Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является распространенной клинической проблемой, особенно у пациентов с длительным торможением, и ТГВ не только вызывает боль, но и серьезно влияет на функциональное восстановление и реабилитацию пациента, и даже может быть опасным для жизни. В этой статье кратко рассказывается о влиянии торможения на формирование ТГВ, профилактике ТГВ и восстановительном лечении. I. Влияние торможения на развитие ТГВ Под торможением (иммобилизацией) понимается длительный период времени, в течение которого организм вынужден находиться в состоянии покоя, обычно вследствие постельного режима, местной иммобилизации и неврологического паралича. Торможение является наиболее часто используемым медицинским методом лечения пациентов с тяжелыми заболеваниями и травмами, поскольку оно помогает защитить поврежденные ткани, уменьшить нагрузку на ткани и сохранить стабильность и естественный процесс восстановления. ТГВ является одним из наиболее распространенных осложнений торможения, но само торможение может иметь ряд недостатков, которые часто упускаются из виду в клинической практике. Основной механизм, посредством которого торможение приводит к формированию ТГВ: 1. Уменьшение объема крови При переводе пациента из вертикального положения в лежачее 500-700 мл крови из нижних конечностей сразу попадает в центральную циркуляцию. Сердечно-сосудистый центр регулирует это путем снижения секреции антидиуретических средств, так что реабсорбция в почечных канальцах уменьшается, а количество мочи увеличивается. Тот факт, что мы должны мочиться каждое утро и испытываем жажду, является результатом регуляции объема крови. Одно исследование показало, что 20 дней обязательного постельного режима уменьшили объем плазмы на 15-20%, общий объем крови на 5-10%, объем сердца на 11% и конечный диастолический объем левого сердца на 6-11%. В результате уменьшения объема крови происходит соответствующее уменьшение на 6-13% объема за удар и сердечного выброса, при этом базальная частота сердечных сокращений не изменяется или увеличивается. Значительное снижение способности к физической нагрузке из-за снижения функции кровообращения. Недостаточное потребление жидкости во время длительного постельного режима также является фактором, приводящим к уменьшению объема крови. 2. Замедление скорости кровотока После постельного режима скорость кровотока в брюшной аорте снижается на 24,4%, в бедренной артерии — на 50%, в средней мозговой артерии также снижается, но скорость кровотока в коронарной артерии остается неизменной. Венозное сопротивление кровотоку в нижних конечностях увеличивается на 91%, венозное соответствие возрастает, и кровоток значительно замедляется. 3. Повышенная вязкость крови Вязкость крови значительно увеличивается из-за уменьшения объема крови без уменьшения кровообразующей фракции. 4. Повышенная вероятность тромбоза Из-за повышенной вязкости крови и медленного кровотока значительно повышается вероятность тромбоза, чаще всего в виде тромбоза глубоких вен, тромботического васкулита и легочной эмболии. ТГВ возникает преимущественно в нижних конечностях, приводит к тяжелому отеку и часто сочетается с инфекцией; эмболия глубоких вен может вызвать смертельную эмболию легких с высоким уровнем смертности. II. Профилактика ТГВ В мире широко распространено пренебрежение профилактикой венозного тромбоза. Исследование 5451 пациента с ТГВ в 183 больницах США показало, что 3894 (71%) пациентам не проводилась профилактика, из которых 2295 (59%) были неоперабельными пациентами. Основные меры профилактики ТГВ заключаются в устранении основных триггеров тромбообразования и включают: 1. Правильная осанка Частая вертикальная осанка является наиболее распространенной и эффективной мерой. Для пациентов, которые могут самостоятельно сидеть и стоять, поощряйте их принимать положение сидя и стоя несколько раз в день. Пациенты, которые в силу своего состояния не могут самостоятельно сидеть и стоять, например, пациенты с переломами позвоночника и травмами спинного мозга, могут также сидеть, опираясь на кровать, с приподнятым изголовьем. Даже в