Цель: обобщить результаты радикальных операций по поводу тетралогии Фаллота (TOF), выполненных через малое правостороннее рассечение у младенцев и детей в возрасте до 3 лет, и обсудить опыт наблюдения за радикальными операциями по поводу TOF, выполненными через малое правостороннее рассечение. Методы: Мы ретроспективно проанализировали 142 случая радикальной хирургии TOF, выполненной с января по декабрь 2011 года в возрасте от 0 до 3 лет, 47 случаев радикальной хирургии TOF, выполненной через правостороннее мини-инцизионное рассечение, и 95 случаев радикальной хирургии TOF, выполненной через срединное рассечение. Поток, давление в левом предсердии, показатель положительного инотропного препарата, время на аппарате искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в палате мониторинга и послеоперационного пребывания в стационаре. Результаты: Сорок семь случаев радикальной хирургии TOF были выполнены через малое правостороннее рассечение, включая 15 случаев (32％) с трансаннулярной заплатой. Средний возраст этой группы составил 13,34±6,41м (5-34м), средний вес 9,58±1,17кг (6-14кг), предоперационное насыщение кислородом 87,57％ ±9,02 (69-99％), коэффициент МакГуна 2,06±0,48 (1,11-3,36), время интраоперационного экстракорпорального кровообращения 95,95±26,31мин (40-170мин), время блокады аорты 67. 95±17,57 мин (30-117 мин), дренаж грудной клетки 140,7±130,0 мл (10-850 мл) в послеоперационный день, давление в левом предсердии 9,19±2,12 мм рт. ст. (3-14 мм рт. ст.), положительный инотропный препарат 8,57±3,97 (2-19), 30,9±31,33 ч (4-165 ч) использования аппарата ИВЛ и 2,86±1,94 д (0-9 д) пребывания в отделении мониторинга. После операции в 2 случаях потребовалась повторная операция на открытой грудной клетке из-за чрезмерного дренирования грудной клетки. Остаточный шунт был обнаружен в 2 случаях (2 мм). По сравнению с аналогичной группой из 95 случаев с ортотопической резекцией для радикального лечения TOF за тот же период, не было разницы в предоперационных клинических данных, не было разницы в интраоперационном времени экстракорпорального кровообращения и времени блокады аорты, а послеоперационное пребывание в отделении наблюдения было значительно короче в группе правосторонней резекции с малым разрезом, чем в группе ортотопической резекции. Остальные показатели не отличались от показателей группы срединного иссечения. Заключение: На основании владения хирургической техникой и строгого отбора хирургических показаний, правостороннее малое иссечение может быть применено в радикальной хирургии TOF. По мере освоения техники правостороннего разреза опытные хирурги постепенно стали применять ее в более сложных корректирующих операциях при врожденных пороках сердца. Ниже приводится ретроспективное обобщение опыта периоперационного мониторинга новорожденных и детей с тетралогией Фаллота, которым в нашем центре с января по декабрь 2011 года выполнялось малое правостороннее рассечение. Данные и методы: 1. Клинические данные: С января по декабрь 2011 года в нашем центре было проведено 142 радикальные операции TOF у младенцев и детей в возрасте до 3 лет. 47 радикальных операций TOF были выполнены через малое правостороннее рассечение, что составляет 33,1％ от числа радикальных операций TOF за тот же период и 4,8％ от числа операций с малым правосторонним рассечением за тот же период. В тот же период 95 случаев радикальных операций на TOF были выполнены с помощью обычной срединной стернотомии, подробные клинические данные двух групп представлены в (Таблица 1). (1) Группа правостороннего малоинцизионного иссечения была более строгой, чем группа срединного иссечения, при отборе показаний к радикальной операции на TOF. Дети с неясным предоперационным диагнозом, дети с выраженными спайками в правой плевре на рентгенограмме, дети с очень слабым развитием легочных сосудов или дети со значительным стенозом в начале левой легочной артерии не могли выбрать правосторонний мелкоразрезной метод открытой грудной клетки. Перед операцией обычно выполняют эхокардиографию и рентгенографию, а при необходимости проводят спиральную компьютерную томографию или сердечно-сосудистую ангиографию для уточнения диагноза и сочетанных пороков развития. Для понимания развития легочной артерии и левого желудочка, а также для уточнения коронарной артерии и наличия легочных коллатеральных ветвей крупного тела. (2) Техника правосторонней диссекции через малый разрез: Ребенка укладывают в левостороннее положение с левой подмышечной впадиной на высоте 8-10 см, правая рука отведена и зафиксирована в головной раме. В грудную клетку входят между правой передней аксиллярной линией и задней аксиллярной линией, через нижнюю границу