения было 19 пациентов, из них 12 мужчин и 7 женщин; их возраст варьировал от 33 до 76 лет, в среднем 60,3 года. В контрольной группе было 16 больных, из них 7 мужчин и 9 женщин; возраст 29-78 лет, средний 61,8 года. Патологические типы В группе наблюдения было 12 случаев нормальной селезенки, 7 случаев увеличенной селезенки, 10 случаев гемангиомы, 5 случаев лимфангиомы, 1 случай злокачественной опухоли и 3 случая лимфомы; в контрольной группе было 10 случаев нормальной селезенки, 6 случаев увеличенной селезенки, 7 случаев гемангиомы, 4 случая лимфангиомы, 2 случая гемангиоэндотелиальной саркомы, 1 случай сквамозной карциномы кожи с метастазами в селезенку и 2 случая лимфангиомы. 1.2 Клинические проявления и диагностика 27 случаев доброкачественных опухолей, 18 случаев бессимптомных, выявленных при случайном осмотре, 9 случаев болей в левой верхней части живота, 8 случаев злокачественных опухолей, 1 случай бессимптомных, выявленных при случайном осмотре, 4 случая лихорадки, 3 случая образования в левой верхней части живота, 5 случаев потери веса, 3 случая усталости 1.3 Хирургические методы 1.3.1 Группа наблюдения Принятие скобочной спленэктомии: ① принятие срединного разреза или левого парацентрального разреза; ②. The left hand of the operator probed upward from the outer side of the spleen to make sure that there was no inflammatory adhesion between the spleen and the lateral peritoneum and diaphragm; ③ Sharp dissection of the splenodiaphragmatic ligament; ④ Cutting through the adhesion between the spleen and the lateral peritoneum from the top to the bottom; ⑤ Cutting through the splenocolonic ligament and splenorenal ligament in the lower extremity of the spleen, and the spleen was completely freed from the upper, outer, posterior and lower boundaries except for the gastric short blood vessels and splenogastric ligament; ⑥ Lifting the spleen upwards from the outer side to the inner side by the operator with one hand or with both hands, according to the spleen size, even if it is below the incision, and then the spleen is lifted out. (6) В зависимости от размера селезенки оператор поднимает селезенку до дна разреза одной рукой или обеими руками снаружи внутрь, и даже некоторые пациенты могут полностью вывести селезенку из разреза; (7) рассекают селезеночную и желудочную связки снизу вверх и перевязывают короткие желудочные сосуды и селезеночные артериовенозные вены; (8) после резекции селезенки тщательно останавливают гемостаз, планово предотвращают соприкосновение дренажной трубки 2 с селезеночной ямкой, а затем выключают брюшную полость на всем уровне. 1.3.2 The control group adopts in situ splenectomy: ① position and surgical access are the same as that of the observation group; ② incision of the splenogastric ligament and dissection of the short gastric vessels; ③ ligation of the splenic artery; ④ dissection of the lowermost splenic vessel, and dissection of the perisplenic ligament from the bottom upwards on the outer side of the spleen; ⑤ inwardly and upwardly turn the spleen, and dissect the splenic colic and splenic-kidney ligaments; ⑥ continue to inwardly turn the spleen, and cut the splenodiaphragmatic ligament; ⑦ ligature of the splenic arterial veins in situ; and ⑧ in situ haemostasis and drainage are the same as that of the observation group. Гемостаз и дренирование операционного поля такие же, как в группе наблюдения. 1.4 Показатель наблюдения: наблюдение за объемом кровотечения, временем операции, послеоперационными осложнениями и пребыванием в стационаре в обеих группах. 1.5 Статистические методы Использовалась статистическая программа SPSS10.0. Для сравнения данных измерений использовался t-тест, для сравнения данных подсчета — χ2-тест. p<0,05 считалось статистически значимым различием. 2.Результаты ① Хирургической смерти в обеих группах не было. Различия в продолжительности операции и кровотечения между двумя группами значимы, в то время как разница в продолжительности госпитализации невелика. (iii) В группе наблюдения было 4 случая осложнений, 1 случай панкреатического свища, 2 случая селезеночной лихорадки и 1 случай выпота в селезеночной ямке; в контрольной группе было 5 случаев осложнений, 2 случая панкреатического свища, 2 случая селезеночной лихорадки и 1 случай выпота в селезеночной ямке; разница между двумя группами не является значимой. Таблица 1 Подгруппы Количество случаев Интраоперационное кровотечение (мл) Время операции (мин) Время пребывания в стационаре (д) Группа наблюдения 19 61,5±16,2 35,1±6,2 10,3±1,7 Группа контроля 16 136,2±19,2 59,3±5,7 11,2±2,3 t-value 8,762 4,952 4,036 P-value 0,003 0,033 0,153 P≤ 0,05 считается статистически значимым. 