случае переломов позвоночника раскачивание изголовья кровати и сидение против него не приведет к смещению перелома. Большинство пациентов с нестабильностью позвоночника уже перенесли операцию внутренней фиксации, и сидение в откинутом положении не вызывает нестабильности перелома позвоночника, а скорее ускоряет заживление перелома благодаря местной гравитации. Для пациентов с сердечно-легочными заболеваниями принятие сидячего положения не только предотвращает ТГВ, но и помогает снизить нагрузку на сердце и улучшить дыхательную функцию. Это объясняется тем, что вертикальное положение уменьшает венозный возврат, тем самым снижая преднагрузку сердца, в то время как постнагрузка сердца не увеличивается, а, возможно, уменьшается. Вертикальное положение облегчает смещение диафрагмы вниз, снижает сопротивление вдоху, поддерживает разумное соотношение вентиляции и перфузии и помогает при кашлевых движениях. Пациенты с сердечной недостаточностью и хронической эмфиземой спонтанно принимают сидячую или лежачую позу, что, с другой стороны, говорит о том, что сидение является разумной функциональной компенсаторной мерой для таких пациентов. 2. для профилактики ТГВ необходимо адекватное потребление жидкости из-за уменьшения объема крови пациента. При восполнении жидкости важно учитывать не только объем мочи, но и незначительные потери воды, которые происходят за счет выдыхания водяного пара и потоотделения кожи. Неманифестная потеря воды составляет приблизительно 800 мл/день. Потеря воды более значительна при интенсивных физических нагрузках, жаре и потливости. 3. Соответствующая физическая активность может предотвратить ТГВ, способствуя венозному кровотоку благодаря действию мышечного насоса. В случаях, когда пациент нестабилен в месте травмы, упражнения можно выполнять на неповрежденных участках. Например, пациенты с переломами позвоночника могут выполнять упражнения для нижних и верхних конечностей; пациентов с параличом нижних конечностей можно поощрять к выполнению упражнений для верхних конечностей; а пациенты с переломами бедра могут выполнять упражнения для лодыжек. Даже в месте перелома выполнение изометрических сокращений мышц, то есть упражнений, при которых мышцы сокращаются, но не вызывают движения сустава, является эффективным способом профилактики ТГВ, а также способствует заживлению перелома. Пациентам с сердечно-легочными заболеваниями следует быть осторожными и не выполнять физические упражнения с чрезмерной интенсивностью при выполнении физических нагрузок. В целом, легкая бесконтактная физическая активность с минимальной физической нагрузкой редко вызывает сердечно-сосудистые и респираторные проблемы. При необходимости можно использовать мониторинг ЭКГ и насыщения кислородом во время физической нагрузки или активности, соответственно. Мягкие пассивные упражнения также полезны, когда активная деятельность невозможна. 4. Раннее начало ходьбы Раннее начало ходьбы полезно для профилактики ТГВ. Клинический опыт показывает, что ТГВ редко возникает у пациентов, возобновивших ходьбу. 5. использование лекарств для снижения вязкости крови Аспирин — наиболее часто используемое лекарство. Другие антикоагулянты также являются препаратами, которые следует рассмотреть, особенно у пациентов с историей тромбоза. 6.Наблюдение за ранними проявлениями ТГВ Наблюдение за ранними проявлениями формирования ТГВ и принятие активных мер может эффективно предотвратить и остановить прогрессирование поражения. Основные моменты наблюдения включают: температуру, цвет и эластичность кожи конечности; окружность и боль при надавливании на конечность; сенсорные нарушения пациента. Ранний отек при ТГВ часто проявляется как диффузный отек конечности с высоким напряжением, температура кожи может повышаться, появляется боль при надавливании, отек постепенно развивается от дистального к проксимальному концу конечности. На более поздних стадиях он проявляется как отек в виде осаднения. Если имеется значительный локализованный отек конечности без отека дистального отдела конечности, наиболее распространенным вариантом является гетеротопическая оссификация, а не ТГВ.