Опухоли почек — распространенное заболевание мочевыделительной системы, и хирургическое вмешательство является наиболее эффективным способом их лечения. Первая лапароскопическая нефрэктомия, о которой сообщили Clayman и др. в 1991 году, ознаменовала появление минимально инвазивной хирургии почек. В последние годы в Китае проводится все больше малоинвазивных урологических процедур, и почти все операции в брюшной полости могут быть выполнены с помощью лапароскопии. В последние годы число частичных нефрэктомий в год превысило число радикальных нефрэктомий. Ниже рассматриваются общие проблемы, трудности и меры противодействия при проведении данного вида операций. I. Выбор между радикальной и частичной нефрэктомией при раке почки Радикальная нефрэктомия позволяет полностью удалить почку и ее массу, но недостатком является потеря большего количества почек. Если у пациента есть факторы высокого риска, такие как диабет, гипертония, протеинурия, рецидивирующие камни в почках и креатинин крови, близкий к верхней границе нормы, существует большая вероятность послеоперационной почечной недостаточности. Принято считать, что частичная нефрэктомия при раке почки менее 4 см позволяет достичь той же цели, что и радикальная резекция для лечения опухоли. Радикальная резекция может быть чрезмерным лечением, но при КТ-сканировании III стадии без быстро входящих и быстро выходящих опухолей следует позаботиться о выявлении почечной папиллярной карциномы II типа, саркомы, медуллярной карциномы и инвазивной уроэпителиальной карциномы и т.д. Если их трудно выявить, сделайте пункционную биопсию. Эти опухоли отличаются низкой долей, но высокой степенью злокачественности. Показания к частичной нефрэктомии, которая позволяет максимально сохранить эффективную почечную единицу, включают абсолютные показания (анатомическая/функциональная изолированная карцинома почки, двусторонняя карцинома почки), относительные показания (наличие доброкачественных заболеваний в контралатеральной почке, таких как камни, хронический пиелонефрит, гипертоническая нефропатия, диабетическая нефропатия, стеноз почечной артерии и т.д.) и дополнительные показания (периферическая карцинома почки малого размера, <4 см в диаметре). Размер опухоли является определяющим фактором для частичной нефрэктомии, в то время как расположение опухоли имеет большее значение. Например, в случае карциномы почки центрального типа на поверхности почки нет явного возвышения. Интраоперационно частичная нефрэктомия выполняется под ультразвуковым позиционированием, и лучше всего, чтобы на столе находился клинически опытный врач ультразвуковой диагностики; кроме того, для обоих троакаров используется 10 мм ниже костального края, что облегчает позиционирование опухоли под разными углами. Ключевым моментом при удалении этого типа опухоли является выделение почечных сосудов, окружающих опухоль, и прохождение иглы в направлении холмика наружу при наложении швов. В последние годы появилось много сообщений о частичной нефрэктомии при опухолях диаметром более 4 см, получены хорошие результаты. Изменение почечных сосудов и управление почечными сосудами При хирургическом вмешательстве кровотечение является распространенным риском. Перед операцией следует провести КТ+КТУ+СТА с почечным усилением для уточнения расположения опухоли и количества ветвей почечных сосудов. Если интраоперационно основная почечная артерия оказывается тонкой (диаметр почечной артерии обычно составляет около 0,8 см; если почечная артерия оказывается всего 0,3-0,4 см, будьте внимательны к наличию второй артерии) или если дистальный конец основной почечной вены быстро заполняется после наложения клипсы Hem-o-lok. При заполнении учитывайте возможность разветвления, более крупные опухоли могут возникать и из коллатерального кровообращения. Во время операции можно освободить перинефральную жировую капсулу и обнажить почечную артерию, разрезав окружающие ткани небольшими пучками в средней дорсальной пульсации почки ультразвуковым ножом. Верхушку почки