Инцизионная грыжа брюшной стенки — одно из долгосрочных осложнений абдоминальной хирургии, частота которого составляет примерно от 2% до 11%, что может увеличиться до 23%, если разрез инфицирован. В настоящее время в США за год выполняется около 200 000 операций по удалению инцизионных грыж, причем 39% случаев приходится на пожилых пациентов в возрасте >65 лет. В последние годы, благодаря широкому использованию синтетических биоматериалов и доступности лапароскопических методик, устранение инцизионных грыж и реконструкция брюшной стенки на чисто техническом хирургическом уровне не представляет особой сложности. Однако хирургическое лечение пациентов с большими межпозвоночными грыжами по-прежнему является сложной задачей в любой больнице и для хирургов всех уровней, так как большое количество кишечных трубок, сальника и других внутренних органов, которые долгое время находились в грыже вне брюшной полости, необходимо сразу поместить внутрь брюшной полости, а после операции у пациента могут возникнуть опасные для жизни нарушения дыхания, кровообращения и функций органов. С другой стороны, чем больше размер инцизионной грыжи, тем выше частота послеоперационных рецидивов, которая в литературе может составлять от 12% до 54%. Поэтому к операции по поводу гигантской инцизионной грыжи брюшной стенки никогда не следует относиться легкомысленно. Операция по удалению гигантской межпозвоночной грыжи сама по себе может угрожать жизни пациента Группа хирургии грыж и брюшной стенки Китайского общества медицинских хирургов однажды определила гигантскую межпозвоночную грыжу как грыжу, вызывающую дефект брюшной стенки >250 пкс или более. На самом деле, сегодня это определение не кажется строгим и всеобъемлющим. Мы считаем, что большая инцизионная грыжа должна определяться не только как дефект брюшной стенки >250 пкс, но и как отношение объема грыжевого мешка к объему брюшной полости. Другими словами, если содержимое грыжи полностью втянуто, то при определении гигантской грыжи следует учитывать, изменяется ли у пациента брюшное давление. Я имел дело с пациентами с огромными инцизионными грыжами, самая большая из которых была размером приблизительно 500 px x 750 px x 1000 px. У этих пациентов диафрагма смещалась вниз из-за большого количества органов, таких как кишечник и сальник, которые были грыжевым образом выведены из брюшной полости в течение длительного времени, а потеря абдоминальной области была уменьшена из-за огромного размера грыжевого мешка. Если содержимое грыжи просто попадает в брюшную полость без предварительной подготовки, диафрагма пациента может быть приподнята, а внутрибрюшное давление может быстро повыситься, что приведет к уменьшению объема легких, снижению объема крови, возвращаемой к сердцу, снижению почечного кровотока и увеличению нагрузки на сердечно-легочную функцию, что приведет к опасному для жизни абдоминальному компартмент-синдрому (ACS). На самом деле, более 60 лет назад было отмечено, что «операция по поводу большой инцизионной грыжи — это потенциально смертельная процедура, которая может вызвать остановку дыхания и изменение гемодинамики». Сегодня в клинической практике мы видим и ведем пациентов с большими инцизионными грыжами, которые находятся в критическом состоянии и нуждаются в послеоперационной вентиляционной поддержке. Поэтому мы подчеркиваем, что пациенты с большими инцизионными грыжами должны быть полностью обследованы, правильно подготовлены, а не просто рассматриваться как пластырь, который нужно наложить и зафиксировать с помощью степлера. 