Заболевание периферических артерий (ЗПА) в широком смысле определяется как артерии, отличные от сердца и сосудов головного мозга, которые составляют самую большую отдельную «систему органов» в организме. По оценкам, ПАД встречается в четыре раза чаще, чем ишемическая болезнь сердца, и у пациентов с ПАД значительно повышен риск ампутации конечностей и сердечно-сосудистых событий, что делает его одной из наиболее важных причин смерти и инвалидности у пожилых людей.
ПАД часто встречается у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца, но большинство кардиологов в Китае сосредоточены только на сердечных заболеваниях и не понимают и не ценят ПАД, который часто сопутствует атеросклеротическим заболеваниям. Важно признать, что здоровье сердечно-сосудистой системы больше не ограничивается коронарными артериями (коронарными артериями), и что лечение ПАД не менее важно, причем лечебные мероприятия при ПАД включают вмешательство в образ жизни/факторы риска, фармакологическое лечение и хирургическое лечение. Фармакологическое лечение играет важную роль в лечении ПАД.
I. Цели лечения ПАД
У пациентов с ПАД распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и смертность значительно выше, чем в общей популяции. Поскольку ПАД является распространенным проявлением системного атеросклероза, целью лечения является не только поддержание функции пораженной конечности, уменьшение или устранение симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания, но и снижение риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. Лечебные мероприятия включают консервативное лечение, чрескожное вмешательство и хирургическое вмешательство.
Для консервативного лечения всем пациентам с ПАД необходимо приложить все усилия для коррекции факторов риска, которые могут привести к обструкции сосудов, чтобы замедлить прогрессирование заболевания. Требуется сочетание методов лечения, включая изменение привычек образа жизни, диетическое питание и физические упражнения. При необходимости следует назначить медикаменты. У пациентов с ухудшением перемежающейся хромоты или тяжелой ишемией конечностей может быть рассмотрена возможность реваскуляризации.
Вмешательства в образ жизни/факторы риска
Отказ от курения: Курение является важнейшим фактором риска развития атеросклеротического ПАД и не только повышает риск развития ПАД, но и снижает процент успеха хирургического лечения и повышает риск ампутации. По этой причине многие руководства рекомендуют пациентам с ПАД отказаться от курения.
2. контроль гипергликемии: хотя исследования, проведенные среди пациентов с диабетом, не подтвердили, что агрессивный гликемический контроль снижает риск развития ПАД, учитывая важную роль гипергликемии в развитии атеросклеротических полотенец, пациенты с ПАД должны по возможности контролировать уровень глюкозы в крови в нормальном диапазоне. В современных рекомендациях в качестве целевого уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) используется показатель <7%. Пациенты с ПАД, имеющие сопутствующую диабетическую нейропатию, должны уделять особое внимание поддержанию hhale в нормальном диапазоне. 3. Липидная регуляция: дислипидемия является важным фактором риска развития ПАД. Препараты статинов могут регулировать уровень липидов и бороться с атеросклерозом. Долгосрочное соблюдение режима приема препаратов статинов может принести пользу пациентам с ПАД. Кардиопротекторные исследования показали, что симвастатин 40 мг в день у пациентов с ПАД может снизить сердечно-сосудистую смертность на 17% и потребность в некоронарной реваскуляризации на 16%. Руководство рекомендует пациентам с ПАД с уровнем ЛПНП ≤ 2,6 ммоль/л (100 мг/дл) получать терапию статинами, если диетические упражнения не приводят липиды в норму. 4. Антигипертензия: Гипертензия является важным фактором риска развития ПАД. Строгий контроль артериального давления может снизить риск развития ПАД на 50%; однако неясно, может ли антигипертензивное лечение замедлить прогрессирование ПАД. Общепризнано, что пациенты с ПАД в сочетании с гипертонией должны получать антигипертензивную терапию для снижения риска сердечно-сосудистых событий. Приток крови к пораженной конечности может уменьшиться во время гипотонии, что переносится большинством пациентов, но у небольшого числа пациентов с тяжелой ишемией может произойти дальнейшее снижение кровотока, что приведет к ухудшению симптомов, поэтому эту возможность необходимо учитывать при снижении артериального давления у тяжелобольных пациентов, чтобы избежать чрезмерной гипотонии. 5. Аэробная ходьба: Эффективность соответствующих упражнений для ходьбы у пациентов с ПАД широко признана не только в увеличении дистанции безболевой ходьбы, но и в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Кокрановский анализ показал, что упражнения для ходьбы два или более раз в неделю улучшают дистанцию ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой. Учитывая преимущества ходьбы, пациенты с перемежающейся хромотой должны заниматься плановой ходьбой. При постоянном выполнении физических упражнений, наряду с контролем факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, можно еще больше снизить риск сердечно-сосудистых событий и улучшить прогноз. III. Медикаментозная терапия 1. Антитромбоцитарная терапия: Антитромбоцитарная терапия может снизить риск смерти от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний у пациентов с ПАД. Целью является подавление чрезмерной активации тромбоцитов при атеросклерозе, тем самым предотвращая тромбообразование в местах образования бляшек. Мета-анализ показал, что применение аспирина снижает количество сердечно-сосудистых событий на 23% у пациентов с ПАД. Исследование ишемических событий, в котором сравнивалась эффективность аспирина и клопидогреля, с анализом подгруппы ПАД, показало, что клопидогрель привел к относительному снижению сердечно-сосудистых событий на 24%. Двойная антитромбоцитарная терапия не рекомендуется для длительного применения у пациентов с ПАД из-за потенциального повышенного риска кровотечений. 