0,05 считается статистически значимым различием 3 Обсуждение Опухоли селезенки встречаются в клинике относительно редко, но их патологические типы более многочисленны, а прогноз значительно варьирует. В зависимости от их свойств для лечения должны применяться различные методы. Простые кисты селезенки в зависимости от их размеров могут лечиться регулярным наблюдением, открытым дренированием, частичной спленэктомией или тотальной спленэктомией. Доброкачественные опухоли селезенки, такие как гемангиомы, злокачественные опухоли, лимфангиомы и т.д., в настоящее время рекомендуется подвергать тотальной спленэктомии сразу после их выявления из-за сложности дооперационной дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями по данным визуализации, биохимии крови и т.д., а также возможности злокачественной трансформации [2]. Спленэктомия должна выполняться при злокачественных или потенциально злокачественных опухолях селезенки, таких как гемангиоэндотелиома, гемангиоэпителиома, саркома селезенки, первичная селезеночная лимфома, а также при метастатических опухолях селезенки, сопровождающихся удаляемыми первичными очагами. Поэтому в настоящее время считается, что любое занимающее селезеночное пространство поражение, природа которого не может быть уточнена, должно быть подвергнуто хирургическому лечению как можно раньше [1]. Хирургическое преимущество спленэктомии in situ заключается в том, что в первую очередь обрабатываются мелкие кровеносные сосуды вокруг селезенки и ветви сосудов селезеночного бугра, что уменьшает интраоперационное кровотечение и сочащиеся выделения. В то же время освобождается периспленическая связка, непосредственно прилегающая к селезенке, и остаточное селезеночное ложе имеет небольшие размеры, что облегчает закрытие шва для уменьшения или устранения травмы, а также уменьшает послеоперационную экссудацию [3]. Однако этот метод имеет и следующие недостатки: ① длительное время хирургического освобождения, трудно выполнить эффективную операцию под четким зрением при больших размерах селезенки, повышается вероятность случайного кровотечения из-за травмы селезенки. ② Поскольку перевязка кровеносных сосудов выполняется в основном в глубокой части, от ассистентов требуются базовые навыки, что может привести к случайному кровотечению в случае несоответствия. (iii) Из-за узкого операционного пространства трудно сформировать хорошее поле хирургического воздействия после случайного кровотечения из селезенки или смежных сосудов, что не способствует быстрому и эффективному хирургическому гемостазу. Это также ограничивает использование таких инструментов, как лигатурные пучки. Однако при наличии обширного околоселезеночного воспаления предпочтительнее спленэктомия in situ, чтобы уменьшить объем кровотечения, вызванного слепым извлечением селезенки. Преимущества лотковой спленэктомии: ① Быстрота выполнения и короткое время операции. ② Все сосуды селезеночного бугра обрабатываются под четким контролем, что не только снижает требования к ассистентам, но и уменьшает вероятность случайного повреждения коротких желудочных и селезеночных сосудов во время операции. (iii) Верхние 1-2 коротких желудочных сосуда иногда бывают слишком короткими, и перевязка коротких желудочных сосудов под контролем зрения после их выведения может эффективно уменьшить случайное кровотечение или повреждение стенки желудка. Особенно у пациентов с контрактурой спленогастральной связки, у которых верхний полюс селезенки может находиться всего в 1-2 мм от стенки желудка или даже полностью прилегать друг к другу [4], короткие желудочные сосуды могут быть перерезаны напрямую, а затем культи сосудов могут быть лигированы в стенке желудка, что уменьшает повреждение стенки желудка или даже вызывает желудочно-кишечный свищ. ④ В процессе подъема селезенки внутрь и вверх все кровеносные сосуды селезенки короткого желудка и спленогастральная связка и даже селезеночные артерия и вена находятся в процессе постоянного расслабления, поэтому возможность разрыва сосудов и селезенки отсутствует. ⑤ Диссекция хвоста поджелудочной железы и селезеночно-хилярных взаимоотношений под левосторонним контролем снижает вероятность травмы хвоста поджелудочной железы и возникновения послеоперационного панкреатического свища. Однако спленэктомия "встык" требует не только умелой техники, но и внимания к адекватному освобождению связок вокруг селезенки для снижения вероятности неконтролируемого кровотечения вследствие разрыва селезенки [5]. После спленэктомии возможны такие осложнения, как лихорадка, кровотечение, тромбоз и плевральный выпот [6]. Наиболее частыми осложнениями после спленэктомии были лихорадка и повторное кровотечение. Лихорадка