Рак легких является распространенным заболеванием, которое серьезно угрожает жизни и здоровью людей, а уровень заболеваемости и смертности от рака легких продолжает расти в стране и за рубежом. На долю рака легких приходится 38,08% смертей от злокачественных опухолей у мужчин и 16% у женщин в городских районах, причем оба заболевания занимают первое место. Клинические проявления рака легких сложны и в целом могут быть разделены на первичные образования, внутригрудное распространение, отдаленное распространение и внелегочные проявления рака легких.
Первые симптомы и рентгенологические признаки центрального и периферического рака легких могут быть разными, и их диагностика должна в основном стремиться к гистопатологическому или цитологическому подтверждению, что предполагает выбор наиболее эффективного лечения. С терапевтической точки зрения, существует мировая тенденция классифицировать два типа рака легких с различным биологическим поведением на мелкоклеточный рак легких (МРЛ) и немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). Однако визуализация и клинические проявления также очень важны.
Исследователи в стране и за рубежом провели глубокие исследования в области ранней диагностики, многопрофильного лечения и прогноза рака легких и достигли значительных успехов. Некоторые из последних достижений представлены ниже.
I. Ранняя диагностика рака легких.
1.Регулярное обследование: рентген грудной клетки и рентген грудной клетки по-прежнему являются наиболее эффективными методами ранней диагностики рака легких. Точных и чувствительных опухолевых маркеров пока не существует.
2. Результаты исследований фундаментальной медицины дали новый поворот ранней диагностике опухоли, используя обнаружение онкогенов, онкогенов и изменений микросателлитной нестабильности в периферической крови и мокроте для достижения реальной ранней диагностики. семейство генов ras, онкогены группы berb-B; онкогены p53; микросателлитные локусы на хромосоме 3, 6 и 9. Ahrendt в Великобритании применил бронхоальвеолярную лаважную жидкость (БАЛ) для выявления гена K-ras, мутировавшего гена p53 и 15 чувствительных микросателлитных локусов, и полученные результаты значительно улучшили показатели ранней диагностики рака легких.
II. Мультидисциплинарное лечение рака легких.
Мультидисциплинарное лечение рака легких определяется как рациональное и плановое комплексное применение существующих методов лечения в соответствии с состоянием организма пациента, патологическим типом, масштабом инвазии (патологии) и тенденцией развития опухоли, с целью более значительного улучшения показателей излечения и качества жизни пациента. Превосходство комплексного лечения над монотерапией при раке легкого было признано в научных кругах.
(А) Комплексное лечение мелкоклеточного рака легкого
Химиотерапия и радиотерапия по-прежнему являются основными методами лечения мелкоклеточного рака легкого, и в последнее время эффективность радиотерапии высока и составляет более 80%. 60% пациентов могут достичь полной ремиссии после лечения, но долгосрочный исход плохой. Последние когорты сообщили о некотором улучшении, но разброс показателей значительный. Важным событием последних лет стало включение хирургического лечения.
1. Характеристика лечения мелкоклеточного рака легкого (МРРЛ)
Мелкоклеточный рак легкого составляет 10-25% случаев рака легкого, при этом средняя естественная выживаемость составляет всего 3-6 месяцев. Клинико-биологические характеристики МРРЛ следующие
1. Высокая степень злокачественности — лечение должно быть своевременным + сильным.
2. Клиническое стадирование чрезвычайно важно — обычное обследование + аспирация костного мозга или биопсия, или ЭСТ.
3, короткое время удвоения (TD) 75,9 дней, >90% имеют экстранодальную инвазию + отдаленные метастазы.
4.Высокая чувствительность к химиотерапии: CR30-40%, RR60-90%, в основном системная химиотерапия, достаточная + сильная доза, высокодозная химиотерапия + трансплантация стволовых клеток.
5, является типичным системным заболеванием — типично многодисциплинарное лечение, но у 25-50% SCLC все еще есть местный рецидив после эффективной химиотерапии.
6, подтипы SCLC и прогноз связаны: чистый SCLC — чувствителен к химиотерапии; SCLC + крупноклеточная OR сквамозная карцинома — нечувствителен к химиотерапии; SCLC + аденокарцинома — нечувствителен к химиотерапии.
7, существует гетерогенность — более важная для тех, кто рецидивирует: чистый SCLC, из которых 35% рецидивировали после эффективного лечения и стали NSCLC или смешанный тип с лекарственной устойчивостью.
8, SCLC с химиотерапией в качестве основного мультидисциплинарного лечения, химиотерапия: адекватная доза + сильная + своевременная.
Современные особенности химиотерапии SCLC.
1, комбинированная химиотерапия 2-3 препаратами.
2, одновременное применение химиотерапевтических препаратов лучше, чем последовательное применение.
3, доза достаточная.
4, интенсивная доза лучше, чем стандартная.
5, циклический чередующийся режим лучше, чем один режим (может снизить устойчивость к лекарствам).
6.Короткий интервал, последовательный.
Показания к химиотерапии.
1.Стадия Ⅰ — сначала может быть проведена операция, а затем химиотерапия.
2.Стадии II и IIIa-химиотерапия+хирургия+химиотерапия и радиотерапия.
3. Хирургия или радиотерапия должны сопровождаться химиотерапией, включая I стадию.
4.Стадии IIIb, IV — химиотерапия является основной, в принципе.
5.Рецидив или метастазы после лечения — повторная химиотерапия.
