Концепция ускоренной хирургии (FTS) была разработана датским хирургом Кехлетом в 2001 году [1, 2] и подразумевает применение проверенных методов для снижения стресса и осложнений, связанных с хирургическим вмешательством и другими лечебными мероприятиями до, во время и после операции, а также для ускорения восстановления пациента. Это синергетический результат комбинации эффективных мер, таких как периоперационная нутритивная поддержка, акцент на оксигенацию, нестандартная декомпрессия назогастрального зонда, раннее кормление, применение гормона роста, минимально инвазивная хирургия и т.д. Концепция FTS была впервые наиболее успешно применена в области колоректальной хирургии и приобрела наибольший опыт, но сегодня она постепенно расширяется с первых дней гастроинтестинальной хирургии и включает гепатобилиарную хирургию, урологию, кардиоторакальную хирургию и черепно-мозговую хирургию. Однако сегодня концепция FTS постепенно распространилась с ранних дней гастроинтестинальной хирургии на гепатобилиарную хирургию, урологию, кардиоторакальную хирургию и черепно-мозговую хирургию, и концепция FTS имеет универсальное значение для периоперационного ведения всех хирургических специальностей [3]. Однако до сих пор многие хирурги, особенно молодые, не знают и не понимают этой передовой концепции, а в некоторых больницах Китая, особенно в первичных больницах, эта научная концепция еще не полностью популяризирована и не применяется. 1. Руководящие принципы и меры концепции FTS по предоперационной подготовке 1.1 Концепция FTS по предоперационной психологической подготовке: предоперационная психологическая подготовка является важным элементом концепции FTS, и большинство пациентов испытывают различные степени страха перед операцией, беспокоясь о том, будет ли операция успешной, будет ли послеоперационная боль терпимой, возникнут ли осложнения и т.д. У отдельных пациентов будет сильное напряжение, тревога, страх, депрессия, пессимизм и т.д. Все эти факторы неизбежно вызовут неблагоприятные стрессовые реакции, приводящие к чрезмерной предоперационной психологической нагрузке, что затруднит проведение операции и послеоперационное восстановление [4]. Советы по кормлению и вставанию с постели важны для того, чтобы снять их напряжение и страх, активно сотрудничать с операцией, плавно пройти периоперационный период и уменьшить послеоперационные осложнения [4]. 1.2 Концепция FTS по предоперационному контролю питания Традиционная предоперационная подготовка в виде 12-часового голодания и 4-часового водного голодания вызывает множество неблагоприятных эффектов, таких как голод, жажда, раздражительность, обезвоживание, гипогликемия, дефицит объема крови и т.д. При наличии этих неблагоприятных факторов пациент должен выдержать еще один удар операции, подобно бегу на длинные дистанции или альпинизму в условиях голодания, что является очень сильным неблагоприятным стрессом для организма и будет иметь Это крайне негативно скажется на гомеостазе организма, приведет к повышенному потреблению и снижению устойчивости к инфекции, повлияет на восстановление тканей и заживление ран [5]. Поэтому концепция FTS отменяет традиционное время предоперационного голодания и считает, что пациентам, проходящим плановые операции, не нужно поститься с полуночи за день до операции, время приема твердой пищи сокращается до 6 часов до анестезии, а время приема жидкой пищи (например, 400 мл 12,5% раствора глюкозы) сокращается до 2 часов до анестезии. Более того, предоперационное голодание вызывает послеоперационную инсулинорезистентность, снижая способность инсулина регулировать уровень глюкозы в крови после операции, что в конечном итоге приводит к «диабетикоподобному» нарушению обмена веществ. Исследования показали, что инсулинорезистентность может возникнуть в течение нескольких минут после операции и сохраняться в течение недель или даже месяцев, приводя к повышению уровня глюкозы в крови, снижению поглощения глюкозы мышцами и последующей потере мышечного белка и мышечной силы, ослабляя пациента после операции и ухудшая восстановление [6]. Адекватная загрузка глюкозой посредством предоперационного питания может эффективно стимулировать секрецию инсулина и повысить чувствительность к инсулину, тем самым эффективно ослабляя послеоперационную инсулинорезистентность и снижая послеоперационную гипергликемию и связанные с ней осложнения [7]. 