Медиастиноскопия является основным методом выявления поражений средостения и их характера. Медиастиноскоп устанавливается через небольшие разрезы в шее и парастернальной области для визуализации, пальпации и удаления пораженной ткани или увеличенных лимфатических узлов непосредственно вокруг трахеи, под трахеальным выступом и в области бронхов.
I. Применение медиастиноскопии
1. стадирование рака легких: уточнение стадирования TNM у больных раком легких имеет большое значение для определения плана лечения и оценки прогноза. В частности, для пациентов с немелкоклеточным раком легкого, которым предстоит операция, еще важнее определить наличие метастазов в средостенных лимфатических узлах до операции. Неоадъювантное лечение рака легкого признано большинством ученых и становится стандартизированным методом лечения рака легкого IIIa стадии. Неоадъювантное лечение требует точной патологической оценки состояния средостенных лимфатических узлов до начала лечения, однако традиционные методы диагностики (КТ, МРТ) менее точны и имеют высокие показатели ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ) превосходит КТ по точности и специфичности при стадировании рака легкого, но все еще имеет некоторые ложноположительные и ложноотрицательные результаты и слишком дорога для широкого применения в настоящее время. В литературе сообщалось, что диагностическими критериями КТ для метастатических медиастинальных лимфоузлов является диаметр >l см, с чувствительностью 64% и специфичностью 94%; ПЭТ имеет чувствительность 88% и специфичность 86%, с высокой отрицательной прогностической ценностью. В отличие от этого, медиастиноскопия составила 96% и 100%, соответственно. Поэтому медиастиноскопия является наиболее точным методом определения метастазирования в медиастинальные лимфатические узлы при раке легкого. Ян Юлун, отделение торакальной хирургии, Народная больница Чжэнчжоу
2. диагностика сложных заболеваний средостения: из-за особого расположения средостения диагностика заболеваний средостения часто затруднена, особенно увеличенных средостенных лимфатических узлов или образований, которые имеют много причин, и существуют большие различия или даже противоречия в лечении различных причин, например, узловая болезнь требует радикальной терапии, туберкулез требует противотуберкулезного лечения с запретом на гормоны, лимфома требует радиотерапии, а кисты и тератомы трахеи требуют хирургического удаления. Традиционные методы лечения в основном являются экспериментальными для более вероятных диагнозов, основанных на визуализации и клинических симптомах. Хотя неоспоримо, что некоторые пациенты могут быть пролечены правильно, у значительной части пациентов это может привести к неправильной диагностике, ошибочному диагнозу, задержке или даже ухудшению заболевания.
Появившаяся в последние годы трансторакальная аспирационная цитология, опосредованная КТ, в определенной степени обеспечивает более точную основу для окончательного диагноза, но из-за небольшого количества ткани, полученной этим методом, и недостатков самой цитологии ее точность далека от удовлетворительной, а частота подтверждения составляет 78%. Медиастиноскопия позволяет непосредственно наблюдать поражение и брать достаточное количество ткани для патологического исследования, обеспечивая высокую диагностическую точность и позволяя избежать ненужной операции и неправильной экспериментальной химиотерапии.
3. по сравнению с обычной медиастиноскопией, телевизионная медиастиноскопия может также выполнять хирургическую резекцию. При изолированных поражениях диаметром <3 см вокруг трахеи и кистах диаметром <5 см в переднем и среднем средостении, когда спайки не являются серьезными, их можно резецировать непосредственно под медиастиноскопом, избегая обычного вскрытия грудной клетки, что не только уменьшает боль пациента, но и экономит расходы на госпитализацию. Он также может заменить торакоскопию при резекции рака пищевода, перевязке крупных легочных альвеол, лечении злокачественного плеврального выпота, потливости рук и т.д.
4. с накоплением хирургического опыта были успешно проведены некоторые эксплоративные процедуры, нарушившие границы некоторых медиастиноскопических процедур. Например, для диагностики обструкции верхней полой вены медиастиноскопия также обладает высокой чувствительностью, специфичностью и безопасностью.