Радиотерапия
1. Радиотерапия грудной клетки: сначала химиотерапия, затем радиотерапия; расположение по времени — последовательное, чередующееся и синхронное
2.Профилактическое облучение головного мозга (PCI): SCLC с М головного мозга составляет 25-37%, выживаемость более 2 лет SCLC с М головного мозга достигает 80%, Bunn сообщил о 583 случаях SCLC без PCI, на М головного мозга приходится 22%; 355 случаев SCLC с PCI, на М головного мозга приходится 8%, но выживаемость двух групп схожа.
Текущее предпочтение: первичные очаги CR + PCI после завершения мультидисциплинарного лечения.
Хирургическое лечение
1.В 60-70-е годы опухоли считаются непригодными для хирургического лечения.
2.После 70-х годов — многопрофильное лечение.
3.Общая 5-летняя выживаемость 24-52%
4.Пятилетняя выживаемость при I стадии 53,4%
5.Стадия II пятилетняя выживаемость 31,4%
6.Пятилетняя выживаемость на III стадии 28,4%
7. Хирургическое лечение удаляет оставшиеся лекарственно-устойчивые клетки в первичном очаге и наличие компонентов NSCLC, что является необходимым способом радикального лечения.
Биологическая терапия (BRM)
1.Биологическая терапия целесообразна на стадии без заболевания, интерферон
2. Выживаемость лучше в группе интерферона, чем в контрольной группе
3.Интерферон может также играть сенсибилизирующую роль для химиорадиотерапии, и было обнаружено, что CR больше в группе интерферона. Доза 1 миллион у-3 миллиона у/раз, внутримышечная инъекция T.I.w или B.I.w.
4. Как правило, при ранней стадии опухоли, небольшой опухоли, применение интерферона после CR, может продлить безболезненную выживаемость.
Мультидисциплинарное лечение
1.При определении стадии TNM режим химиотерапии дополняется хирургией и радиотерапией, количество химиотерапии > 4 циклов является предпочтительным.
2.Ⅰ-Hand-chem + IFNα
3.II — рука — химиотерапия (международная);
4.II — руки — химиотерапия (отечественная).
5.Ⅲa-химия-руки+ифНα
6.IIIb-химия-расслабление+химия
7.IV-химическая-паллиативная радиотерапия + симптоматическая, поддерживающая терапия
8.По окончании лечения без рецидива назначают ИФНα на 6 месяцев — 1 год.
(B) Комплексное лечение НСКЛК
О комплексном лечении НСКЛК было много сообщений в течение многих лет, но успешного опыта не так много. Для пациентов с T1 и T2 без метастазов в лимфатических узлах 5-летняя выживаемость после радикальной операции может достигать 65-83%. Shanghai Chest Hospital Mei-Lin Liao сообщил об отсутствии существенной разницы между послеоперационным лечением + химиотерапия или радиотерапия и послеоперационным лечением без радиотерапии. В настоящее время основное внимание уделяется тому, как улучшить процент излечения пациентов со II и III стадиями. Стадия IIIa ранее лечилась операцией + химиотерапия и/или радиотерапия. На стадии IV доминирует химиотерапия и/или радиотерапия.
На долю НСКЛК приходится 80% случаев рака легкого. Клинико-биологическими характеристиками NSCLC являются.
1, низкая степень злокачественности, медленное местное прогрессирование, угроза микрометастазирования, аденокарцинома рутинно мелких поражений с крупными метастазами.
2.Время плоидности (DT): sq-92 дня, ad-168 дней.
3.Это как местное, так и системное заболевание.
4, плохая чувствительность к химиотерапии: лекарственная устойчивость; гетерогенность (особенно при рецидивирующем и рефрактерном NSCLC).
Химиотерапия
90-е годы: появились препараты на основе платины, частота комбинированной химиотерапии возросла до 40%, улучшилась выживаемость.
Режим химиотерапии
Комбинированная химиотерапия превосходит лучшую поддерживающую терапию. Распространенные комбинированные режимы: MVP, NIP, MAP, IVP, EP, NP, TP, GP.
Стадии IIIb, IV: нет показаний к хирургическому лечению, химиотерапия является основной, за исключением PD, следует придерживаться двух циклов одной и той же схемы химиотерапии после оценки и наблюдения в течение одного месяца до подтверждения эффективности.
Адъювантная химиотерапия: операция, химиотерапия после радиотерапии
Цель: Уничтожить местные остаточные и микрометастазы с целыми кровеносными и лимфатическими сосудами. Адъювантная химиотерапия рекомендуется после операции, за исключением I стадии. Она назначается в течение 2-4 недель после операции, обычно на 2-6 циклов, с той же схемой химиотерапии, что и ранее.
Индукционная химиотерапия (неоадъювантная химиотерапия).
Нерезектабельный NSCLC (стадия III), химиотерапия проводится — для уменьшения размеров первичного очага и устранения микрометастазов, что благоприятствует хирургическому вмешательству и радиотерапии. Целесообразно проведение 2-3 циклов, наряду с поддерживающей терапией.
1. Хирургическое лечение.
Это основной метод лечения NSCLC, но только 20-30% могут быть пригодны для операции. Показания: пациенты I и II стадии без явной инвазии внутригрудных органов и отдаленных метастазов, некоторые пациенты с III стадией оценивают возможность полной резекции, или пациенты с показаниями после индукционной химиотерапии.
2. Хирургический подход является ключевым фактором, влияющим на прогноз.
Хирургические характеристики: хирургические движения должны быть нежными, не сдавливать, лоботомия является основным направлением; вскрыть средостение и удалить видимые невооруженным глазом лимфатические узлы вдоль участка.
Радиотерапия: это еще один важный метод местного лечения NSCLC, химиотерапия + радиотерапия могут увеличить эффективность.
Биологическая терапия: применяется в свободный от болезни период после окончания лечения NSCLC в течение 6 месяцев-2 лет.