1.3 Концепция FTS относительно предоперационного размещения назогастрального зонда Традиционно считается, что после операций на желудочно-кишечном тракте часто возникает желудочно-кишечная дисфункция или даже паралич желудочно-кишечного тракта, и размещение назогастрального зонда может облегчить абдоминальную дистензию, уменьшить ложную аспирацию, снизить натяжение анастомоза и уменьшить частоту возникновения анастомотического свища. Однако установка назогастрального зонда болезненна для пациента и часто может вызвать сильную тошноту или рвоту, что может сильно напугать пациента. Недавние исследования показали, что назогастральные трубки могут ослабить нижний пищеводный сфинктер и моторику желудочно-кишечного тракта, вызывая аспирационную пневмонию, легочные инфекции и замедляя восстановление функции желудочно-кишечного тракта после операции [8]. Поэтому концепция FTS утверждает, что назогастральные трубки не должны регулярно устанавливаться до операции, особенно в колоректальной хирургии. Цель состоит в том, чтобы уменьшить негативные стрессовые реакции назогастральных трубок и способствовать более быстрому восстановлению после операции, а назогастральные трубки должны устанавливаться только пациентам с тяжелой послеоперационной дистензией и рефрактерной рвотой [9]. 1.4 Концепция FTS о предоперационной подготовке кишечника и предоперационной медикаментозной терапии Последние исследования в области хирургии рака толстой кишки показали, что нет существенной разницы между предоперационной подготовкой кишечника и ее отсутствием с точки зрения окончательного результата лечения и послеоперационных осложнений, но, напротив, подготовка кишечника в основном начинается за день до операции, а подготовка кишечника является неблагоприятной стрессовой реакцией для пациентов, что неизбежно влияет на предоперационную диету и предоперационный нутритивный статус. Препараты для подготовки кишечника, такие как клизмы, часто приводят к смещению кишечной флоры, обезвоживанию, нарушению кислотно-основного равновесия и электролитных нарушений, вызывая изменения в физиологической среде, усиливая интраоперационные колебания артериального давления и интраоперационную инфузию жидкости, что вместе со стрессом, вызванным операцией, в конечном итоге приводит к системному отеку или отеку тканей желудочно-кишечного тракта и еще больше замедляет восстановление послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта [10]. Недавние мета-анализы также показали, что предоперационная подготовка кишечника может увеличить частоту возникновения послеоперационной анастомотической фистулы [11]. Поэтому концепция FTS утверждает, что предоперационная подготовка кишечника не должна проводиться рутинно, особенно следует избегать механической клизменной подготовки кишечника и использовать ее только для пациентов, которым требуется интраоперационная колоноскопия, и что предоперационные пероральные антибиотики не должны использоваться в качестве рутинной предоперационной подготовки, а профилактические антибиотики должны применяться однократно за 30 мин до операции, с дополнительной дозой во время операции, если операция длится более 3 ч [12]. 2. концепция FTS о принципах и мерах интраоперационного ведения 2.1 концепция FTS о выборе анестезии Ускоренное восстановление требует междисциплинарного сотрудничества, и анестезия, используемая для операции, напрямую влияет на послеоперационное восстановление. Для абдоминальной хирургии использование торакальной эпидуральной терапии и непрерывной послеоперационной анальгезии с неопиоидной послеоперационной анальгезией в настоящее время являются наиболее эффективными мерами обезболивания. Исследования показали, что непрерывная эпидуральная анестезия может блокировать нервные импульсы от органов-мишеней, ослабить гипофизарно-адренокортикально-симпатическую цепь в ответ на хирургические удары, увеличить кровоснабжение желудочно-кишечного тракта, сократить продолжительность паралича кишечника и способствовать раннему послеоперационному восстановлению [13]. Поскольку общая анестезия не используется, частота легочных инфекций и аспирационной пневмонии из-за использования общей анестезии эффективно снижается. Если общая анестезия должна применяться, рекомендуется использовать анестетики с быстрым началом и короткой продолжительностью действия, такие как десфлуран и севофлуран, а также опиоиды короткого действия, такие как ремифентанил, что обеспечивает более быстрое пробуждение пациентов после анестезии и облегчает ранние послеоперационные мероприятия [14]. 