большой грудной мышцы, в 4-м межреберном промежутке, обращая внимание на защиту длинного грудного нерва и внутренней грудной артерии. Перикард рассекается продольно вдоль френического нерва на протяжении 2 см, вверх до аорты и перикарда и вниз до нижней полой вены и перикарда. Коррекция внутрисердечного порока является обычной процедурой радикальной хирургии TOF в условиях экстракорпорального кровообращения. Торакальная дренажная трубка: В этой группе детей один дренаж был установлен в правой половине грудной клетки и один в перикарде, ведущий из межреберного пространства ниже разреза, при этом грудной дренаж располагался ниже подмышечной средней линии, а перикардиальный дренаж — на 1-2 см выше грудного дренажа. Интраоперационные и послеоперационные клинические данные подробно представлены в таблице 2 ниже. 3. Точки послеоперационного мониторинга: (1) Управление дыханием: В этой группе использовался аппарат искусственной вентиляции легких SERVO-i для новорожденных и детей фирмы MAQUET с режимом дыхания SIMV (PRVC). Параметры: Частота дыхания 25-35 вдохов/мин, приливной объем 6-8 мл/кг, положительное давление в конце выдоха (PEEP) 2-8 смH2O, определение пикового давления в дыхательных путях 15-25 смH2O, поддержка давления 10 смH2O. обеспечить PaO2≥70 мм рт.ст., PaCO2≤40 мм рт.ст. постепенно увеличивайте PEEP до 6-8 смH2O, если распределение легочной крови асимметрично или имеется больше внутрилегочного экссудата. до 6-8 смH2O, одновременно усиливая диурез для поддержания отрицательного баланса объема. Перед проведением вентиляции легких PEEP следует снизить до 0-2 смH2O, а также обеспечить безопасную детоксикацию ребенка без порошкообразной мокроты и стабильное кровообращение. Если ребенок все еще находится в состоянии респираторного дистресса, такого как тройничный знак, носовая заслонка, поверхностное и учащенное дыхание, снижение PaO2 или появление порошкообразной мокроты и дальнейшее ухудшение состояния, после детубации можно применить неинвазивную вентиляцию с положительным давлением в конце выдоха (N-CPAP). PEEP был установлен на уровне 4-6 смH2O, вентиляционный поток (Flow) — 8-14 л/мин, а концентрация кислорода во вдохе (FiO2) регулировалась в зависимости от PaO2. В этой группе детей не было вторичной интубации трахеи, и не было обнаружено серьезного внутрилегочного экссудата. (2) Управление кровообращением: Контролируйте давление в левом и правом предсердиях, используйте добутамин, эпинефрин, милринон и другие вазоактивные препараты для поддержания стабильных жизненных показателей; увеличение RAP при снижении артериального давления указывает на недостаточность правого сердца, углубите седацию, увеличьте условия вентиляции, поддерживайте гипервентиляцию (PaCO2 на уровне 35 мм рт. ст.), вдыхайте NO или используйте милринон для снижения легочного сопротивления, контролируйте скорость регидратации жидкости. Повышение давления в левом предсердии при снижении артериального давления свидетельствует о недостаточности левого сердца, и дозу вазоактивных препаратов следует увеличить. В раннем послеоперационном периоде следует активно восполнять объем крови, можно использовать плазму и альбумин для улучшения коллоидно-осмотического давления, обеспечить, чтобы гематокрит достиг 120 г/л, и контролировать потребление 70-90 мл/кг/сут в каждый послеоперационный день. контролировать температуру тела на уровне 36,5-37,5℃, поддерживать метаболический баланс, активно корректировать ацидоз, обеспечить терминальное тепло ребенка, лактат, венозное насыщение кислородом в основном в норме, объем мочи ≥2 мл/кг/ч, или вышеуказанные показатели находятся в улучшенном состоянии. (3) Другое лечение: соответствующая седация может уменьшить постнагрузку правого желудочка, дети в этой группе использовали непрерывную внутривенную накачку фентанила 1-2 мкг/кг/ч, уменьшили до 0,2-0,3 мкг/кг/ч при попытке остановить аппарат искусственной вентиляции легких, можно успешно отключить аппарат, вся группа не обнаружила апноэ после отключения аппарата. Нутритивная поддержка: детей с легкой формой заболевания кормили через 4 ч после экстубации. Использование вентилятора более 24 часов тяжелобольных детей применять желудочный зонд регулярные назального молока, и с частью внутривенного питания, подготовка педиатрической соединения аминокислот 100 мл, 50％ глюкозы 60 мл, hydralvata 10 мл, Andamax 6 мл, 0,9％ физраствор 20 мл, в общей сложности 196 мл. в зависимости от массы тела и контроля жидкости в день 5-10 мл / ч непрерывной прокачки, применение раннего обнаружения глюкозы в крови, инсулин может быть применен для регулирования глюкозы в крови в нормальном диапазоне. Использование вентилятора > 72h или желудочно-кишечного всасывания молока бедных детей применять жирное молоко 0,5-1g/kg/d далее, поддерживать 24h непрерывной откачки, в то время как мониторинг функции печени и почек, липидов в крови. Профилактика и контроль инфекций: Для профилактики инфекции регулярно применяйте цефалоспориновые антибиотики второго поколения 100 мг/кг/день в течение 4-7 дней. Ежедневно проводился мониторинг рутинного анализа крови и С-реактивного белка. Инфицированные дети сначала получали антибиотики широкого спектра действия, затем проводилось исследование мокроты, крови и культуры кончика катетера, и подбирались антибиотики в соответствии с лекарственной чувствительностью. 