2. оценка размеров инцизионной грыжи и влияния восстановительной операции на общее состояние пациента У пациентов с огромными инцизионными грыжами истинные размеры невозможно точно и всесторонне определить только при физикальном обследовании. Поэтому необходимо добавить методы визуализации, такие как КТ и МРТ, чтобы показать расположение и размер дефекта брюшной стенки и содержимое грыжевого мешка. Важно подчеркнуть, что поскольку обычные КТ и МРТ проводятся с пациентом в положении лежа, у большинства пациентов с большими инцизионными грыжами содержимое грыжи может быть частично или в значительной степени выведено в брюшную полость. Поэтому он не точно отражает размер грыжевого объема в обычном состоянии. Мы рекомендуем проводить КТ и МРТ у таких пациентов в боковом положении, что может дать истинное представление об объеме грыжи. Помимо определения размера дефекта брюшной стенки (для подготовки соответствующего восстановительного материала), необходимо рассчитать соотношение объема грыжевого мешка и объема брюшной полости. Хирургическое вмешательство у этой группы пациентов может иметь системные последствия и значительно увеличить частоту послеоперационного АКШ. Необходима соответствующая подготовка, и не следует торопиться с операцией. Предоперационная подготовка пациентов с гигантскими инцизионными грыжами с отношением объема грыжевого мешка к объему брюшной полости >20% обычно требует расширения брюшной полости, т.е. искусственного пневмоперитонеума. На самом деле, пневмоперитонеум является более старым методом лечения, возникшим еще до появления противотуберкулезных препаратов, когда он использовался в основном для лечения туберкулеза и туберкулезного перитонита. Еще в 1940 году доктор Гони Морено ввел использование внутрибрюшинного кислорода для предоперационной подготовки пациентов с большими межпозвоночными грыжами, но эффект пневмоперитонеума был снижен из-за быстрого поглощения кислорода в брюшной полости. В результате были внесены дальнейшие усовершенствования, и в настоящее время воздух вводится в целом, а пневмоперитонеум более широко признан как метод расширения брюшной полости. Показания к предоперационному искусственному пневмоперитонеуму включают: (1) большие трудности в предвидении ремонта, например, множественные и плотные спайки. (2) Значительное выпячивание грыжевого мешка за пределы тела, так называемая «вторая брюшная полость», когда у пациента отношение объема грыжевого мешка к объему брюшной полости превышает 20%. Искусственный пневмоперитонеум выполняется с использованием техники пункции Сельдингера, при которой в брюшную полость вводится игла и устанавливается направляющая проволока, затем через направляющую проволоку вводится катетер с косичкой (5F), место пункции должно находиться в стороне от передней брюшной стенки разреза, и с помощью шприца объемом 60 мл медленно вводится воздух для создания пневмоперитонеума. Если пациент жалуется на боли в животе, подреберье или плече, с легкой тошнотой или без нее, а также если брюшная стенка мягкая и вялая при пальпации с обеих сторон, пневмоперитонеум следует прекратить, 2-3 раза в неделю в течение примерно 2 недель. Для некоторых сложных пациентов можно использовать лапароскопический пневмоперитонеумный аппарат для проведения пневмоперитонеума в операционной перед операцией. Преимущества искусственного пневмоперитонеума: (1) Он расширяет объем брюшной полости и уменьшает выбухание внутрибрюшных органов. (2) Повышенная податливость брюшных мышц. (3) Ослабляет внутрибрюшные спайки, облегчая интраоперационное разделение тканей кишечника и других тканей, сокращая операционное время и риск. (4) Улучшение макрососудистой функции. Однако следует также позаботиться о предотвращении осложнений при ручном пневмоперитонеуме, включая: (1) подкожный и забрюшинный пневмоторакс. (2) Осложнения эмфиземы средостения и пневмоторакса. (3) Сердечно-сосудистые осложнения. (4) Редкие осложнения, такие как отделение желчного пузыря и кишечные пневмоцисты. Эти осложнения обычно носят временный характер и чаще всего не имеют серьезных последствий. 