2.2 Концепция FTS по интраоперационному согреванию В Китае интраоперационное согревание является давно забытой проблемой, и мы часто видим пациентов, лежащих на холодной хирургической кровати во время операции, дрожащих всем телом и с холодными, влажными конечностями. Исследования показали, что у пациентов, перенесших операцию продолжительностью более 2 часов, наблюдается снижение температуры тела, а возбуждение симпатико-адреналовой системы во время согревания приводит к увеличению выброса катехоламинов и адреналина, что усиливает стрессовую реакцию организма на операцию, нарушает механизмы коагуляции, а также функцию лейкоцитов и увеличивает частоту послеоперационной инфекции в 3 раза; увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и предрасполагает к послеоперационным аритмиям, таким как желудочковая тахикардия [15]. Хорошее поддержание интраоперационной температуры тела пациента способствует снижению интраоперационного кровотечения, послеоперационной инфекции, сердечных осложнений и снижению катаболизма, поэтому поддержание нормальной интраоперационной температуры тела является важной мерой для снижения хирургического стресса и уменьшения послеоперационной дисфункции органов [16]. Чтобы избежать возникновения гипотермии, необходимо принимать упреждающие профилактические меры. Например, (1) усилить интраоперационный охват, чтобы избежать ненужного облучения; применять мешки с теплой водой и электрические одеяла для согревания головы и нижних конечностей пациента; (2) поддерживать теплую среду и повысить температуру в операционной; (3) усилить подачу кислорода; (4) усилить мониторинг температуры, а при гипотермии использовать термометр, который может измерять температуру до 35 °C и измерять ректальную температуру тела; (5) согревать внутривенные жидкости или инфузию крови и т.д. [17]. 2.3 Концепция FTS по минимально инвазивным операциям и снижению интраоперационного стресса Все меры, предусмотренные концепцией FTS, мало что меняют в конкретных хирургических методах, за исключением постоянного акцента на минимально инвазивные хирургические методы, но в основном улучшают и дополняют периоперационное ведение, используя различные методы, эффективность которых доказана, чтобы избежать или уменьшить ненужную боль и осложнения для пациентов, тем самым ускоряя их выздоровление. Например, хирургические процедуры должны быть щадящими, тщательными и минимально инвазивными, а жизненно важные показатели, такие как температура, пульс, дыхание и артериальное давление, должны поддерживаться стабильными во время процедуры, чтобы уменьшить неблагоприятный стресс из-за резких колебаний жизненно важных показателей [18]. Однако даже в этом случае хирургический стресс все равно может возникнуть. Основные методы устранения или уменьшения интраоперационного стресса следующие: (1) использование дуральной или регионарной блоковой анестезии. Использование этих двух методов анестезии позволяет снизить нейроэндокринный метаболический ответ и активацию катаболизма, уменьшить повреждение функции органов и снизить потерю мышечной ткани. (2) Фармакологическое лечение. Исследования показали, что однократная доза глюкокортикоидов (обычно дексаметазона), введенная предоперационно перед малой операцией, может уменьшить тошноту и рвоту, боль, а также снизить воспалительную реакцию, не имеет побочных эффектов и может способствовать ускоренному восстановлению после малой операции [19]. Другие исследования показали, что периоперационное применение бета-блокаторов может уменьшить симпатическое возбуждение, снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему и, соответственно, сердечные осложнения, а также снизить катаболизм у пациентов с ожогами, поэтому периоперационное применение бета-блокаторов может стать важным компонентом терапии ускоренного восстановления, особенно у пожилых пациентов [20]. 2.4 Философия FTS в отношении периоперационной замены жидкости Контроль поступления жидкости в день операции и в послеоперационный период является еще одним важным компонентом философии FTS. Традиционные методы предполагают введение большого количества жидкости в периоперационный период — 3,5-5 л/сутки. Такое большое количество жидкости может привести организм пациента в состояние чрезмерной регидратации и даже водной интоксикации, усилить сердечно-легочную нагрузку, снизить коллоидно-осмотическое давление плазмы, привести к отеку тканей, что может повлиять на послеоперационное восстановление желудочно-кишечного тракта. Такое большое количество жидкости также может привести к снижению температуры тела и усугубить послеоперационный период. стрессового ответа [21]. С другой стороны, исследования показали, что снижение объема вводимой жидкости поможет уменьшить количество послеоперационных осложнений и сократить время пребывания в больнице после операции [22]. Вазодилатация и гипотензия, вызванные эпидуральной анестезией, разумно лечатся вазоконстрикторами, а не большим количеством жидкости, поэтому интраоперационная и послеоперационная замена жидкости должна строго контролироваться. Другие исследования показали, что введение избыточного солевого раствора подавляет и задерживает восстановление послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта и продлевает процесс послеоперационного восстановления [23]. 