4. Методы исследования и статистическая обработка Ретроспективный анализ проводился для сравнения предоперационного насыщения кислородом, гематокрита, коэффициента МакГуна, интраоперационного времени экстракорпорального кровообращения и времени блокады аорты, а также послеоперационного дренирования грудной клетки, времени использования аппарата искусственной вентиляции легких в тот же день, пребывания в палате мониторинга, послеоперационного пребывания в больнице, ортостатической оценки инотропных препаратов и давления в левом предсердии. Все экспериментальные данные были выражены как среднее ± стандартное отклонение. Для сравнения между группами использовался двухвыборочный средний t-тест. P< 0,05 считалось разницей. РЕЗУЛЬТАТЫ: В группе правостороннего мини-инцизионного иссечения не было хирургических смертей, не было различий в предоперационном возрасте, весе, гематокрите, насыщении кислородом и коэффициенте МакГуна, интраоперационном времени экстракорпорального кровообращения и времени блокады аорты по сравнению с аналогичной группой срединного иссечения при радикальном TOF в тот же период, и послеоперационное время пребывания в отделении опеки было значительно короче в группе правостороннего мини-инцизионного иссечения, чем в группе срединного иссечения, а положительный показатель мышечной силы и давление в левом предсердии были значительно ниже, чем в группе ортотомии. Остальные показатели не отличались от показателей группы ортотомии. Основные послеоперационные осложнения:
2 случая гемостаза в открытой грудной клетке, 2 случая остаточного шунта менее 2 мм и 5 случаев преходящей кровавой мокроты в группе правостороннего малоинцизионного рассечения. После операции не было вторичной интубации трахеи, инфицирования разреза, паралича френового нерва, пневмоторакса, ателектаза легких, сердечной аритмии и синдрома низкого сердечного выброса. В группе срединного рассечения был один случай открытого гемостаза грудной клетки, три случая остаточных шунтов (один из которых был остаточным шунтом миокарда), три случая быстрой аритмии, один случай вторичной интубации, один случай перелома грудины и два случая смерти. Обсуждение: По мере того, как безопасность кардиохирургических операций продолжает повышаться, послеоперационная эстетика постепенно привлекает все большее внимание. Еще в 1996 году в больнице Фу Вай появились сообщения о случаях экстракорпоральной кардиохирургии, завершенной небольшим правосторонним разрезом. Сегодня, с ростом уровня развития кардиохирургии и смежных отделений, маленькие правосторонние разрезы для завершения экстракорпоральной кардиохирургии все чаще принимаются врачами и семьями детей. В последние годы эта хирургическая техника постепенно расширяется от простой коррекции прекардиальных заболеваний до коррекции младенцев с низким весом и относительно сложными прекардиальными заболеваниями. Правосторонняя мини-инцизионная диссекция для радикальной хирургии TOF требует строгих требований к оператору, в дополнение к опыту срединной диссекции при TOF и большому опыту правосторонней открытой грудной коррекции простого прекардиального заболевания. Кроме того, особое значение имеет выбор показаний. Предоперационный диагноз и сочетанные пороки должны быть четко определены. Поэтому хорошее понимание показаний к правосторонней операции на открытом сердце, повышение хирургического мастерства и способность успешно завершить операцию могут помочь снизить частоту возникновения осложнений. Опыт послеоперационного наблюдения: ① кровотечение: в двух случаях в этой группе было обнаружено чрезмерное дренирование грудной клетки при втором исследовании открытой грудной клетки, при этом не было обнаружено значительного кровотечения, а после очистки жидкости и сгустков крови дренаж значительно уменьшился. При лечении уделялось внимание поддержанию стабильности кровообращения, активному восполнению потерянного объема крови и одновременному применению гемостатических препаратов. При осложнении послеоперационного торакального дренажа у детей