Фибрилляция предсердий — это заболевание пожилых людей, распространенность которого увеличивается с возрастом от 0,1% у людей моложе 55 лет до 10% у людей старше 80 лет. Из тех, у кого диагностирована фибрилляция предсердий, 45% старше 75 лет, а к 2050 году примерно половина людей с фибрилляцией предсердий будет старше 80 лет. Ишемический инсульт и тромбоэмболия являются основными осложнениями МА, и во Фрамингемском исследовании количество инсультов, вызванных МА, увеличивалось с возрастом с 6,7% в 50-59 лет до 36,2% в 80-89 лет. Кроме того, среди пожилых пациентов, перенесших инсульт, высок уровень смертности и инвалидности. По мере старения населения фибрилляция предсердий и инсульты, связанные с фибрилляцией предсердий, стали серьезной социальной проблемой здравоохранения. Факторы риска инсульта и тромбоза, связанного с фибрилляцией предсердий, включают предыдущий инсульт, гипертонию, сахарный диабет, сердечную недостаточность, женский пол, сосудистые заболевания, пожилой возраст и т.д., причем пожилой возраст и предыдущий инсульт являются основными клинически значимыми факторами, а гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, женский пол, сосудистые заболевания и т.д. — вторичными факторами риска. Сосудистые заболевания являются вторичными факторами риска (CHA2DS2-VASC, ECS Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, 2010). Недавно мы завершили исследование пожилых китайских пациентов с фибрилляцией предсердий, включив 1034 пациента со средним возрастом 75 лет и 27,1% женщин. Исследование показало, что гипертония была самым распространенным осложнением в этой группе пожилых китайских пациентов с фибрилляцией предсердий, за ней следовали ишемическая болезнь сердца, диабет, сердечная недостаточность, предыдущий инсульт и сосудистые заболевания. Дальнейшие однофакторные и многофакторные анализы показали, что сосудистые заболевания были основным независимым фактором риска (HR, 3,07, 95% CI, 1,64-9,11). Антикоагуляция снижает риск инсульта у пожилых людей. Наиболее часто используемым антикоагулянтом является пероральный ингибитор витамина А (VKA). После взвешивания рисков тромбоза и кровотечений у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, пожилые люди все же могут получить пользу от антикоагуляционной терапии VKA. Бирмингемское исследование по лечению мерцательной аритмии у пожилых людей (973 пациента с мерцательной аритмией в возрасте 75 лет и старше, средний возраст 81,5 лет) показало, что варфарин (целевое значение INR 2-3) эффективен для профилактики инсульта даже у пожилых пациентов с мерцательной аритмией в возрасте 75 лет и старше. Исследование ACTIV-W также продемонстрировало превосходство оральных антикоагулянтов над двойными антитромбоцитарными средствами (аспирином и клопидогрелем) у пациентов с высоким риском инсульта при фибрилляции предсердий. II. Спор: роль аспирина в антитромботической терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий 1. Антитромботический эффект и безопасность антитромбоцитарных препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий? (1) У пожилых пациентов антитромботическая терапия аспирином не более эффективна, чем антикоагуляция варфарином, и повышает риск желудочно-кишечных и крупных кровотечений. Бирмингемское гериатрическое исследование лечения фибрилляции предсердий показало более низкую частоту инсульта, других системных тромбозов и внутричерепных кровоизлияний в группе, получавшей варфарин, по сравнению с группой, получавшей аспирин (относительный риск, ОР, 0,48; 95% ДИ, 0,28-0,80; p=0,003). Исследование, проведенное в Великобритании среди 32 151 пациента с первым инсультом в течение 10 лет с 1999 по 2008 год, показало, что антитромбоцитарная терапия была неэффективна для профилактики инсульта по сравнению с варфарином, и что пациенты имели повышенный балл тромботического риска (CHADS2). (2) Двойная антитромбоцитарная терапия превосходит аспирин в профилактике инсульта, но также повышает риск крупных кровотечений. 2. Новые перспективы антитромботической терапии: 1) Аспирин не эффективнее пероральных антикоагулянтов и не безопаснее пероральных антикоагулянтов у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. 2) Пациенты с CHA2DS2-VASc>=1 должны получать антикоагуляцию. Пожилой возраст, с имеющимся основным клинически значимым фактором риска (возраст >= 75 лет), следует лечить антикоагуляцией (либо варфарином, либо новым пероральным антикоагулянтом с хорошим управлением интенсивностью антикоагуляции). III. Вызовы Варфарин повышает риск кровотечений, особенно у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых МНО колеблется, что усложняет управление антикоагуляцией. Новые оральные антикоагулянты предлагают новые возможности. Дабигатран — это новый ОАК, который в настоящее время имеет обоснование для применения у пожилых пациентов с МА, как прямой ингибитор тромбина. Он не повышает риск внутричерепного кровоизлияния у пожилых пациентов, но имеет аналогичный или более высокий риск экстракраниального кровоизлияния по сравнению с варфарином. В Канаде и Европе для пожилых пациентов в возрасте 80 лет и старше рекомендуется доза 110 мг.