3. Руководящие принципы и меры концепции FTS по послеоперационному лечению 3.1 Принципы и меры концепции FTS по управлению послеоперационным обезболиванием Боль является наиболее распространенным симптомом послеоперационных пациентов и может оказать негативное влияние на их восстановление. Даже менее сильная боль часто вызывает негативные психологические и физиологические эффекты, такие как тревога, страх и гнев, то есть неблагоприятный стресс, а послеоперационная боль часто бывает сильной и определенно влияет на отдых, питание и активность и препятствует послеоперационному восстановлению. Эффективная анальгезия может улучшить тревожность пациентов, уменьшить возникновение осложнений со стороны полиорганной системы, таких как сердце, легкие и свертываемость крови, и является необходимой предпосылкой для раннего отхода ко сну и раннего перорального питания, которые являются важными мерами по снижению реакций хирургического стресса [24]. В настоящее время в послеоперационном периоде широко используются анальгетики, однако такие препараты сами по себе могут вызывать желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота, усиливая дискомфорт пациента. В последние годы настоятельно рекомендуются непрерывные послеоперационные эпидуральные блокады. Исследования показали, что непрерывная послеоперационная эпидуральная анальгезия в течение 24-72 часов может эффективно блокировать передачу боли в центр в области хирургического вмешательства и эффективно уменьшить стрессовую реакцию после крупной операции [25]. Если боль сохраняется после удаления эпидуральной трубки, применяются нестероидные анальгетики, такие как ибупрофен и обезболивающие средства, чтобы устранить тормозящее влияние опиоидов на движения кишечника [26]. 3.2 Концепция FTS о ранней послеоперационной постельной активности Концепция FTS призывает пациентов возобновить постельную активность как можно скорее после операции. Пациенты не должны быть прикованы к постели в течение длительного времени после операции, так как это увеличивает потерю мышечной массы, снижает мышечную силу, ухудшает функцию легких, усугубляет венозный стаз и тромбоз. Необходимо найти способы повышения послеоперационной активности пациентов, что способствует развитию анаболизма, уменьшению атрофии мышц, улучшению функции легких и оксигенации тканей. Это способствует анаболизму, уменьшает атрофию мышц, улучшает функцию легких и оксигенацию тканей, а также эффективно снижает риск венозного тромбоза [27]. В некоторых зарубежных больницах пациентам, перенесшим операцию на желудочно-кишечном тракте, разрешается соответствующая активность у постели в ночь операции, прогулки по коридорам палаты в первый послеоперационный день и основные обычные действия на второй послеоперационный день. прекращение или раннее удаление дренажных трубок, назогастральных трубок и катетеров [28]. 3.3 Концепция FTS о раннем послеоперационном кормлении Мета-анализ исследований показал, что раннее возобновление перорального питания снижает инфекционные осложнения и сокращает дни пребывания в стационаре после абдоминальной хирургии без увеличения частоты анастомотической фистулы [29], и что восстановление кишечных шумов не должно использоваться как маркер для восстановления послеоперационного паралича кишечника и начала кормления. Исследования показали, что послеоперационный паралич желудочно-кишечного тракта в основном возникает в желудке и толстой кишке, перистальтика тонкой кишки начинает восстанавливаться в первые несколько часов после операции, прием воды начинается через 4-6 ч после операции, и в первый послеоперационный день безопасно употреблять жидкую пищу. Возобновление раннего послеоперационного кормления не увеличивает частоту послеоперационного растяжения живота, тошноты и рвоты [30]. В то же время раннее кормление делает возможной раннюю энтеральную нутритивную поддержку, обеспечивая необходимые питательные вещества, требуемые в послеоперационном периоде. 