следует уделять внимание во время операции. Если трудно остановить кровотечение при бьющемся сердце, то для остановки кровотечения можно снова наложить швы при экстракорпоральном кровообращении. Часто бывает труднее остановить кровотечение, особенно когда широкая заплата накладывается на однородный фрагмент сосуда. Поддержание дыхательной функции: У детей старшего возраста некоторые авторы сообщают, что правосторонняя передняя операция на открытом сердце более негативно сказывается на функции легких, в основном из-за нарушения отрицательного внутригрудного давления при правосторонней операции на открытом сердце, сдавливания или вытягивания легочной ткани, выделения из правого легкого в левое, а также боли в ране, влияющей на кашель и удаление мокроты. Наш разрез более боковой; возрастная группа детей значительно моложе; после вскрытия грудной клетки марлю помещают между правым краем рассеченного перикарда и тракционной линией на правой грудной стенке, чтобы отделить правое легкое от операционного поля и уменьшить механическую травму; вентиляционную трубку наркозного аппарата временно открывают, чтобы исключить часть газа в правом легком или уменьшить приливной объем соответствующим образом; вентиляция легочной артерии подчеркивается до и после открытия кровообращения, поэтому легочные осложнения редки. У некоторых детей в раннем послеоперационном периоде появляется преходящая кровянистая мокрота из-за сдавления правой половины правого легкого после правостороннего вскрытия грудной клетки. Эффект компрессии особенно очевиден у детей с низким возрастом и весом. Интраоперационное внимание следует уделять контролю скорости восполнения объема после возобновления сердцебиения. После операции следует обратить внимание на пиковое давление в дыхательных путях, определяемое аппаратом ИВЛ, и рекомендуется установить параметры дыхания с небольшим приливным объемом 6-8 мл/кг. После соответствующего увеличения времени вспомогательной вентиляции легких, добавления положительного давления в конце выдоха и использования гемостатических препаратов, лечение обычно значительно уменьшается или даже исчезает в течение 8-12 часов после операции, а общее время использования аппарата искусственной вентиляции легких составляет около 30 часов. После экстубации лечение может быть продолжено с помощью неинвазивной вентиляции с положительным давлением в конце выдоха. Значительного влияния на исход ребенка не было. Поскольку разрез при правосторонней мини-инцизионной резекции был меньше, чем при срединной резекции, повреждения ребенка были меньше, а послеоперационное восстановление было относительно быстрым. Разницы во времени использования аппарата искусственной вентиляции легких между двумя группами не было, но среднее время использования аппарата искусственной вентиляции легких в группе правостороннего мини-иссечения было немного короче, чем в группе срединного иссечения. В связи с особым характером разреза правой грудной стенки, детям следует обратить внимание на соответствующее снижение стимуляции правой грудной стенки для уменьшения боли во время послеоперационного ухода за легкими, особенно во время похлопывания по спине и отсасывания. ③ Ключевые моменты послеоперационного управления системой кровообращения: поддерживать эффективный объем крови, соответствующее артериальное давление, центральное венозное давление и давление в левом предсердии. Поддерживайте соответствующую частоту сердечных сокращений. Поддерживайте баланс электролитов, кислотно-основного состояния и жидкости. Соответствующая температура окружающей среды, поддерживать температуру тела 36-37℃, избегать гипертермии. Разумная механическая вентиляция, чтобы минимизировать внутригрудное давление и не препятствовать венозному возврату. Послеоперационная положительная оценка мышечной силы и послеоперационное давление в левом предсердии в этой группе были значительно ниже, чем в группе ортотомии, а продолжительность пребывания в палате мониторинга была значительно короче, чем в группе ортотомии, поскольку отбор показаний в этой группе был особенно строгим, и некоторые дети с неравномерным развитием легочных сосудов и более боковыми ветвями тела легкого не были включены в группу, поэтому процесс послеоперационного восстановления был более гладким, чем в группе ортотомии. В этой группе не было таких послеоперационных осложнений, как аритмия и синдром низкого сердечного выброса. В заключение следует отметить, что на основе строгого отбора хирургических показаний правосторонняя малоинцизионная резекция для радикальной хирургии TOF является выполнимой, а процесс послеоперационного восстановления прошел без серьезных осложнений и хирургической смерти.