Запястный сустав; пупочная кость; перелом пупочной кости; внутренняя фиксация; результаты лечения В настоящее время несмещенные переломы пупочной кости поясничной области все еще фиксируются снаружи гипсовой опорой или изнутри винтами Герберта. Внешняя гипсовая фиксация имеет недостатки, связанные с длительным временем фиксации и различными неудобствами, вызванными гипсом, в то время как разрезная редукция имеет недостатки, связанные с большой операционной травмой, обширным интраоперационным рассечением, необходимостью рассечения части пупочной связки и возможным влиянием на кровоснабжение пупочной кости. В последние годы был представлен новый винт Мартина, основное отличие которого от винта Герберта заключается в том, что винт Мартина имеет отверстие для вставки направляющего штифта. Винт Мартина делает возможной минимально инвазивную внутреннюю фиксацию перелома навикулы. Хирургический подход Во время операции сустав STT (больший трохантер, меньший трохантер и навикулярная кость) максимально обнажается путем дорсального разгибания запястья. Сустав STT позиционируется под рентгеноскопией, и пальмарно к суставу STT делается разрез кожи длиной 5L. Направляющий штифт диаметром 0,8L вводится под рентгеноскопией из сустава STT вдоль длинной оси пяточной кости от дистального до проксимального конца, и рентгеноскопия проводится в нескольких позициях под рентгеновским излучением для определения положения направляющего штифта, который должен располагаться в центре пяточной кости с кончиком чуть ниже проксимального кортика пяточной кости. Длина введенной спицы измеряется для определения длины используемого винта, длина винта = длина направляющей спицы \2 L. По направляющей спице просверливается специальный бур, вводится винт Martin, направляющая спица извлекается и под рентгеноскопией определяется положение навикулярной кости и винта. Кожа была закрыта одним швом, а предплечье было зафиксировано снаружи гипсовой повязкой на 3 дня. Клинические данные Семнадцать пациентов с переломами навикулярной кости, 16 мужчин и 1 женщина, прошли хирургическое лечение в Центре травматологической хирургии Людвигсхафена, Германия, в период с января 2000 по декабрь 2001 года. Средний возраст на момент получения травмы составил 30 лет (14-45 лет). Было 9 травм левой руки, 8 травм правой руки и 13 травм доминантной руки. Все пациенты прошли обычные предоперационные рентгеновские (фронтальные, боковые и косые) и компьютерные исследования, и все переломы навикуляра были переломами типа B2 (тип Герберта) без значительного смещения. Временной интервал между травмой и операцией составил 9 дней (3-27 дней). Все 17 переломов навикулярной кости были обработаны с помощью чрескожной внутренней фиксации спицами и винтами Мартина. За ними наблюдали от 5 до 18 месяцев (в среднем 8 месяцев) после операции. При последующем наблюдении пациентов осматривали на наличие пальмарных рубцов и спрашивали об использовании пораженной руки, что классифицировалось следующим образом: очень хорошо: нормальная функция руки; хорошо: почти нормальная функция руки с незначительными нарушениями; удовлетворительно: значительные нарушения функции руки; плохо: тяжелые нарушения функции руки. Двусторонняя подвижность запястья при сгибании и разгибании измерялась с помощью транспортира. Сила захвата запястья измерялась с помощью хвата «джамар», три раза с каждой стороны и усреднялась. Боль измерялась по шкале боли, при этом значение 0 указывало на отсутствие боли, а значение 100 — на сильную невыносимую боль. Во время последующего наблюдения пораженная рука была подвергнута рентгенографии в четырех положениях (заднезаднем, боковом, с отклонением локтевого сустава на 20º и в положении Штекера), чтобы определить, зажила ли навикулярная кость, положение винта и проник ли винт в кору проксимального отдела навикулярной кости. Результаты У всех пациентов произошло одномоментное заживление раны без инфекции, и ни один из разрезов не сопровождался рубцовым ростом во время последующего наблюдения. Субъективная функциональная оценка пациентов: 16 были очень довольны и 1 удовлетворен. Боль в покое составила 0,2 (0-1), а при нагрузке — 0,4 (0-2) соответственно. Подвижность при сгибании и разгибании запястья составляла 132°, что составляло 98% от подвижности контралатеральной руки, а сила захвата составляла 38K, что составляло 95% от силы захвата контралатеральной руки. Продолжительность послеоперационной внешней фиксации в гипсовой скобе составила 3 дня (0-7 дней). Все переломы пупочной кости зажили во время последующего наблюдения. 