I. Эпидемиология и классификация фибрилляции предсердий.
Фибрилляция предсердий (сокращенно — мерцательная аритмия) — одно из самых распространенных нарушений ритма. Во время эпизода фибрилляции предсердий различные части предсердий совершают быстрое и беспорядочное трепетание, примерно до 500 раз в минуту. Поскольку предсердия не способны к нормальному, регулярному сокращению и диастоле, сокращения желудочков становятся нерегулярными, а частота сердечных сокращений колеблется от 130-160 ударов в минуту при быстром ритме до 50 ударов в минуту при медленном.
По данным эпидемиологических исследований, в Китае насчитывается около 9 миллионов пациентов с фибрилляцией предсердий, и их число растет с каждым годом. Более примечательно то, что частота встречаемости МА увеличивается с возрастом, составляя 5,9% у людей старше 65 лет и даже 10% у людей старше 75 лет.
Согласно последним исследованиям фибрилляции предсердий, было подтверждено, что фибрилляция предсердий может привести к значительному увеличению числа артериальных эмболий в мозг и конечности, что приводит к сердечной недостаточности, снижению качества жизни и увеличению смертности пациентов. Фибрилляция предсердий стала серьезной проблемой для здоровья людей в 21 веке.
В соответствии с продолжительностью и характеристиками эпизодов фибрилляции предсердий в клинической практике часто использовался метод классификации «3P», а именно.
Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ПФП);
② Персистирующая фибрилляция предсердий;
(iii) Пеманентная фибрилляция предсердий.
Последние рекомендации ESC 2010 по лечению мерцательной аритмии классифицируют мерцательную аритмию на пять категорий: впервые диагностированная мерцательная аритмия, пароксизмальная мерцательная аритмия, стойкая мерцательная аритмия, длительная стойкая мерцательная аритмия (мерцательная аритмия, продолжающаяся более одного года) и постоянная мерцательная аритмия. Распространенными причинами мерцательной аритмии являются гипертония, вальвулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца, прекордиальная болезнь, гипертиреоз и т.д. Некоторые пациенты с мерцательной аритмией не могут найти четкую причину ее возникновения клинически, им обычно ставят диагноз изолированной мерцательной аритмии и идиопатической мерцательной аритмии Первая относится к пациентам относительно молодого возраста, до 55 лет, а вторая — к пациентам старше 55 лет, возраст которых увеличивает риск органического заболевания органов.
II. Патогенез фибрилляции предсердий.
Патогенез фибрилляции предсердий включает фокальное возбуждение и теорию обратной связи. В настоящее время считается, что фибрилляция предсердий часто возникает в результате воздействия различных факторов. Увеличение предсердий, замедленная проводимость, укорочение предсердного просвета и увеличение дисперсии могут способствовать развитию фибрилляции предсердий. Хотя различные теории не могут быть полностью объединены, неоспоримым является тот факт, что для возникновения фибрилляции предсердий необходим триггер, для поддержания фибрилляции предсердий необходим соответствующий субстрат, а другие факторы, такие как воспаление и вегетативные нервы, также могут способствовать возникновению и поддержанию фибрилляции предсердий.
III. Стратегии лечения фибрилляции предсердий.
1. традиционные терапевтические цели при фибрилляции предсердий включают в себя
(i) контроль частоты желудочковых сокращений;
(ii) Преобразование синусового ритма;
(3) Поддержание синусового ритма для предотвращения рецидивов;
(iv) профилактика и контроль тромбоэмболических осложнений.
Впервые в рекомендациях ESC 2010 по лечению фибрилляции предсердий «госпитализация» включена в тройку главных целей лечения фибрилляции предсердий, наряду со «смертью и инсультом». Это повышает значимость конечных точек при лечении фибрилляции предсердий, подчеркивает безопасность терапии антиаритмическими препаратами, улучшает наблюдение за пациентами, обращает внимание на показатели реадмиссии пациентов и активно снижает частоту сердечно-сосудистых событий. Целью лечения фибрилляции предсердий является облегчение симптомов, снижение количества госпитализаций, уменьшение сердечно-сосудистых событий и улучшение выживаемости.
2. стратегии лечения фибрилляции предсердий включают следующее.
(1) Контроль ритма: фармакологическая реанимация и поддержание синусового ритма: стратегии контроля ритма обычно используются в основном для облегчения симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий, а тем, у кого нет выраженных симптомов (или тем, кто бессимптомно протекает после терапии контроля сердечного ритма), обычно не требуется прием антиаритмических препаратов. К широко используемым антиаритмическим препаратам относятся амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон и соталол. В рекомендациях ESC 2010 года по лечению мерцательной аритмии больше внимания уделяется использованию дронедарона в качестве препарата первой линии, заменяющего амиодарон.
(2) Контроль частоты сердечных сокращений: В предыдущих руководствах рекомендовалась стратегия строгого контроля частоты сердечных сокращений: 60-80 уд/мин в состоянии покоя и 90-115 уд/мин во время умеренной физической активности. Руководство ESC 2010 по лечению фибрилляции предсердий рекомендует, что мягкая стратегия контроля частоты сердечных сокращений целесообразна при отсутствии тяжелых симптомов, связанных с тахикардией; для пациентов со строгой стратегией контроля частоты желудочковых сокращений в целях безопасности необходимо проводить тест с физической нагрузкой и 24-часовую амбулаторную ЭКГ во время физической активности.
Препараты выбора включают бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и дигоксин; если эти препараты неэффективны, для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий можно использовать амиодарон; кроме того, дронедарон эффективен для замедления частоты сердечных сокращений в покое или во время активности и может использоваться для контроля частоты сердечных сокращений при рецидивирующей пароксизмальной фибрилляции предсердий.