Медиастиноскопические процедуры
1. стандартная медиастиноскопия: это наиболее распространенный метод исследования верхнего средостения и биопсии образований. Пациента помещают под общую анестезию, шею гиперэкстензируют, делают поперечный разрез 3 см через вырез грудины, отделяют хрящевое кольцо трахеи, переднюю часть трахеи, аномальные артерию и вену, а также заднее пространство дуги аорты отделяют указательным пальцем до уровня аорты, чтобы сделать задний грудной сосудистый туннель, а затем вводят медиастиноскоп для манипуляций. Необходимо следить за тем, чтобы не повредить гортанный нерв на левой стороне трахеи и исключить кровеносные сосуды при биопсии лимфатических узлов. Лимфатические узлы в группах 1, 2L, 2R, 4R, 4L и 7 могут быть удалены при стандартной медиастиноскопии, но не за таранной костью и в группах 8, 9, 5 и 6. Увеличенные перитрахеальные лимфатические узлы наиболее часто встречаются в клинической практике и являются лучшей областью для исследования при стандартной медиастиноскопии.
2. расширенная шейная медиастиноскопия: применяется в основном у пациентов с раком левой верхней доли легкого с главным легочным окном и/или лимфатическими узлами >l см в диаметре перед дугой аорты. Подход заключается в выполнении стандартной медиастиноскопии путем тупого разделения рыхлой соединительной ткани между аортой и общей сонной артерией указательным пальцем для достижения дуги аорты, выделения туннеля спереди и снизу под углом между аортой и дугой аорты до субаортальной дуги и лимфатических узлов группы восходящей аорты, и размещения медиастиноскопа вдоль этого туннеля.
3. парастернальная медиастиноскопия: в основном используется для биопсии увеличенных лимфатических узлов группы 5 и 6 и оценки резектабельности хилума, для диагностики образований переднего средостения, когда пункционная биопсия не дала результатов, и для диагностики синдрома обструкции верхней полой вены. Делается поперечный разрез длиной 5 см во 2-м или 3-м межреберном промежутке рядом с грудиной, поражение отделяется экстраплеврально и помещается в медиастиноскоп для манипуляций.
Распространенные осложнения медиастиноскопической хирургии и их профилактика
Медиастиноскопическая хирургия является безопасной и надежной, с низким уровнем осложнений, наиболее серьезным осложнением является кровотечение. Некоторые ученые сообщают, что частота осложнений при медиастиноскопической хирургии составляет менее 2,3%. 240 случаев медиастиноскопии было выполнено Venissac и др. Не было ни одного случая хирургической смерти, а осложнения составили 0,8%. 936 случаев медиастиноскопической хирургии было выполнено Weissberg, с одной смертью и без других серьезных осложнений.
1. кровотечение: в средостении больше крупных сосудов, пространство узкое, операция неудобна, кровотечение в основном вызвано случайным повреждением крупных сосудов, особенно непарной вены. Поэтому перед биопсией необходимо проколоть ткань иглой, а откусывать ее можно только при отсутствии возвращающейся крови. При небольшом кровотечении можно остановить с помощью электрокоагуляции или компрессии желатиновой губкой; при сильном кровотечении необходимо лечение в открытой грудной клетке.
2. травмы трахеи и пищевода: в основном вызваны неквалифицированной работой и грубой силой. Как только это происходит, требуется открытое вправление грудной клетки.
3. Травма плевры: в основном возникает в результате тупого отделения пальца или биопсии, когда случайно травмируется плевра, и в этой области можно обнаружить переполненные пузырьки воздуха. Небольшой пневмоторакс обычно рассасывается сам по себе, и специального лечения не требуется. Большее число пневмотораксов следует дренировать путем торакоцентеза или установки грудной трубки.
4. Инфекция: Медиастиноскопическая хирургия — это разрез класса I, и инфекция возникает в результате хирургического загрязнения. Если разрез инфицирован или имеется медиастинит, следует провести антибиотикотерапию и местное лечение, а при необходимости выполнить разрез или дренирование средостения.
В заключение следует отметить, что медиастиноскопическая хирургия является достаточно безопасным и эффективным клинико-диагностическим и терапевтическим инструментом и одним из важнейших методов, которым должны овладеть современные торакальные хирурги.