Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, основным проявлением которого является хронический симметричный прогрессирующий полиартрит. Распространенность ревматоидного артрита в Китае составляет от 0,32% до 0,36%. Если не лечить его на ранней стадии, он может привести к инвалидности и стать огромным финансовым бременем. Ошибки и неправильный диагноз ревматоидного артрита являются серьезными во многих регионах страны, поэтому важно стандартизировать лечение ревматоидного артрита.
Исследования показали, что в течение одного года после начала заболевания ревматоидный артрит прогрессирует быстрее, чем после второго года, поэтому ключом к снижению инвалидности является ранняя диагностика и раннее лечение. Хотя классификация ревматоидного артрита, созданная Американской коллегией ревматологов в 1987 году, до сих пор является общепринятым международным диагностическим стандартом, изначально она была создана для облегчения клинико-эпидемиологических исследований, а не для клинической диагностики конкретного пациента, и поэтому не может использоваться в качестве абсолютной основы для диагностики ревматоидного артрита, тем более для ранней диагностики. Хотя от 60 до 80 % пациентов с ревматоидным артритом имеют высокий уровень ревматоидного фактора, положительный ревматоидный фактор также наблюдается при хронических инфекциях, других заболеваниях соединительной ткани и у обычных пожилых людей. Поэтому диагноз ревматоидного артрита не может быть поставлен на основании положительного ревматоидного фактора.
С 1960-х годов ревматологи выявили ряд аутоантител, обладающих высокой специфичностью для диагностики ревматоидного артрита, таких как антиперинуклеарный фактор, обнаруженный Neinhuis и Mandema в 1964 году, антикератиновые антитела, обнаруженные Young и др. в 1979 году, и антикератиновые антитела, обнаруженные Hassfeld в 1989 году. Антитело анти-Ra33 было обнаружено методом иммуноблотинга с использованием экстрактов ядер клеток Hela в 1989 году, антитело анти-Sa было обнаружено методом иммуноблотинга Menard и Despres в 1991 году, а в 1993 году было показано, что целевыми антигенами как перинуклеарного фактора, так и антикератиновых антител является филаггрин в эпителиальных клетках. Антитела специфичны для диагностики ревматоидного артрита.
В 1998 году было обнаружено, что антигенными детерминантами, распознаваемыми анти-филаггрин, являются пептидные последовательности, содержащие цитруллин, что привело к открытию высокоспецифичного аутоантитела для ревматоидного артрита, а именно анти-циклического цитруллинового пептида (анти-ЦЦП). С 2000 года анти-CCP тестируется на ревматоидный артрит в Китае, и было показано, что он обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики ревматоидного артрита, особенно на ранних стадиях, и коррелирует с тяжестью заболевания и разрушением костей.
Значение анти-CCP антител в ранней диагностике ревматоидного артрита было признано ревматологами Европы и США, и они были рекомендованы для рутинного тестирования. Сочетание этих ранних маркеров может помочь в ранней диагностике ревматоидного артрита.
В последние годы ряд клинических исследований показал, что обычная рентгенография не может использоваться в качестве инструмента ранней диагностики ревматоидного артрита. КТ (особенно КТ высокого разрешения) может использоваться в качестве инструмента визуализации для ранней диагностики ревматоидного артрита, поскольку она дает более четкое изображение, чем рентгеновские снимки, улучшает пространственное разрешение и помогает показать микроструктуру поражения. Преимущества МРТ в том, что она неинвазивна и позволяет получать произвольные изображения поперечного сечения.
Поскольку выраженность синовита при ревматоидном артрите тесно связана с началом костной эрозии, МРТ может количественно определить степень синовита в суставах при ревматоидном артрите и выявить изменения синовита и костной эрозии в течение четырех месяцев после начала ревматоидного артрита, что позволяет более точно оценить ревматоидный артрит и разработать соответствующий план лечения. Ограничения МРТ заключаются в том, что оценка эрозивного повреждения коры кости, периостальной реакции, кальцификации или оссификации не такая четкая, как при рентгенографии и КТ. УЗИ коленного сустава в В-режиме — это неинвазивный, простой и удобный тест, который в сочетании с другими методами может помочь в ранней диагностике ревматоидного артрита.
Следующие 7 показателей могут быть использованы для дифференциации 3 типов артрита: самоограничивающийся артрит, стойкий неэрозивный артрит и стойкий эрозивный артрит.
(1) Продолжительность заболевания на момент первичного посещения.
(2) Утренняя скованность ≥60 минут.
(3) ≥3 артрита.
(4) Двусторонняя давящая боль в пястно-фаланговых суставах.
(5) Положительный ревматоидный фактор.
(6) Положительные анти-CCP антитела.
(7) Эрозивное разрушение кистей или стоп.
Клиническая практика показала, что длительность заболевания ≥3 месяцев и положительные антитела анти-CCP наиболее сильно коррелируют со стойким артритом, а двусторонняя боль в пястно-фаланговых суставах и положительные антитела анти-CCP наиболее сильно коррелируют со стойким эрозивным артритом, и раннее установление стойкого эрозивного артрита важно для ранней диагностики ревматоидного артрита. При выявлении артрита врач должен проверить наличие давления и припухлости в двусторонних пястно-фаланговых суставах.
Целью лечения ревматоидного артрита является предотвращение разрушения суставов, сохранение их функции и максимальное повышение качества жизни пациента, поэтому важно использовать возможность лечения. Стандартизированное лечение ревматоидного артрита должно включать медикаменты, хирургическое вмешательство и психологическую реабилитацию. При рефрактерном ревматоидном артрите доступны биопрепараты, плазмообмен и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Хотя НПВС и глюкокортикоиды могут уменьшить симптомы, воспаление синовиальной оболочки и разрушение суставов все еще могут возникать и прогрессировать, поэтому раннее и агрессивное применение противоревматических препаратов для улучшения состояния является ключом к снижению инвалидности.