(3) Антитромботическая терапия: широко используемыми антитромботическими препаратами являются аспирин и варфарин. Выбор антитромботического режима для пациентов с фибрилляцией предсердий должен быть основан на стратификации факторов риска для пациентов с фибрилляцией предсердий и контроле МНО до 2-3. Руководство ESC2010 по лечению фибрилляции предсердий рекомендует следующее
(i) все пациенты с фибрилляцией предсердий должны получать антитромботическую терапию, за исключением пациентов с низким риском или тех, у кого есть противопоказания.
(ii) Пациенты без факторов риска (изолированная фибрилляция предсердий, без каких-либо факторов риска) не подлежат антитромботической терапии.
(iii) Для тех, кто отказывается принимать пероральные антикоагулянты или имеет противопоказания, можно заменить аспирин (75-100 мг) и клопидогрель (75 мг) в комбинации.
(iv) Перед началом антитромботической терапии пациентам с фибрилляцией предсердий следует оценить риск кровотечения. Следует соблюдать осторожность в отношении лиц с высоким риском кровотечений, независимо от того, получают ли они варфарин или аспирин.
IV. Радиочастотная абляция фибрилляции предсердий
Катетерная радиочастотная абляция при фибрилляции предсердий была одной из самых обсуждаемых горячих точек в клинической электрофизиологии сердца в последнее десятилетие или около того. В 1998 году французский врач Haissaguerre et al. подтвердил роль аномальной электрической активности в легочных венах в пусковом механизме фибрилляции предсердий и применил катетерную абляцию для лечения фибрилляции предсердий. Это стало важной вехой в абляции фибрилляции предсердий и установило основной подход, основанный на изоляции легочной вены в качестве краеугольного камня.
Разработка трехмерной калибровочной навигационной системы CRRTO сделала радиочастотную абляцию фибрилляции предсердий похожей на прямую кардиологическую операцию, сделав ее более безопасной, значительно сократив время операции и увеличив процент успеха, а также способствуя дальнейшему развитию радиочастотной абляции фибрилляции предсердий.
1. что касается катетерной абляции фибрилляции предсердий — Китайский экспертный консенсус 2008 года предлагает следующие показания для радиочастотной абляции фибрилляции предсердий.
(1) Пароксизмальная фибрилляция предсердий: симптомы очевидны, особенно у молодых людей — катетерная абляция является первой линией лечения для улучшения симптомов и повышения качества жизни и социальной активности;
(2) Стойкая фибрилляция предсердий: <3 лет (особенно <1 года); отказ или непереносимость антиаритмических препаратов I или III класса; частые эпизоды симптоматической фибрилляции предсердий; отсутствие органических заболеваний сердца - катетерная абляция в качестве лечения первой линии. (3) Пациенты с длительной историей сочетанных органических заболеваний сердца (включая пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью, прошедших тщательный отбор) и пожилые пациенты с фибрилляцией предсердий - катетерная абляция может быть использована в качестве меры для поддержания синусового ритма и предотвращения рецидива. Противопоказаний к катетерной абляции немного, абсолютным противопоказанием является только тромбоз левого предсердия/левого уха 2. Принцип катетеризированной радиочастотной абляции Исследования показали, что по крайней мере около 95% случаев фибрилляции предсердий тесно связаны с легочными венами. Обычно у человека имеется четыре легочные вены, которые идут от задней стенки сердца в левое предсердие. Катетерную абляцию обычно проводят через бедренную вену нижней конечности, предварительно выполнив два прокола межпредсердной перегородки и доставив нож SWARZS и нож PREFAECE в левое предсердие, чтобы катетер мог войти в левое предсердие из правого предсердия. Высокочастотные электромагнитные волны, или радиочастотная энергия, доставляются в место соединения левого предсердия с легочной веной и в течение одной недели аблатируются вдоль отверстия легочной вены. Радиочастотная энергия пассивно нагревает окружающие ткани, повышая их температуру и создавая круговой рубец, который ограничивает аномальное возбуждение, вызывающее фибрилляцию предсердий, в легочной вене, чтобы оно не могло передаваться извне, что позволяет достичь радикального излечения от фибрилляции предсердий. В редких случаях аномальные импульсы могут поступать из других областей сердца (например, из верхней полой вены), тогда эти области также необходимо изолировать. Благодаря небольшому диаметру кардиологического катетера и тому, что специальный катетер всегда имеет шесть маленьких отверстий на кончике для промывания мест абляции физраствором во избежание чрезмерной температуры, это не только способствует высвобождению большего количества энергии для обеспечения полного коагуляционного некроза очень небольшого процента ткани миокарда, но и уменьшает степень повреждения. Во время установки катетера на миокард усовершенствованная система электрофизиологической 3D калибровки CARTO использует принцип навигации по магнитному полю GPS для регистрации траектории движения катетера в режиме реального времени и построения модели левого предсердия. Затем это изображение точно совмещается со снимками КТ пациента и проводится абляция, как при операции на открытом сердце, с перекрестной привязкой рентгеновских снимков. Места абляции запоминаются с помощью этой системы калибровки, что гарантирует отсутствие пропущенных мест и полную изоляцию во время процесса абляции. Для лечения постоянной фибрилляции предсердий, фибрилляции предсердий, вызванной импульсами, исходящими из других участков, и трепетания предсердий, возникающего после изоляции фибрилляции предсердий, будут использоваться дополнительные стратегии абляции, такие как добавление апикальных линий абляции, потенциалов фрагментации, абляция определенных очагов и абляция перешейка предсердий.