I. Что такое метастатическая карцинома контагиозного моллюска? Контагиозный моллюск — серьезное осложнение системных онкологических заболеваний, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью. Его первичными очагами чаще всего являются рак легкого, рак молочной железы, злокачественная опухоль кроветворной системы и первичная опухоль центральной нервной системы, при этом опухолевые клетки инвазируют менинги и растут диффузно или размножаются с циркуляцией спинномозговой жидкости. Диагностика в основном основывается на анамнезе, клинических проявлениях, визуализации и анализе спинномозговой жидкости. Основные стратегии лечения включают интратекальную или системную химиотерапию, радиотерапию, хирургию и другие паллиативные методы, а новые методы лечения, такие как новые химиотерапевтические препараты и иммунотерапия, как ожидается, принесут новые надежды на улучшение прогноза ЛМ. Какие заболевания чаще всего вызывают менингеальную метастатическую карциному? Контагиозный моллюск обычно возникает на поздней стадии опухолевого заболевания и часто сопровождается метастазами из других систем или паренхимы головного мозга. Солидные опухоли, гематологические злокачественные опухоли и внутричерепные первичные злокачественные опухоли могут иметь метастазы моллюска, особенно часто метастазы моллюска встречаются при лейкозах, лимфомах (например, агрессивной неходжкинской лимфоме), множественной миеломе, раке молочной железы (особенно с экспрессией гена HER2), раке легкого и меланомах. Среди первичных внутричерепных злокачественных опухолей риск развития метастазов в мягкие менингеальные ткани выше при медуллобластоме, ретинобластоме и супратенториальных примитивных нейроэктодермальных опухолях, например, до 30% случаев метастазов в мягкие менингеальные ткани при медуллобластоме. Кроме того, эндодермальная опухоль синуса яичника, эмбриональная опухоль и хориокарцинома и другие негерминогенные герминогенные опухоли также имеют высокий риск менингеальной диссеминации. C. Каковы проявления Molluscum Contagiosum? Поскольку метастазы в мягкие менингеальные ткани в основном являются диффузными поражениями, их клинические проявления не отличаются специфичностью и часто сочетаются с многочисленными неврологическими признаками и симптомами. В целом наиболее частыми неврологическими симптомами являются головная боль, диплопия и мышечная слабость, а наиболее частыми неврологическими признаками — бред, паралич двигательных нервов и двусторонняя физиологическая рефлекторная асимметрия. В зависимости от локализации метастазов контагиозного моллюска клинические проявления могут быть преимущественно следующими: (1) Симптомы, связанные с поражением церебральных полушарий. Встречается примерно у половины пациентов, основными проявлениями являются гидроцефалия и повышенное внутричерепное давление. Пациенты могут испытывать головную боль, тошноту и рвоту, а также такие симптомы, как шаткость походки, когнитивные нарушения и спутанность сознания; в сочетании с паренхиматозным поражением головного мозга могут также наблюдаться судороги, легкий гемипарез или другие неврологические локализационные признаки. (2) Симптомы поражения черепных нервов. Она наблюдается примерно у половины пациентов, причем наиболее часто поражаются черепные нервы III, IV и VI, затем VII и VIII. Поэтому основным проявлением поражения черепных нервов может быть диплопия, а некоторые из них могут проявляться в виде острой слепоты из-за поражения зрительного нерва. Если у пациентов с опухолями развивается прогрессирующее снижение слуха и потеря равновесия, их следует насторожить возможностью наличия метастазов в мягкие менингеальные ткани в области понтоцеребеллярного угла. (3) Симптомы вовлечения корешков крестцовых или крестцовых нервов. Наблюдается примерно у 3/4 пациентов, часто с иррадиирующей болью, слабостью, онемением, двусторонней асимметрией сухожильных рефлексов и нарушением работы кишечника в соответствующих областях; поражение хвостового отдела может характеризоваться слабостью обеих нижних конечностей, потерей голеностопных рефлексов и снижением кишечных шумов. (3) Признак раздражения менингеальной оболочки. Встречается примерно у 15% пациентов и проявляется в виде ригидности шейного отдела позвоночника и положительного знака Кернига. Какое обследование может подтвердить диагноз контагиозного моллюска? 1. расширенная КТ: примерно у 25-50% пациентов с метастазами molluscum contagiosum можно обнаружить менингеальное линейное/узелковое усиление, обструкцию мозгового бассейна и отек головного мозга. 2. МРТ: диффузное усиление менингеальных оболочек; узловые окклюзирующие поражения в субарахноидальном пространстве, особенно в мозговых бассейнах и мозговых щелях; линейное усиление всего или сегментарного крауромедуллы, линейное или узловое усиление корешков хвостатого нерва у пациентов с поражением крауромедуллы. Среди них высокой специфичностью обладают патологическое утолщение и усиление черепных нервов, узловые очаги хвостатого эквинуса, диффузное утолщение и усиление поверхности мозгового и крестцового черепа. 