3.4 Концепция FTS в отношении управления послеоперационными назогастральными трубками, дренажами и катетерами Традиционная практика часто требует установки назогастральной трубки до операции на желудочно-кишечном тракте и ее удаления после послеоперационного восстановления функции желудочно-кишечного тракта и эвакуации, чтобы уменьшить послеоперационное растяжение кишечника. Однако последние рандомизированные контролируемые исследования показали, что пользы от оставления назогастрального зонда в течение длительного времени после операции мало, и концепция FTS предполагает, что назогастральный зонд должен быть удален сразу после окончания операции, если не сразу, то в течение 24 часов после операции. Долгосрочно установленные назогастральные трубки могут вызвать ряд легочных осложнений и дискомфорт, что может задержать выздоровление пациента, препятствуя раннему кормлению [31]. Традиционная точка зрения заключается в том, что дренажи являются не только важным окном наблюдения за наличием или отсутствием кровотечения, экссудата, абсцессов и анастомотических свищей после хирургических процедур, но и важной профилактической и лечебной мерой для абсцессов и анастомотических свищей, однако концепция FTS не считает, что существует достаточно доказательств того, что дренажи действительно предотвращают развитие анастомотических свищей; напротив, установка дренажей увеличивает операционную травму и дискомфорт пациента, ограничивает подвижность послеоперационной кровати и Это повышает риск послеоперационной ретроградной инфекции через дренаж, увеличивает общее количество неблагоприятных периоперационных стрессов и задерживает послеоперационное восстановление пациента. Поэтому концепция FTS утверждает, что интраоперационные дренажи не должны устанавливаться в рутинном порядке, особенно в абдоминальной хирургии, поскольку брюшина обладает сильной абсорбирующей функцией, и когда анализ показывает, что в полости брюшины будет присутствовать только экссудат, дренажи должны быть удалены при первой же возможности, если в течение 1-2 дней после операции не наблюдается значительного дренирования, при условии, что обструкция дренажей исключена [32]. Катетеры также должны быть удалены как можно скорее после операции; длительное удержание катетера увеличивает вероятность инфекции мочевыводящих путей и усиливает дискомфорт пациента. При общей абдоминальной хирургии катетер должен быть удален в течение 1 дня после операции; при операциях на низком отделе прямой кишки катетер должен быть удален в течение 3 дней после операции [33]. 4. Перспективы концепции FTS В настоящее время ускоренная реабилитационная хирургия широко используется во многих хирургических специальностях, и ее основной целью является снижение неблагоприятного периоперационного стресса и осложнений с помощью различных эффективных мер для содействия функциональному восстановлению органов пациентов после операции, сокращения времени послеоперационного восстановления пациентов и достижения цели раннего восстановления. Любая медицинская мера, имеющая положительный эффект, будет иметь и отрицательный эффект, причем индивидуальный отрицательный эффект может быть небольшим (например, внутривенная или внутримышечная инъекция), а стрессовая реакция на нее может быть сильной или слабой у разных людей (например, у отдельных чувствительных к боли людей может быть даже сильная сверхреакция на внутримышечную инъекцию — «головокружение»). «Все эти незначительные негативные стрессовые реакции могут накапливаться и накладываться друг на друга, превращаясь в более крупную стрессовую реакцию организма, и мы не можем недооценивать эти незначительные мелкие стрессовые реакции. Концепция хирургии ускоренного восстановления является результатом сочетания эффективных мер управления [34, 35]. В основе концепции FTS лежит идея о том, что успешное проведение ускоренной реабилитационной хирургии — это не отдельная дисциплина, а мультидисциплинарный подход (хирурги, медсестры и анестезиологи). Хирурги, медсестры и анестезиологи) работают вместе, и возможности для развития огромны [36]. Как современный клинический хирург, мы не должны быть равнодушными к этой передовой концепции, а должны серьезно изучить и понять суть и содержание этой концепции, активно применять эту концепцию для руководства нашей клинической работой, чтобы концепция FTS могла быть переведена в конкретные меры лечения и управления, и постоянно проверять, обогащать и развивать эту концепцию в клинической работе, чтобы в конечном итоге достичь цели ускорения выздоровления пациента.