возникла у восьми пациентов в исследовании. Мы проанализировали, что в основном она была связана с сопутствующим выпотом в селезеночную ямку и селезеночной лихорадкой. Для профилактики этих осложнений мы использовали метод установки двойного дренажа в селезеночной ямке [7], что позволило усилить дренажный эффект и снизить частоту возникновения таких осложнений, как послеоперационный выпот. По имеющимся данным, повторное кровотечение после спленэктомии в основном связано с (1) кровотечением из коротких желудочных сосудов, (2) кровотечением из селезеночных сосудов и (3) повреждением хвоста поджелудочной железы или перипанкреатических сосудов [8]. Мы считаем, что эти три области должны обрабатываться с особой осторожностью, чтобы избежать послеоперационного кровотечения. В последние годы мы также пытаемся использовать ультразвуковой нож при резекции опухоли селезенки, который эффективно справляется с сосудами диаметром менее 5 мм, за исключением селезеночных артерий и вен, которые могут быть непосредственно закрыты и отрезаны, а также обладает такими преимуществами, как безопасность использования, простота операции и т.д. Особый вид спленэктомии: у пациентов с особо тяжелыми воспалительными спайками вокруг селезенки вследствие инфаркта селезенки или других причин, особенно после повторных вмешательств на селезенке, между селезенкой и диафрагмой часто имеются обширные сосуды, что затрудняет выполнение спленэктомии in situ или спленэктомии по лотку. Мы выполнили у этого пациента подбрюшинную резекцию in situ [9], и хотя при этом увеличилось количество операционных кровотечений, нам удалось благополучно завершить операцию. Для пациентов с раком тела желудка с вовлечением селезеночного бугра или иссечением селезеночно-хилярного лимфатического узла, желающих выполнить комбинированную спленэктомию, мы предлагаем использовать спленэктомию по типу tray-type, которая не только эффективно сокращает время операции, уменьшает хирургическую травму и многократное сдавливание опухоли, но и соответствует принципу целостной резекции опухоли [10]. В качестве альтернативы селезенка может быть выведена этим методом только для очистки селезеночно-хилярных лимфатических узлов, а после завершения очистки фиксирована обратно к селезеночной ямке [5]. Спленэктомия с сохранением коротких желудочных сосудов возможна в случаях лечебного повреждения селезенки при радикальной операции по поводу рака дистального отдела желудка [11]. Таким образом, спленэктомия tray-type и спленэктомия in situ являются более зрелыми хирургическими методами, но спленэктомия tray-type имеет такие преимущества, как меньшее время операции, меньшее кровотечение и более простая операция. Ссылки [1] Shen Jun, Su Mingqi. Диагностика и лечение опухолей селезенки[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2005,(07):551-552. [2] Zhang D, Du X. Диагностика и лечение опухолей селезенки. Диагностика и лечение опухолей селезенки (с отчетом о 30 случаях)[J]. Journal of the Second Military Medical University, 2005,(04):458-459. [3] Luo Dayong, Liu Dipi, Liang Jun, et al. Бескровная спленэктомия in situ с рассечением сосудов перикарда [J]. Journal of Practical Medical Technology, 2008,(22):2956-2957. [4] JIANG Hongchi, LU Chaoyang, SUN Bei. Как безопасно выполнить гигантскую спленэктомию[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2006,(09):586-588. [5] WAN Xiangbin, REN Yingkun, HAN Guangsen, et al. Значение ретроградного забрюшинного подхода для иссечения селезеночно-подвздошных лимфатических узлов при радикальной хирургии рака желудка [J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2009,(10):839-841. [6] Targarona EM. Тромбоз портальной вены после лапароскопической спленэктомии: величина риска[J]. Surg Innov, 2008,15(4):266-70. [7] Wang JG. Оценка дренирования селезеночной ямки после спленэктомии [J]. Journal of Yan'an University (Medical Science Edition), 2009,(03):89+91. [8] Yu Shiliang, Xiao Hui, Wang Jian. Клинический анализ повторного кровотечения после спленэктомии [J]. Клинический анализ повторного кровотечения после спленэктомии [J]. Западная медицина, 2010,(01):135. [9] Lai M-Bing. Анализ восьми случаев ретроградной трансабдоминальной экстраперитонеальной спленэктомии[J]. Chinese Journal of Malpractice, 2010,(09):2228-2229. [10] Wang JB, Huang CM, Lu HS, et al. [Efficacy of combined splenectomy in proximal gastric cancer with No.10 lymph node metastasis][J]. лимфатических узлов № 10][J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2009,12(2):121-5. [11] Yu Changchun, Cheng Zheng, Yu Jieshui. Спленэктомия с сохранением коротких желудочных сосудов [J]. Journal of Hepatobiliary Surgery, 2007,(02):160.