2. Антикоагуляция: пациентам с ПАД, имеющим в анамнезе сердечный тромбоз, приведший к эмболии периферических артерий, или тромботическое заболевание периферических артерий, может быть назначена антикоагуляция для предотвращения рецидива сердечного или периферического артериального тромбоза. Однако некоторые исследования показали, что в популяции пациентов с ПАД антикоагуляция варфарином не снижает риск ишемических сердечно-сосудистых событий у пациентов с ПАД по сравнению с пероральным аспирином. 3. Фармакологическое лечение хромоты: В настоящее время для лечения хромоты используются различные препараты, такие как цилостазол, простагландины и гексокетоцин. Цилостазол ингибирует активность фосфодиэстеразы в тромбоцитах и гладких мышцах сосудов, тем самым увеличивая концентрацию цАМФ в тромбоцитах и гладких мышцах и оказывая антитромбоцитарное и сосудорасширяющее действие. Используется у пациентов с перемежающейся хромотой для улучшения симптомов и увеличения дистанции ходьбы. Наиболее распространенными побочными эффектами перорального цилостазола являются головная боль, диарея, ненормальный стул, учащенное сердцебиение и головокружение. Простагландин Е1 (PGE1) действует на сосудистые гладкомышечные клетки и расширяет кровеносные сосуды. Кроме того, PGE1 препятствует агрегации тромбоцитов, стабилизируя клеточные мембраны тромбоцитов, предотвращая высвобождение лизосомальных ферментов и влияя на заряд поверхности тромбоцитов. Берапрост, аналог простациклина, также обладает сосудорасширяющим и антитромбоцитарным действием и улучшает такие симптомы, как изъязвление, перемежающаяся хромота, боль и холод, вызванные ПАД. Побочные эффекты ПГЕ1-подобных препаратов включают иногда гиперчувствительность, головную боль и желудочно-кишечные реакции. Гексаконитин снижает вязкость крови и уровень фибриногена и обладает антитромбоцитарным действием, однако клиническая эффективность при лечении хромоты неясна. Побочные эффекты включают боль в горле, несварение желудка, тошноту и диарею. Сагрелид является специфическим антагонистом 5-гидрокситриптаминовых 2 (5-HT2) рецепторов и подавляет агрегацию тромбоцитов, вазоконстрикцию и пролиферацию сосудистых гладких мышц путем ингибирования 5-HT2 рецепторов. Некоторые исследования показали, что саргрет может улучшить симптомы в пораженной конечности. В некоторых исследованиях также использовались ингибиторы протромбина аргатробан и нафур оксалат в лечении ПАД, но эффект пока не определен. Реконструкция Реконструкция показана пациентам с тяжелой перемежающейся хромотой, влияющей на качество жизни, при неэффективности медикаментозного лечения, при болях в покое, язвах кожи и гангрене. Существует два метода реваскуляризации: эндоваскулярное вмешательство и хирургическое вмешательство, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, которые могут быть выбраны в соответствии со стадией Трансатлантического консенсуса по лечению периферических артерий (TASC II). Поскольку стадирование поражений по классификации TASC II влияет на долгосрочную проходимость только чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА)/стентирования, тип A/B имеет лучшую долгосрочную проходимость, чем тип C/D. Некоторые сложные поражения типа C/D все еще должны рассматриваться для хирургического лечения, но недавно было предложено смягчить показания, и большинство поражений типа C/D могут быть рассмотрены для чрескожного вмешательства в первую очередь. Критерии стадирования TASC II предназначены только для клиницистов, и при выборе метода лечения следует учитывать конкретные обстоятельства пациента и опыт оператора. Периоперационная медикаментозная терапия необходима, и все пациенты с ПАД, подвергающиеся реваскуляризации, должны получать антикоагуляционную и/или антитромбоцитарную терапию с тщательным контролем риска кровотечения. V. Другие виды лечения В последние годы появились новые методы лечения, такие как терапия стволовыми клетками и генная терапия, но их эффективность все еще остается спорной, и для подтверждения их эффективности необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования. VI. Перспективы В настоящее время клиницисты начинают осознавать растущую распространенность некоронарных артериальных заболеваний и их инвалидизирующих последствий, а также обеспокоены ПАД и связанными с ними мерами по лечению. Расширяются и доступные варианты лечения. В настоящее время разрабатывается ряд новых препаратов, которые могут быть эффективны при лечении перемежающейся хромоты. В будущем чрескожные интервенционные подходы станут более эффективными и безопасными и будут играть важную роль в лечении ПАД. Возможность введения факторов регенерации сосудов, чтобы вызвать восстановление сосудов у пациентов, чьи конечности ранее пришлось ампутировать, если они не выжили при использовании традиционных методов реваскуляризации, дает новую надежду на спасение пораженной конечности.