следует отделять вблизи большой мышцы живота и вблизи начала почечной артерии, чтобы артерия не разделилась на несколько ветвей вблизи холмика. Если обнаружены множественные почечные артерии, ветви можно закрыть блокирующими щипцами при частичной нефрэктомии и зажимами Hem-o-lok при радикальной нефрэктомии. Лучше всего, чтобы кончик одного зажима Hem-o-lok был виден на проксимальном конце, чтобы в месте фиксации не было окружающих тканей и чтобы зажим Hem-o-lok не выскользнул; обычно множественные почечные артерии сочетаются с множественными почечными венами, и следует позаботиться о том, чтобы найти и разделить их. Артерия часто окружена обильными лимфатическими сосудами, которые можно постепенно отсечь ультразвуковым ножом в медленном темпе для предотвращения послеоперационной утечки лимфы; ② Обратите внимание на разделение вдоль продольной оси артерии, так как боковое разделение может привести к повреждению окружающих тканей или разрыву сосуда, рассеките оболочку артерии ультразвуковым ножом и освободите почечную артерию на 1,5-2 см, затем закройте ее зажимами Hem-o-lok (2 на проксимальном конце и 1 на дистальном) и закройте ее зажимом Hem-o-lok. 1 на дистальном конце) и перерезать артерию, убедившись, что кончик Hem-o-lok полностью охватывает почечную артерию для подтверждения полного зажима; при использовании линейного резака для обработки почечной артерии также убедитесь, что горизонтальная линия на его переднем конце пересекает почечную артерию; ③ Почечная вена имеет тонкую стенку и множество ветвей, поэтому важно убедиться, что процесс разделения с помощью изогнутых щипцов и ультразвукового ножа проходит четко и вдоль продольной оси вены, иначе вена легко разрывается. Снова необходимо освободить почечную вену на 1,5-2 см, а затем обработать ее Hem-o-lok или линейным резаком. При рассечении правой почечной вены важно различать, является ли она почечной веной или нижней полой веной. При разделении правой почечной вены мы обычно разделяем ее до верхнего и нижнего углов слияния почечной вены с нижней полой веной. Гонадальную вену, центральную надпочечниковую вену и поясничную вену, которые впадают в левую почечную вену, закрывают зажимом Hem-o-lok или титановым зажимом, а затем при необходимости разрезают ножницами или могут быть разрезаны непосредственно ультразвуковым ножом на медленной передаче, а остальные ветви обычно разрезают непосредственно ультразвуковым ножом на медленной передаче. Ультразвуковой нож медленного действия сначала зажимается с обеих сторон от области отсечения примерно на 5 мм, и ультразвуковой нож медленного действия используется до тех пор, пока сосуд не станет белым, а затем отсекается посередине, так что культя каждого сосуда коагулируется в двух местах; ¾ пластиковые зажимы и аппликаторы Hem-o-lok меньше, чем линейный резак, требуют относительно мало места для работы и позволяют избежать осложнений, которые могут возникнуть при обработке кончика почки линейным резаком, например, кончик резака Если интраоперационно обнаруживается, что Hem-o-lok соскользнул, следует снова освободить почечные сосуды, а если правая почечная вена слишком короткая, вместо Hem-o-lok можно использовать линейный резак. Если правая почечная вена слишком короткая, вместо Hem-o-lok можно использовать линейный резак; (6) При частичной нефрэктомии почечная артерия блокируется блокирующими щипцами, а почечную вену блокировать не нужно. Продолжительность тепловой ишемии во время частичной нефрэктомии четко связана с послеоперационной функцией почек. Ушивание выполняется сразу после удаления опухоли, обычно либо без узловых швов (т.е. Hem-o-lok зажимается на месте после натягивания каждого 1-го шва), либо с помощью колючих швов, которые могут исключать этап завязывания узлов для сокращения времени блокирования. Существует также возможность снижения температуры почек (с помощью таких методов, как покрытие ледяной крошкой, перфузия почечной артерии или ретроградная перфузия мочеточника) для уменьшения почечного кровотока и метаболизма.