15 винтов были расположены в пупочной кости по центру, а 2 были слегка отклонены. Ни в одном из случаев не было проникновения наконечника винта. Время возвращения к работе зависело от профессии пациента: все пациенты могли вернуться к неручному труду с использованием лучезапястного сустава через 4 дня после операции и полностью вернуться к ручному труду через 5 недель. Повторная операция по удалению винтов не проводилась. Предыдущим методом хирургического лечения переломов навикулярной кости была внутренняя фиксация с помощью разрезного винта Герберта. Однако этот метод имеет следующие недостатки: разрез большой, иногда требуются пальмарные и дорсальные разрезы кожи, требуются специальные инструменты, хирург должен быть опытным, может быть поврежден костный кортекс и межкостная связка. Имеются сообщения о нестабильности лучезапястного сустава после фиксации винтом Герберта, поэтому показания к фиксации винтом Герберта ограничены переломами со смещением и переломами навикулярной кости с другими повреждениями. При несмещенных переломах навикулярной кости по-прежнему используется внешняя фиксация с гипсовой повязкой на 6-8 недель. Появление винта Мартина позволило по-новому подойти к лечению переломов навикулярной кости. Винт имеет отверстие, в середину которого может быть вставлен направляющий штифт, диаметр направляющего штифта варьируется от 0,8 до 1,1 мм в зависимости от винта. Преимущество новой винтовой фиксации в том, что не требуется никаких других специальных инструментов. После разреза и репозиционирования направляющий штифт многократно вводится вдоль длинной оси навикулярной кости до тех пор, пока положение направляющего штифта не станет удовлетворительным, затем винт высверливается, нарезается резьба и просверливается вдоль направляющего штифта, что значительно уменьшает хирургическую травму и время послеоперационного восстановления. Необходимым условием для чрескожной внутренней фиксации спицей является перелом навикулярной кости без смещения или с закрытым вправлением. Поскольку обычные рентгеновские снимки затрудняют диагностику смещенной навикулярной кости. КТ выполняется в косо-тангенциальном положении, параллельно длинной оси навикулярной кости и при толщине 1-2 L. Во время операции лучезапястный сустав должен быть предельно дорсально раздвинут, чтобы облегчить обнажение сустава STT и введение направляющего штифта. Положение направляющего штифта очень важно, так как штифт должен располагаться по центру в кости навикулярной кости с кончиком чуть ниже проксимальной коры. Если игла проникает в костную кору, это может привести к тому, что выбранный винт окажется слишком длинным и проникнет через кору проксимальной кости в лучезапястный сустав, вызывая послеоперационную боль в запястье, а если игла отклоняется, винт может оказаться не в середине навикулярной кости, что повлияет на компрессионный эффект. Суждение о положении штифта Киршнера производится в нескольких положениях лучезапястного сустава. После операции пациенту на короткое время накладывают гипсовую повязку и через 2-3 дня после операции начинают функциональные упражнения для запястья, но без отягощения. Пациенты могут вернуться к неручному труду после выписки из больницы. Время, необходимое для возвращения пациента к неручному труду, значительно сокращается, а травмы, связанные с операцией, значительно уменьшаются. Результаты исследования показали:Хорошая функция после чрескостной внутренней фиксации с чрескожным введением спицы, отсутствие осложнений и короткое возвращение к работе, что делает его хорошим методом лечения несмещенных переломов навикулярной кости.