4. Тесты дыхательной функции и подготовка Тесты дыхательной функции и подготовка очень важны для пациентов с массивными инцизионными грыжами. Перед операцией важно знать, есть ли у пациента в анамнезе хронические заболевания легких и имеются ли клинические симптомы, такие как кашель, мокрота и хрипы. Обычная рентгенография грудной клетки, спирометрия и анализ газов артериальной крови проводятся для оценки легочной вентиляции и определения наличия оккультной дыхательной недостаточности. В случаях хронического кашля и легочной инфекции лечение муколитическими средствами и антибиотиками должно проводиться до улучшения симптомов и контроля инфекции в течение 1 недели до операции. Курильщикам следует бросить курить по крайней мере за 2 недели до операции, выполнять упражнения для грудной клетки и диафрагмы и обучить пациента эффективному глубокому и брюшному дыханию, чтобы уменьшить послеоперационное ограничение дыхания и гиповентиляцию. Для пациентов с плохой дыхательной функцией следует провести предоперационное лечение, чтобы функция легких и анализ газов крови соответствовали следующим критериям: (1) Функция легких: спирометрия ≥ 80%, остаточный объем воздуха ≤ 40%. (2) Анализ газов крови: SaO2 > 93%, PaO2 > 85 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), PaCO2 35-45 мм рт. ст. Возможность проведения операции частично зависит от эффективности подготовки. У пожилых пациентов, которые не могут перенести пневмоперитонеум, мы используем бандаж с давлением для улучшения дыхательной способности грудной клетки пациента. В зависимости от размера грыжевого дефекта пациента изготавливается широкий многоглавый лапароскопический бандаж, и брюшная полость постепенно заворачивается с давлением, терпимым для пациента, до тех пор, пока все содержимое грыжи не вернется обратно и не сохранится более 1 недели. Этот метод неинвазивный и простой, но имеет тот недостаток, что не позволяет значительно увеличить объем брюшной полости. После извлечения содержимого грыжи операция может быть проведена, когда функция легких пациента и анализ газов крови достигнут нормы, в противном случае от операции следует отказаться. Профилактическое применение антибиотиков В настоящее время большинство ученых в стране и за рубежом выступают за профилактическое применение антибиотиков перед операцией по удалению инцизионной грыжи. Большое количество клинических исследований показало, что применение профилактических антибиотиков может значительно снизить частоту инфицирования инцизионных грыж в абдоминальной хирургии, особенно у пожилых, диабетиков, пациентов с ослабленным иммунитетом, огромными или рецидивирующими инцизионными грыжами и у тех, кто использует большие биоматериалы для восстановления, и это еще более необходимо для тех, чьи разрезы могут пострадать от желудочно-кишечного бактериального заражения [10]. Процедура обычно проводится за 45 минут до операции. Капельница обычно ставится внутривенно за 45 мин до операции, и ее не нужно ставить более чем за несколько дней, но антибиотики следует назначать тем, у кого до операции были инфекции легких или места вскрытия грыжи, пока инфекция не будет взята под контроль. 6. Сроки и принципы хирургического вмешательства Инцизионные грыжи не заживают спонтанно, и все они требуют хирургического вмешательства. Для пациентов с плохим общим состоянием и сопутствующими заболеваниями, такими как сердечно-легочная недостаточность, подходящее время операции должно быть выбрано после активной предоперационной подготовки. Первичные и рецидивные грыжи, не имеющие в анамнезе инфицирования разреза, обычно могут быть устранены через 3-6 месяцев после заживления разреза. Пациенты с историей инфицирования разреза должны быть прооперированы после контроля инфекции и заживления разреза в течение 1 года. При рецидивах инцизионных грыж, вызванных инфекцией после ремонта с использованием искусственных материалов, перед повторной операцией необходимо взять бактериальную культуру из подкожной клетчатки рецидива. При малых и средних инцизионных грыжах с загрязненной травмой предпочтительнее прямое шовное восстановление или восстановление аутологичным тканевым трансплантатом. Если загрязнение не сильное, при хорошей хирургической технике можно также использовать полипропиленовую заплату с крупноячеистой сеткой, но тефлон и его композиты обычно не подходят.