После установления диагноза ревматоидного артрита его лечат болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами, в первую очередь метотрексатом, а также лефлуномидом, сальбутамолом и гидроксихлорохином. Метотрексат 5-25 мг/неделю, лефлуномид 10-20 мг/день, салазосульфапиридин 1,0-3,0 г/день, гидроксихлорохин 0,2-0,4 г/день. В зависимости от состояния могут использоваться комбинации двух или более болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов.
Пациентов с прогрессирующим или плохим прогнозом, тяжелым или рефрактерным заболеванием обычно лечат комбинацией болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов различного механизма действия. При комбинировании препаратов доза каждого из них может быть снижена соответствующим образом для уменьшения побочных эффектов. В настоящее время широко используются следующие комбинированные схемы.
(1) Метотрексат + лоразепам.
(2) Метотрексат + гидроксихлорохин (или хлорохин).
(3) Метотрексат + лефлуномид.
(4) Метотрексат + Киннопин.
(5) Метотрексат + салазосульфапиридин + гидроксихлорохин.
(6) Салазосульфапиридин + гидроксихлорохин.
(7) Метотрексат + рианодин.
Биологические агенты, иммуноочистительная терапия, высокодозная химиотерапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток периферической крови предлагают новые возможности для пациентов с ревматоидным артритом, которые не смогли пройти традиционное лечение. Новые биологические препараты могут уменьшить эрозию суставов при ревматоидном артрите, но они не могут вылечить ревматоидный артрит. В настоящее время при ревматоидном артрите используются такие биологические препараты, как.
(1) Ингибиторы TNF: например, химерные анти-TNF моноклональные антитела человека/мыши (класс грамм), белки слияния рецептора TNF с областью IgG-Fc и (Ixab) человеческие анти-TNF моноклональные антитела (адалимумаб).
(2) Антагонисты рецепторов интерлейкина 2.
(3) Моноклональное антитело CD20 против В-клеток: Ритуксан (Меровал).
В общей сложности 125 центров в Северной Америке и Европе провели исследование ASPIRE на 1049 пациентах с ранней стадией ревматоидного артрита. В исследовании использовался классический грамм плюс метотрексат в экспериментальной группе и метотрексат плюс плацебо в контрольной группе в течение 54 недель, и оно показало, что у пациентов экспериментальной группы наблюдалось лучшее симптоматическое улучшение, прекращение прогрессирующего разрушения суставов и облегчение инвалидности по суставам, чем в контрольной группе.
Было установлено, что комбинация Ixepro с антагонистом рецепторов интерлейкина 2 не повышает эффективность, но приводит к более серьезным инфекциям, поэтому такая комбинация не рекомендуется.
Наиболее частыми побочными эффектами биологических агентов являются инфекции, включая бронхит, синусит и активность старого туберкулеза, также сообщалось об аутоиммунных заболеваниях (рассеянный склероз, волчаночноподобные проявления) и неходжкинской лимфоме. Поэтому у пациентов, принимающих биопрепараты, следует регулярно исключать туберкулез до начала лечения и ежегодно наблюдать за ними на предмет туберкулеза после него.
Кроме того, перед применением необходимо сдать анализы на ANA (антинуклеарные антитела) и anti-dsDNA (антитела к двухцепочечной ДНК) и проводить ежегодный мониторинг. Иммуноочистительная терапия, такая как иммуносорбентная, клиренс одноядерных клеток и плазмообмен, показала свою эффективность при критическом и рефрактерном ревматоидном артрите. Она может быть использована у пациентов с ревматоидным артритом, которые не смогли пройти обычное лечение и имеют высокие титры аутоантител в сыворотке крови. Высокодозная химиотерапия и трансплантация стволовых клеток периферической крови начинают применяться в Китае для лечения рефрактерного ревматоидного артрита.
Какой бы вариант лечения ни был выбран, важно подчеркнуть, что
(1) Рентгеновские снимки обеих рук, включая запястье и/или симметричные рентгеновские снимки пораженного сустава, должны быть сделаны до начала лечения и должны повторяться ежегодно после лечения для сравнения эффективности.
(2) Во время лечения следует контролировать активность заболевания и регулярно оценивать ответ на лечение, а также изменять тип и дозу лекарств в зависимости от состояния. Оценка должна включать количество и степень болезненных суставов, количество и степень опухших суставов, рентгенологическое исследование пораженных суставов, функциональное состояние суставов и общую оценку активности заболевания врачом и пациентом до и после лечения.
(3) Во избежание неблагоприятных лекарственных реакций лечение должно быть индивидуальным, необходимо тщательно контролировать анализы крови и мочи, функции печени и почек, при необходимости корректировать тип или дозу препарата.
(4) Пациенты в ранней, острой фазе или с персистирующей активной формой заболевания должны находиться под тщательным наблюдением до тех пор, пока болезнь не будет взята под контроль. Пациенты в стадии ремиссии могут наблюдаться каждые шесть месяцев, но при этом необходимо регулярно проводить лабораторные исследования и наблюдать за поражением внутренних органов, кроме суставов.
(5) Облегчение симптомов после лечения — это не то же самое, что излечение от болезни; лекарства и биологические агенты могут улучшить и задержать прогрессирование болезни, но они не могут вылечить ревматоидный артрит. Поэтому, чтобы предотвратить рецидив заболевания, прием препарата следует прекратить в принципе, но дозировка может быть постепенно снижена для поддержания лечения в соответствии с состоянием, пока оно не будет окончательно прекращено.