Первой попыткой применения лапароскопической техники в хирургии печени была лапароскопическая биопсия печени у пациентов с лимфомой, и с тех пор последовательно появлялись сообщения о случаях и небольшие обобщения лапароскопических резекций доброкачественных перигепатических образований. В последние годы появились сообщения о случаях лапароскопической резекции левой и правой долей печени. Наряду с расширением возможностей лапароскопической и малоинвазивной хирургии печени новые концепции и методики изменили парадигму в лечении заболеваний печени, особенно доброкачественных и злокачественных опухолей печени. Хирургия кист печени: больше никаких нерешительных решений: до появления лапароскопической энуклеации кисты печени хирурги часто испытывали трудности с выбором разреза для операции по удалению кисты печени. Для того чтобы адекватно освободить и обнажить печень, необходимо выполнить правый подреберный разрез и продлить его к средней линии или левому подреберью. Хотя этот разрез всегда используется при гепатэктомии, хирурги часто не решаются выполнять эксплоративную операцию за счет такого большого разреза у пациентов с кистами печени, особенно с бессимптомными кистами печени. Благодаря использованию лапароскопических методик хирургам стало легче принимать решения об операции по поводу кист печени. Они могут взять биопсию стенки кисты лапароскопическим методом и принять решение о проведении операции. Безусловно, преимущества лапароскопического выполнения операции очевидны с косметической точки зрения у молодых пациентов. Кроме того, малый разрез при лапароскопической операции снижает частоту инцизионных осложнений и периоперационную смертность у пожилых пациентов. Нами выполнено более 30 операций лапароскопического вскрытия кист печени с использованием трехпортового подхода, при этом средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 4,5 дня, а послеоперационные осложнения, такие как подтекание желчи, отсутствовали благодаря строгому контролю хирургических показаний. Развитие методов визуализации печени привело к случайному обнаружению все большего числа бессимптомных доброкачественных опухолей печени, и лечение этих образований срочно нуждается в стандартизации. Дифференциальный диагноз доброкачественных поражений печени включает в основном аденомы печени и фокальную узловую гиперплазию. Несмотря на значительный прогресс в методах диагностики обоих заболеваний, до сих пор остается много неясного. Даже при биопсии диагноз может быть поставлен только при микроскопическом обнаружении клеток Купфера или рубцовых изменений, соответствующих фокальной нодулярной гиперплазии, что очень сложно. Таким образом, биопсия печени также имеет неопределенность. В то же время эстетика разреза вызывает особую озабоченность, поскольку оба заболевания часто встречаются у молодых пациенток. Операционный разрез при стандартной гепатэктомии сильно нарушает эстетику, что, по-видимому, приемлемо для пациентов со злокачественной опухолью печени или подтвержденным диагнозом аденомы печени, но должно быть тщательно продумано для пациентов, у которых до операции нет четкого диагноза. В настоящее время лапароскопическая резекция поражения является хорошим вариантом для небольших поражений печени с неясным диагнозом. С накоплением хирургического опыта не только небольшие поражения на периферии печени подвергаются резекции, но и крупные поражения в более глубоких отделах печени могут быть рассмотрены для лапароскопического завершения резекции с целью уточнения диагноза. Совершенствование лапароскопической техники позволило хирургам более комфортно лечить поражения печени с неясным диагнозом. С другой стороны, пациенты, получающие консервативное лечение, не нуждаются в частой визуализации, что делает лечение более экономичным и гуманным. Печеночные гемангиомы: как танец на острие ножа: Печеночные гемангиомы — относительно распространенные доброкачественные опухоли печени, среди которых подавляющее большинство составляют кавернозные гемангиомы, и наиболее эффективным методом лечения является их хирургическая резекция. Традиционные хирургические методы травматичны, сопряжены с многочисленными осложнениями и медленным восстановлением. Поэтому отечественные и зарубежные коллеги давно возлагают надежды на лапароскопическую хирургию и кропотливо ее изучают. Однако печень хрупкая, внутрипеченочные структуры сложные, печеночные вены тонкостенные, при разрыве большое количество СО2 в пневмоперитонеуме в легочное кровообращение приведет к смертельной газовой эмболии, поэтому лапароскопическая резекция печеночных гемангиом более рискованна, чем традиционная открытая резекция печени, при которой кровотечение и газовая эмболия СО2 являются наиболее трудноразрешимыми проблемами. Мы выполнили лапароскопическую резекцию гемангиомы печени в 9 случаях, используя ультразвуковой нож в качестве основного инструмента для резекции печени. В том числе в 6 случаях выполнена локальная резекция гемангиомы печени и в 3 случаях — резекция левой наружной доли. Время операции составило 75-225 мин, интраоперационное кровотечение — 200-1000 мл, послеоперационная госпитализация — 3-10 дней, серьезных осложнений не было, за исключением подкожной эмфиземы в одном случае. Таким образом, можно считать, что для пациентов с нормальной функцией печени блокада печеночного портального кровотока под определенным давлением в брюшной полости и в определенные сроки является безопасной и выполнимой. Злокачественные опухоли: еще один вариант для продвинутых пациентов: По поводу лапароскопической резекции злокачественных опухолей печени до сих пор ведутся большие споры. Сторонники лапароскопической резекции печени считают, что она менее инвазивна и не имеет существенной разницы в интраоперационных кровотечениях по сравнению с открытой операцией. Более того, с совершенствованием техники лапароскопических операций наблюдается тенденция к значительному сокращению времени операции. Кроме того, частота внутрипеченочных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы составляет 50-70%, что требует повторного лечения, включая введение безводного спирта, эмболизацию печеночной артерии, микроволновое лечение или повторную операцию. Однако традиционная операция часто приводит к образованию более серьезных внутрибрюшных спаек, которые мешают проведению следующего этапа лечения и даже обычного ультразвукового исследования. Напротив, лапароскопическая операция оставляет достаточно места для дальнейшего лечения благодаря меньшим разрезам и меньшему образованию спаек. Лапароскопические операции безопасны у пациентов с сочетанными хроническими заболеваниями печени, даже у цирротических больных с декомпенсацией функции печени. Зарубежные ученые сообщили, что у трех пациентов, все из которых имели класс Child C по функции печени, смертность от 50% до 90% при послеоперационной печеночной недостаточности и во время госпитализации в этом классе. Результаты исследования показали, что состояние всех пациентов было относительно стабильным, и все они были выписаны в течение 10 дней. Асцит также является важной причиной смерти после кесарева сечения у пациентов с циррозом печени, а предоперационный асцит является фактором высокого риска развития послеоперационной печеночной недостаточности даже при простом кесаревом сечении, часто приводя к почечной недостаточности и вытеканию асцита из места разреза. Небольшой разрез при лапароскопической операции в большей степени позволяет контролировать утечку, а низкая послеоперационная боль и лучшая подвижность диафрагмы будут способствовать рассасыванию асцита. Это также показывает, что лапароскопическая хирургия является не только вариантом лечения рака печени, но и хорошим методом лечения в случаях, не подходящих для открытой операции. Развитие лапароскопической техники привело к ее более широкому применению в хирургии печени, однако технология еще не очень отработана, и для подтверждения долгосрочного эффекта все еще требуется большая выборка рандомизированных контролируемых исследований. Показания к лапароскопическим операциям на печени должны строго контролироваться, чтобы избежать излишней боли и риска для пациентов.