3, Исследование спинномозговой жидкости. Цитология спинномозговой жидкости является золотым стандартом диагностики ЛМ. Давление спинномозговой жидкости, количество клеток, концентрация белка и сахара, уровень опухолевых маркеров (например, β2-микроглобулин, ассоциированный с лимфоидными злокачественными опухолями, CA 125, ассоциированный с раком яичников, CA15-3, ассоциированный с раком молочной железы, PSA, ассоциированный с раком простаты, β-ХГЧ, ассоциированный с хориокарциномой или опухолями стволовых клеток, колоректальными и другими солидными опухолями) являются ключевыми факторами для диагностики ЛМ. Карциноэмбриональный антиген (КЭА), ассоциированный с колоректальными опухолями и другими солидными опухолями, и т.д.) имеют референсное значение для диагностики. 4. радионуклидное исследование циркуляции спинномозговой жидкости. Оно позволяет обнаружить мельчайшие очаги поражения, которые не могут быть выявлены при обычном визуализирующем исследовании. V. Как лечить метастатический рак мягких менингеальных оболочек? Есть ли надежда? В связи с тем, что полностью уничтожить опухолевые клетки в субарахноидальном пространстве пока не представляется возможным, лечение МРМ носит паллиативный характер. Целью лечения является облегчение симптомов, улучшение и стабилизация неврологических функций и продление выживаемости. Основными методами являются хирургическое вмешательство, лучевая и химиотерапия, причем план лечения должен быть составлен индивидуально в зависимости от состояния пациента. 1, Хирургия. Поскольку ЛМ широко распространяется по субарахноидальному пространству, радикальная резекция невозможна, поэтому основными методами хирургического лечения являются: подкожное размещение капсулы для хранения жидкости в желудочках для повторных интратекальных инъекций химиотерапевтических препаратов; вентрикуло-перитонеальный шунт для пациентов с гидроцефалией и высоким внутричерепным давлением, имеющих выраженные симптомы и нечувствительных к глюкокортикоидной терапии, но существует риск распространения опухоли в брюшинную полость, поэтому часто необходимо дополнять лечение системной химиотерапией. 2, Радиотерапия. (1) Местная радиотерапия. Цель — облегчить неврологические симптомы локализации, вызванные изолированным поражением, и улучшить циркуляцию жидкости в мозговом гребне для последующей интратекальной химиотерапии. Пациенты должны начинать локальную радиотерапию сразу после появления неврологической дисфункции, пояснично-крестцовую радиотерапию — при наличии симптомов хвостового эквинуса, а радиотерапию основания черепа — при наличии краниальной нейропатии. (2) Лучевая терапия всего головного мозга. Это наиболее часто используемый метод лучевой терапии, острыми осложнениями которого в основном являются подавление костного мозга, мукозит и эзофагит; долгосрочными осложнениями — нейропсихологические нарушения и церебральная лейкоэнцефалопатия. (3) Цельномозговая радиотерапия «весь мозг-крест-медулла». Является предпочтительным вариантом лечения метастазов контагиозного моллюска до появления интратекальной химиотерапии, однако ее применение ограничено из-за того, что она часто вызывает явную миелосупрессию, а переносимость и способность пациента к сотрудничеству недостаточны. 3, Химиотерапия. (1) Интратекальная химиотерапия. Это наиболее важный метод лечения контагиозного моллюска, и наиболее часто используемыми интратекальными химиотерапевтическими средствами являются метотрексат, ацитретин и цетипин, причем обычно нет необходимости корректировать дозировку препаратов в зависимости от массы и площади тела. Интратекальная химиотерапия обычно проводится дважды в неделю в течение 4-6 недель пациентам с нормальной циркуляцией спинномозговой жидкости. (2) Системная химиотерапия. Комбинация с интратекальной химиотерапией значительно продлевает среднюю выживаемость, причем предпочтение отдается липидорастворимым химиотерапевтическим препаратам, способным преодолевать нормальный гематоэнцефалический барьер (например, цетипапиру), или более безопасным препаратам, применяемым в высоких дозах (например, метотрексату или цитрабину). (3) Осложнения химиотерапии. ① Асептический менингит, проявляющийся в основном в виде внезапной головной боли, тошноты, рвоты и повышения температуры через несколько часов после интратекального введения препарата, который может продолжаться от 12 до 72 часов и может быть предотвращен кратковременным пероральным или интратекальным введением стероидов. (ii) Отсроченная церебральная лейкопатия — наиболее серьезное осложнение химиотерапии, проявляющееся апатией, потерей памяти, изменением психического статуса и атаксией, которое может возникнуть после только радиотерапии всего мозга или только интратекальной химиотерапии. (iii) Острые системные токсические реакции на химиотерапевтические препараты. 4, Иммунотерапия. Такие как интратекальное введение цитокинов (интерлейкин-2, α-интерферон и др.), моноклональных антител. 5, Симптоматическое лечение ⑴ глюкокортикоиды для уменьшения нейроотёка, снятия головной боли, радикулярных болей. (2) При наличии эпилептических припадков профилактически могут применяться противоэпилептические препараты. Прогноз ЛМ является серьезным осложнением системного рака с плохим клиническим прогнозом. Нелеченые пациенты часто погибают в течение 1 месяца, причем первичная очаговость опухоли также оказывает большое влияние на выживаемость. Показатели длительной ремиссии при ЛМ очень низкие, и большинство пациентов погибает из-за прогрессирования неврологических метастазов.